楊 輝,許巖麗

信任是由社會資本創(chuàng)造出來的[1]。對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)來說,醫(yī)患信任是為了實現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療和社會功能目的,通過社會資本動員起來的一種資源和能力。社會資本在近年來得到了更多的討論,主要歸結(jié)于第三路線思潮的興起[2-3],即政治國家與公民社會、政府與民間組織之間,通過合作、協(xié)商和伙伴關(guān)系,最大限度地增進公共利益,實現(xiàn)從統(tǒng)治到治理的轉(zhuǎn)變。公民信任或社會信用程度反映了社會資本的強弱,因此信任度調(diào)查成了社會資本的一個重要指標。

我國的衛(wèi)生服務(wù)存在著 “信任危機”,反映出了社會資本的薄弱。這并非僅是衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的問題,更反映出更宏觀的社會問題。國外對衛(wèi)生服務(wù)人員的信任度如何?與其社會資本的關(guān)系是什么?本文將通過國內(nèi)外信任調(diào)查的幾個例子,結(jié)合相關(guān)的理論研究,探討我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的信任關(guān)系,及其今后的研究方向。

1 澳大利亞的信任調(diào)查

美國、英國、加拿大、新西蘭、澳大利亞等西方國家的民間組織或?qū)W術(shù)機構(gòu)開展社會學(xué)調(diào)查,研究公眾的信任程度。比如澳大利亞 《讀者文摘》委托研究公司,每年獨立開展信任的民意調(diào)查 (trust poll),并公布公眾最信任/最不信任的職業(yè)[4]。該調(diào)查列出 40種職業(yè),讓被調(diào)查者 (樣本量 750位成人)給每個職業(yè)按照 1～10的范圍打分。公布的結(jié)果經(jīng)過年齡,性別和居住區(qū)域的加權(quán)處理。

澳大利亞 2004—2008年的歷年調(diào)查中,公眾對各類職業(yè)的人際信任程度,急救服務(wù)人員一直排列在第一位,護士基本上排列在第四位 (2007年第三位),藥劑師基本上排列在第五位 (2005年第七位),醫(yī)生職業(yè)則一直排列在第六位。前六種職業(yè)中還有飛機駕駛員和救火隊員。由于澳大利亞公眾接觸的醫(yī)生和藥劑師主要是在社區(qū) (全科診所和社區(qū)藥房),所以對醫(yī)生的信任主要是指對全科醫(yī)生的信任[4]。2008年的調(diào)查中,澳大利亞公眾的人際信任程度最低的職業(yè)包括通過打電話推銷產(chǎn)品的人員、政治家/政客、汽車推銷員、性工作者、房地產(chǎn)中介、媒體專欄作家/記者、算命者/占星術(shù)者、首席執(zhí)行官、出租車司機和律師。

另外一個著名的調(diào)查,是 Roy Morgan調(diào)查公司的 “職業(yè)形象調(diào)查”[5],該調(diào)查通過電話訪問方式,在每年 6月詢問約700名澳大利亞 14歲以上人群。該調(diào)查發(fā)現(xiàn),從 1994年以來的 15年中,護士一直穩(wěn)居榜首,89%的公眾認為護士是最有道德和最誠實的職業(yè),其他的職業(yè)包括藥劑師、醫(yī)生、學(xué)校老師、牙醫(yī)、工程師、法官等。該調(diào)查還發(fā)現(xiàn),最不道德和最不誠實的職業(yè)包括電視/報紙記者、汽車銷售員、推銷員、保險經(jīng)濟人、房地產(chǎn)中介等。除了信任度排行外,該調(diào)查還提供具體職業(yè)的信任度隨時間變化的趨勢,比如 2009年發(fā)現(xiàn),所調(diào)查的 30個職業(yè)中,有 23個職業(yè)的公眾信任度呈現(xiàn)下降趨勢,該調(diào)查認為目前日益嚴峻的經(jīng)濟形勢是造成很多職業(yè)的形象變差的一個原因。即便在職業(yè)形象普遍下降的情況下,醫(yī)務(wù)工作者 (護士、藥劑師、醫(yī)生、牙醫(yī))的形象依然保持最高的紀錄。

澳大利亞醫(yī)學(xué)協(xié)會 (AMA)對 Roy Morgan調(diào)查結(jié)果的評論是,“醫(yī)生是社會道德和誠實的重要標志,澳大利亞公眾對醫(yī)務(wù)人員的評價結(jié)果表明:人們認可家庭醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量。這個調(diào)查結(jié)果表明,澳大利亞人看醫(yī)生的時候,感到安全和有保障”[6]。

2 中國的信任調(diào)查

中國的職業(yè)信任 (或聲望)研究開始于 1980年代,至今此類研究很少,無法進行直接的國家間比較分析,不過可以發(fā)現(xiàn)類似的調(diào)查[7]。比如中國零點調(diào)查公司的信任度調(diào)查表明,中國公眾的 “專家情結(jié)”較強,對教授、中小學(xué)老師、法官的信任度排在前三位。在零點公司的調(diào)查中,信任度最低的群體是保險推銷員、導(dǎo)游和演藝界名人[8]。

中國的有些信任調(diào)查則側(cè)重于 “對機構(gòu)的信任”,這些調(diào)查也間接地反映出公眾對其工作人員的信任。如奚春華[9]對城市青年的調(diào)查結(jié)果表明,中國 10個城市的青年對機構(gòu)的信任度 (從高到低)排序分別是銀行、郵局、派出所、區(qū)政府、醫(yī)院、街道辦事處、區(qū)委會、超市、物業(yè)管理公司。

中國的信任調(diào)查中反映了具有本國特色的公眾信任。2002年中國人民大學(xué)社會學(xué)系發(fā)布 “農(nóng)民法律意識與行為”調(diào)查結(jié)果,發(fā)現(xiàn) 70%的農(nóng)民通過社會網(wǎng)絡(luò) (親戚、朋友、村干部)解決與他人的糾紛,且滿意率達 73%;而通過政府部門和司法部門解決糾紛的農(nóng)民僅各占 15%左右,且滿意率只有 37%。這反映出中國公眾對 “關(guān)系”的信任大于對政府的信任。

1980年代末和 1990年代中,醫(yī)生的職業(yè)聲望呈現(xiàn)迅速下跌的趨勢,1983年北京的職業(yè)聲望調(diào)查中醫(yī)生排列第一位,1990年則下滑到第四位;1990年廣州的職業(yè)聲望調(diào)查中醫(yī)生排第六位,1993年則下滑到第十九位。1999年中國社會科學(xué)院社會學(xué)研究所的 “當代社會結(jié)構(gòu)變遷研究”在全國 63個城市調(diào)查了 2 600名 16歲以上的城市居民,醫(yī)生在 69個職業(yè)中排列第 14位,而護士則僅排在第 48位[10]。雖然中國的這項調(diào)查與澳大利亞調(diào)查的職業(yè)分類方法不一致,而且在調(diào)查指標上也有差異 (澳大利亞調(diào)查的是信任、道德、忠誠,而中國調(diào)查的是與未來擇業(yè)有關(guān)的職業(yè)聲望),但仍然可以做大致的比較。

中國醫(yī)學(xué)界的信任調(diào)查:有公眾對醫(yī)務(wù)工作者的信任調(diào)查,也有醫(yī)務(wù)人員自身 “被患者信任”的認知調(diào)查。如中國青年報調(diào)查中心的研究發(fā)現(xiàn), “超過半數(shù)患者對醫(yī)生半信半疑,20%的患者認為雖不相信醫(yī)生但因為生病沒有辦法;96%的醫(yī)生感覺不被患者相信”[11]。還有一些屬于行業(yè)內(nèi)部的 “自我調(diào)查”,缺乏與社會其他職業(yè)的比較分析。如劉思文等[12]的現(xiàn)代護士職業(yè)形象調(diào)查,發(fā)現(xiàn) 25.5%的患者和 19.3%的醫(yī)師對護士職業(yè)形象不滿意,超過 20%的護士認為自己的職業(yè)形象與患者健康結(jié)果無關(guān)。

3 關(guān)于人際信任的討論

信任是社會科學(xué)一直探討的議題。美國心理學(xué)家 Deutsch于 1950年代對囚徒困境中的人際信任的實驗研究,Hovland等對人際溝通過程中的信源可信度的研究,開創(chuàng)了社會心理學(xué)中信任研究的先河。什么是信任?信任指的是交往雙方對對方所持有的關(guān)于對方不會違背自己的意愿、做出不利于甚至有害于自己的行為的預(yù)期和判斷[13]。信任是對他人行為的主觀預(yù)期,所以信任本身包含了不確定性和風(fēng)險。

很多研究者把信任概念分三個層次,比如狹隘信任、社團信任和公民信任[14]。其中,狹隘信任主要是對家庭成員和親屬 (夫妻、父母、子女、兄弟姐妹等)的信任;社團信任的對象主要包括朋友、鄰居、同事、同學(xué)、同鄉(xiāng)等;公民信任則把陌生人 (或概念人)為主要對象的信任。上述的澳大利亞研究,即屬于公民信任研究,公眾評價的 “醫(yī)生”是一個概念人,而不是指具體某位醫(yī)生。

另外一種分類是把信任分為個人的道德誠信、人際之間的人格信任、系統(tǒng)層面的制度信用[15]。于海教授認為,個體誠信是立身與行事之道,是道德學(xué);人格信任是人際交往與合作之道,是社會學(xué);制度信用是社會運行與發(fā)展之道,是政治學(xué)。

怎樣產(chǎn)生信任?大致有四個方面的理解。第一,信任是環(huán)境刺激所導(dǎo)致的心理反應(yīng)。第二,信任是經(jīng)過社會學(xué)習(xí)形成的人格特點。第三,信任是人際關(guān)系中的理性算計和情感關(guān)聯(lián)的人際態(tài)度。第四,信任是建立在法理或論理基礎(chǔ)上的社會制度和文化規(guī)范[16]。前兩個方面主要是心理學(xué)家關(guān)注的,把信任理解為個人的心理事件;后兩個方面主要是社會學(xué)家關(guān)注的,把信任看成與社會結(jié)構(gòu)和文化規(guī)范緊密相關(guān)的社會現(xiàn)象。

信任研究在國際上得到了深入的發(fā)展,也有不少西方人研究中國的信任問題。針對中國人的人際信任研究中,大致可以分成兩個陣營,一派認為中國是一個不誠實和不信任他人的民族 (低信任度社會),另外一派的看法則正好相反。有不少學(xué)者是搬用西方的信任觀念和模式來看中國人,而不是依據(jù)中國自身的社會文化體系來探討中國人的信任行為。高承恕等研究認為,中國 (或東方)人的信任,具有明顯的 “人情連帶特性”,并基于后天的理性算計。張靜討論了維持信任的三種社會機制,即人際關(guān)系約束、單位組織約束和制度約束,并認為隨著社會的變化,前兩種約束的效力下降,因此必須加強制度約束。楊中芳分析了中國社會中忠、誠、信三者之間的關(guān)系及其對非正式團體的影響。陸小婭與彭泗清討論了中國社會目前的信任危機的原因及對策。

中國的信任研究側(cè)重于對機構(gòu)的信任,筆者認為這是一個值得注意的研究方向。信任不僅僅是個體的心理活動,更是與社會文化環(huán)境密切相關(guān)的社會現(xiàn)象,應(yīng)該將信任放在社會關(guān)系中來理解和研究。同時也應(yīng)該注意到,信任也是一種歷史現(xiàn)象。隨著社會的發(fā)展變革,產(chǎn)生信任的機制會發(fā)生變化。所以,應(yīng)該在中國特定的歷史、社會、文化的框架下來進行研究。

比較局限的人際信任研究主要涉及三個方面中的一個方面,即:信任主體特征,信任客體特征,信任主體與客體之間的關(guān)系[9]。比如張明元等[17]研究信任主體和客體的特征,發(fā)現(xiàn):在信任他人方面,女性普遍高于男性,低年齡組普遍高于高年齡組,高教育程度組普遍高于低教育程度組;在值得他人信任方面,男性普遍高于女性,高年齡組普遍高于低年齡組;而且,信任他人和值得他人信任還存在明顯的職業(yè)間差別。

無論是狹義信任 (個人心理)或廣義信任 (社會心理)的研究,研究者的中立性對研究結(jié)果的影響是至關(guān)重要的。由于信任是人 (或公眾)的主觀期望,所以任何 “當事人”(信任他人的人,或被他人信任的人)都不適宜承擔(dān)研究者的角色。

4 關(guān)于醫(yī)學(xué)關(guān)系中的信任

有人認為當醫(yī)生純粹地為患者服務(wù)時,他們是最受人信賴的[18],然而推論在現(xiàn)實中并不能得到印證。建立和維護患者對醫(yī)生的信任,要從醫(yī)學(xué)職業(yè)化、關(guān)系屬性、文化習(xí)俗、職業(yè)道德、制度約束、公民社會、市場影響等多角度考慮。

(1)從關(guān)系屬性上看,醫(yī)患關(guān)系在本質(zhì)上應(yīng)該是一種人際信任的關(guān)系?；颊咴谛湃蔚幕A(chǔ)上才得以把自己的健康或生命托付給醫(yī)生。醫(yī)生的學(xué)識經(jīng)驗、外表裝束、以往的業(yè)績,都可以建立起患者的信任。 (2)從醫(yī)學(xué)服務(wù)職業(yè)化上看,信息不對稱是影響信任的首要因素。信息鴻溝越大,信任程度越小。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中,信息鴻溝相對較小 (特別是慢性病),而且醫(yī)患雙方多次或持續(xù)接觸,從而有利于患者對醫(yī)生的信任。(3)從文化習(xí)俗上看,在中國的醫(yī)患關(guān)系上有鮮明的東方特色,即熟人社會特征,患者或家屬通過熟人關(guān)系來加強對醫(yī)生的信任;患者或家屬還通過贈物或給錢把生人變成熟人。一旦醫(yī)患成為熟人關(guān)系,醫(yī)生就應(yīng)該更 “關(guān)照”患者,患者也就更放心地讓醫(yī)生診治。(4)從職業(yè)道德上看,通過醫(yī)學(xué)教育來加強醫(yī)生的行為約束,如希波克拉底誓言中的:“行醫(yī)中一定保持端莊和良心,保持醫(yī)生職業(yè)的榮譽和高尚的傳統(tǒng),決不讓我對病人的義務(wù)受到種族、宗教、國籍、政黨和政治或社會地位等方面的考慮的干擾,決不用我的知識做逆于人道法規(guī)的事情”。(5)從制度建設(shè)上,政府、行會或醫(yī)院都會制定明確的制度,規(guī)定醫(yī)生的 “入門”標準,要求醫(yī)生嚴格遵守行醫(yī)準則,并實行定期認證、持續(xù)職業(yè)發(fā)展等措施。(6)從社會資本上,適度地發(fā)展社群力量,讓公民社會及組織參與醫(yī)療服務(wù)的治理,從而建立政府、市場與公民社會之間的平衡,便可建立社會信任的基礎(chǔ)。從另一方面看,如果醫(yī)生把自己 “歸屬于”社區(qū),居民也把醫(yī)生看做社區(qū)的成員,信任便可建立起來。(7)市場無助于信任。但是如果上述這些條件仍然不能讓患者信任醫(yī)生時,市場因素就會發(fā)生作用,比如把傳統(tǒng)的謝恩習(xí)俗轉(zhuǎn)變成紅包行為。當醫(yī)生行為的目的是個人利益最大化時,信任就會降低到冰點。

中國將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為今后衛(wèi)生系統(tǒng)改革和發(fā)展的方向,社區(qū)醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主力軍。不過,如果讓居民真心地信任全科醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),需要從醫(yī)學(xué)關(guān)系中信任的因素,以及更宏觀的社會信任上考慮。

中國正在努力地 “重建”社會對醫(yī)務(wù)人員的信任。為此,應(yīng)該加強有關(guān)的研究,以充實重建計劃的支持證據(jù)。比如應(yīng)該首先開展信任概念化 (conceptulisation)研究,了解中國社會對信任的認知。目前衛(wèi)生界對信任的研究,常常把信任當作一個日常概念來使用,沒有進行信任的概念研究和分層次研究,很少分析中國患者信任行為的特點和模式。雖然一些學(xué)者也注意到了中國人際關(guān)系中信任行為的特殊作用,但對關(guān)系類型的界定較為籠統(tǒng),對交往關(guān)系沒有做細致的分析,對關(guān)系密切程度的衡量缺乏清楚的界定。由于人際信任和關(guān)系密切度的測量都沒有很好建立起來,過去對信任程度和關(guān)系密切度的定量研究就缺乏很好的基礎(chǔ)。

正如信任的定義所指出的,信任是一種相互依賴的心理期望。只有醫(yī)生和患者相互信任,才能建立起良好的合作關(guān)系,任何單向的信任都不能建立起穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系。也就是說,要通過各種途徑增強患者對醫(yī)生的信任,同時也要研究怎樣加強醫(yī)生對患者的信任。

要改善患者對醫(yī)務(wù)人員的信任,就應(yīng)該著重中國對信任的本土研究。要研究中國傳統(tǒng)社會結(jié)構(gòu)和文化觀念對中國患者信任行為的影響,如 “關(guān)系”在中國文化和醫(yī)患人際上的特殊意義。另外,要研究社會轉(zhuǎn)型或制度/管理的變化對中國醫(yī)患信任行為和關(guān)系的影響。在研究信任的方法學(xué)上,應(yīng)該鼓勵獨立的研究機構(gòu)實施調(diào)查,多從社會學(xué)層面來把握醫(yī)務(wù)工作者的信任度。

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