曹海濤,王俊琪,施永興

衛(wèi)生部衛(wèi)生信息統(tǒng)計中心公布的數(shù)據(jù)顯示,2008年我國城市惡性腫瘤患病率為 3.3‰,較 1998年的 2.3‰上升43.48%[1];2004—2005年全國城市惡性腫瘤死亡率已由 1975年的 91.80/10萬上升至 146.57/10萬,增幅達59.66%[1],惡性腫瘤已占據(jù)疾病譜的前三位,嚴重威脅著人類的健康。在生物 -心理 -社會醫(yī)學模式的不斷發(fā)展過程中,針對惡性腫瘤患者的醫(yī)療目標也從縮小腫瘤、延長存活期,發(fā)展為要求維持和提高生存質(zhì)量,最大程度地減輕癌癥患者的痛苦和家屬的悲痛,維護患者的尊嚴,以提高臨終生命質(zhì)量,減輕患者疾病負擔為宗旨。晚期惡性腫瘤臨終階段的患者在治療上無特殊方法,但其醫(yī)療費用卻十分昂貴,易造成家庭和社會嚴重的經(jīng)濟負擔。為了解臨終關懷機構晚期惡性腫瘤患者的醫(yī)療費用情況,本研究于 2008年 1—10月對五省市登記注冊的臨終關懷機構進行了調(diào)查,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 上海市浦東新區(qū)老年醫(yī)院臨終關懷病房、上海市閘北區(qū)臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心安寧病房、四川大學華西第四醫(yī)院姑息關懷科、昆明市第三人民醫(yī)院關懷科、北京市朝陽門醫(yī)院第二病區(qū)、杭州市小河湖墅地段社區(qū)衛(wèi)生服務中心等 6所登記注冊臨終關懷機構的 76例晚期惡性腫瘤住院患者。

1.2 方法 采用結構式問卷調(diào)查方法,對 6所醫(yī)療機構登記注冊的臨終關懷機構的惡性腫瘤住院患者進行調(diào)查,同時通過工作量報表收集相關的惡性腫瘤臨終關懷工作數(shù)量和供給能力等材料。由課題組統(tǒng)一發(fā)放書面調(diào)查問卷和電子調(diào)查表格,統(tǒng)一回收,同時回收機構報表資料。書面調(diào)查結果利用 Epidata 3.0進行輸入,并與電子調(diào)查問卷進行核對,發(fā)現(xiàn)錯誤發(fā)回問卷重新填寫。

1.3 惡性腫瘤的入組標準

1.3.1 有腫塊 (可看到或捫及到,也可能出現(xiàn)壓迫癥狀、阻塞癥狀)、疼痛、潰瘍或病理性分泌物 (如食管、支氣管、直腸、口腔、胸、腹腔內(nèi)等惡性腫瘤)、消瘦、不規(guī)則出血、貧血等臨床癥狀者經(jīng)臨床檢查及化驗、攝片、內(nèi)窺鏡、B超、CT、MRI及同位素等檢查確診為惡性腫瘤者。

1.3.2 有上述臨床癥狀經(jīng)活體組織檢查、細胞學檢查等病理檢查明確為惡性腫瘤者。

1.4 調(diào)查內(nèi)容 (1)6所被調(diào)查臨終關懷機構 2006—2008年一般出院患者費用構成情況,包括出院人均醫(yī)療費用、日均醫(yī)療費用、日均藥費等。 (2)6所被調(diào)查臨終關懷機構2006—2008年晚期惡性腫瘤患者醫(yī)療費用構成情況,包括惡性腫瘤患者平均住院日,人均醫(yī)療費用,日均醫(yī)療費用及藥品、治療、護理、檢查等費用構成情況。(3)6所被調(diào)查臨終關懷機構晚期惡性腫瘤患者月經(jīng)濟收入、醫(yī)療保障及醫(yī)療費用自付比例情況。(4)6所被調(diào)查臨終關懷機構晚期惡性腫瘤患者一日住院調(diào)查:調(diào)查時間為 2008-07-09的全部住院醫(yī)療活動。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。

2 結果

2.1 一般情況 2006—2008年 6所臨終關懷病房晚期惡性腫瘤患者數(shù)為 727人,其中男占 52.08%,女占 47.92%。一日住院患者共 76人,其中男占 56.58%,女占 43.42%;≥60歲者占 80.04%,其中≥80歲者占 32.15%;在婚占 53.84%,喪偶占 38.86%;生活完全不能自理需全護理者占 56.96%,半護理者占 31.06%,生活基本能自理者占 11.98%;享有基本醫(yī)療保險占 78.10%,勞保醫(yī)療占 3.94%,合作醫(yī)療占2.57%,自費占 23.48%;每月經(jīng)濟收入≤600元占 11.15%,600～900元占39.53%,≥1 000元占 49.32%;醫(yī)療費用自付比例 ＜5%占 3.12%,5%～9%占 6.14%,≥10%占 90.74%;住院天數(shù) ＜15 d占 19.63%,15～29 d占 16.21%,30～59 d占 18.76%,60～89 d占 21.39%,≥90 d占 24.01%。

2.2 出院患者人均醫(yī)療費用情況 腫瘤患者人均醫(yī)療費用為12 870.33元,其中最高的為 D單位,達 34 374.00元,最低的為 E單位,僅 5 000.00元;平均住院日為 33.45 d,其中最高的為 D單位 59.57 d,最低的為 E單位 17.86 d(見表 1)。

2.3 人均日均醫(yī)療費用情況 2006—2008年 6所被調(diào)查樣本單位惡性腫瘤患者的人均日均醫(yī)療費用為 359.92元,其中 D單位最高,達 577.00元,C單位最低,僅 171.49元。其中日均藥費占 45.40%,日均醫(yī)療費用占 54.60%,B單位日均藥費最高,達 52.83%(見表 2)。

表 1 6所臨終關懷機構腫瘤患者出院費用情況Tab le 1 Medical costs condition of cancer patients in six registered hospice care agencies

表 2 6所臨終關懷機構腫瘤患者出院費用情況Tab le 2 Medical costs condition of cancer patients in six registered hospice care agencies

2.4 出院費用構成情況 2006—2008年被調(diào)查的 6所臨終關懷機構晚期惡性腫瘤患者的平均住院日為 33.45 d,平均出院醫(yī)療費用為 12 870.33元,日均醫(yī)療費用為 359.92元,其中床位費占 11.81%,藥品費占 45.40%,診療費占 2.80%,檢查費占 14.18%,護理費占5.22%,治療費占 8.39%,材料費占 6.86%,其他費用占 5.34%(見表 3)。6所臨終關懷機構晚期惡性腫瘤患者的平均住院日最短的為 E單位 17.86 d,平均每一出院患者醫(yī)療費用達 5 000.00元,其中藥品費用所占比例最高,達 40.71%,其次為檢查費占 17.14%及治療費占11.42%;平均住院日最長的為 D單位 59.57 d,醫(yī)療費用為34 374.00元,其中藥品費用占 48.48%,檢查費和治療費分別占 20.78%和 12.72%。

3 討論

3.1 晚期惡性腫瘤住院患者臨終醫(yī)療費用特點 近年來,由于惡性腫瘤的發(fā)病率不斷攀升,醫(yī)療高新技術的應用,導致醫(yī)療費用過快增長,尤其是晚期惡性腫瘤患者。五省市被調(diào)查的6所樣本單位平均每一晚期惡性腫瘤出院患者平均醫(yī)療費用為12 870.33元,其中 D單位最高達 34 374.00元,比同地區(qū)2008年出院患者人均醫(yī)藥費用 4 486.5元相比,高出666.17%[1]。F單位為 9 669.80元,但與同地區(qū) 2008年出院患者人均醫(yī)藥費用 4 206.7元相比,仍高出 129.87%[1]。本研究結果顯示,五省市臨終關懷醫(yī)療機構晚期惡性腫瘤患者人均出院醫(yī)療費用平均高出其他醫(yī)療機構 224.46%,這說明過度醫(yī)療現(xiàn)象在臨終階段患者尤其是晚期惡性腫瘤患者中仍普遍存在。而醫(yī)院級別及醫(yī)療高新技術的應用也是導致醫(yī)療費用過快增長的原因之一,調(diào)查資料顯示平均每一晚期惡性腫瘤出院者日均費用最高的均為三級醫(yī)療機構 (D單位和 B單位,分別為 577.00和 530.00元);最低的為社區(qū)衛(wèi)生服務中心 (C單位僅為 171.49元)。究其原因可能與檢查及治療有關,從臨終關懷服務晚期惡性腫瘤患者出院成本分析,在面對日益昂貴的醫(yī)學技術,國家應實行成本 -效果核算,形成臨終關懷服務項目按定額支付,只有通過臨終關懷服務效果和效力評估,已被證明有效的服務才能拓展推廣。臨終關懷服務符合高效、低成本和令人所接受的最小化水平的保健照護,能滿足接受服務人群的需要[2]。

3.2 進一步完善醫(yī)療保障制度,探索針對臨終關懷尤其是晚期惡性腫瘤患者的臨終關懷保障制度。本調(diào)查結果顯示,被調(diào)查的 6所臨終關懷機構晚期惡性腫瘤患者中享有基本醫(yī)療保險者占 78.10%,其中 E單位最高,達 97.22%;勞保醫(yī)療占3.94%,合作醫(yī)療占 2.57%,自費占 23.48%。惡性腫瘤住院患者醫(yī)療費用自付比例 ＜5%占 3.12%,5%～9%占 6.14%,≥10%占90.74%。其中 A、B、C三個單位晚期惡性腫瘤患者醫(yī)療費用自付比例在 5%～9%以及≥10%的人數(shù)基本持平;而 E單位、D單位惡性腫瘤患者自付比例絕大多數(shù)超過 10%;F單位晚期惡性腫瘤患者醫(yī)療費用自付比例均在 5%～9%。五省市數(shù)據(jù)顯示現(xiàn)行的醫(yī)保制度雖已基本覆蓋,但對臨終關懷尤其是晚期惡性腫瘤臨終關懷服務補償方面還存在許多空白,如D單位患者自費比例高達 56.92%,等級高的醫(yī)療機構針對臨終患者的各項檢查、治療需自費,加重了其經(jīng)濟負擔。因此,研究和完善臨終關懷保險制度,提高保障能力實屬必要和勢在必行。

3.3 患者的經(jīng)濟收入遠跟不上治療所需花費的昂貴醫(yī)療費用。被調(diào)查的 6所臨終關懷病房 76名晚期惡性腫瘤住院患者中,每月經(jīng)濟收入≥1 000元者占 49.32%,雖已接近一半,但其經(jīng)濟收入與昂貴的臨終階段醫(yī)療費用相比仍是杯水車薪,造成了臨終患者及其家庭極大的醫(yī)療負擔。

4 建議

4.1 改革和完善醫(yī)療衛(wèi)生服務價格體系 長期以來,我國醫(yī)療服務價格存在與價值背離的狀況,由于醫(yī)院補償機制不健全,藥品收入仍是醫(yī)院收入的主要來源,應完善藥品價格形成機制,改革藥品招投標制度,治理藥價虛高問題;有效防止醫(yī)院過度擴充醫(yī)療設備和服務是遏制醫(yī)療費用上漲過快,緩解看病貴的有效措施之一。對投資大而利用率低的大型醫(yī)療設備,衛(wèi)生行政部門要嚴格和改革審批制度,防止醫(yī)院在高新技術醫(yī)療設備上濫購濫查,在提高醫(yī)院收入的含金量、提高技術服務價格同時,降低大型設備檢查費。

4.2 規(guī)范和完善醫(yī)療保險制度 目前醫(yī)療保險覆蓋面各地不勻,管理尚不完善,農(nóng)村合作醫(yī)療制度還未全面鋪開。應努力增加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋率,增設針對臨終關懷服務的補償機制,完善臨終關懷保險制度,使之更趨合理。

4.3 推廣針對晚期癌癥患者的臨終關懷模式 晚期惡性腫瘤患者臨終階段多數(shù)為多器官功能衰竭,患者痛苦萬分,生活質(zhì)量極差,治療上處于高投入、低效益的狀態(tài)[3]。改變?nèi)藗兊膫鹘y(tǒng)保守觀念,正確對待死亡,實屬必要[4]。對處于晚期惡性腫瘤臨終患者,提供一種合適的臨終關懷方法已成當務之急。鑒此,國外的研究發(fā)現(xiàn),家庭病床、家庭護理具有醫(yī)療、康復、保健連續(xù)性模式,不僅使患者有較好的心理狀態(tài)和保持情感交流,而且有較好的經(jīng)濟效益。晚期惡性腫瘤患者應根據(jù)實際情況,選擇綜合醫(yī)院臨床關懷病房或家庭臨終關懷,避免資源浪費,既減輕患者的痛苦,同時又能減輕社會和家庭的壓力和負擔。

1 衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心 .2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒 [N].2009:215-218,255,97.

2 丘永蘭,李欣娛.惡性腫瘤患者住院醫(yī)療費用分析 [J].醫(yī)學臨床研究,2006,23(7):1108-1109.

3 侯學紅.癌癥患者臨終關懷的心理護理 [J].中國誤診學雜志,2008,8(8):1865.

4 施永興,謝懿珍.上海市臨汾醫(yī)院 2001—2003年安寧病區(qū)惡性腫瘤病人醫(yī)療費用問題的討論與對策 [J].世界腫瘤雜志,2004,3(3):272-274.