何善嫻,李 琳,楊鳳梅

隨著人們生活水平的提高和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為危害人們健康的重要問(wèn)題,其發(fā)病率、致殘率、致死率常年居高不下,居民看病難、看病貴已成為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。為解決此問(wèn)題,北京市政府在全市范圍內(nèi)全面啟動(dòng)慢病知己健康管理工程,通過(guò)對(duì)慢病患者生活方式的干預(yù),使其接受綜合性規(guī)范化的管理,提高慢病的控制率,降低致殘率、死亡率和醫(yī)療費(fèi)用,從而提高人們的健康水平和生活質(zhì)量。目前這項(xiàng)工作已成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)。在社區(qū)為居民提供個(gè)性化、連續(xù)性、綜合性、方便性、低廉和可親近性的衛(wèi)生保健服務(wù),顯得特別重要[1]。本研究對(duì) 2007年 12月—2009年 11月北京市東城區(qū) 385例糖尿病患者的管理情況進(jìn)行了總結(jié),探索社區(qū)糖尿病患者知己健康管理的效果,以期提高糖尿病患者的治療達(dá)標(biāo)率,減少醫(yī)藥費(fèi)用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以社區(qū)為范圍,選取在北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)登記的確診糖尿病患者 385例為研究對(duì)象,年齡 31～82歲,31～49歲者 26例,50～59歲者 158例,60 ～69歲者 122例,70～79歲者 75例,80～82歲者 4例;男 141例,女 244例;空腹血糖≤14 mmol/L,餐后血糖≤17 mmol/L(以防止監(jiān)測(cè)初期由于飲食和運(yùn)動(dòng)量掌握和配合不當(dāng),造成血糖水平波動(dòng)過(guò)大、發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)如低血糖等)。

1.2 管理材料 運(yùn)用北京耀華康業(yè)公司設(shè)計(jì)生產(chǎn)的 UX-02型知己能量監(jiān)測(cè)儀 [產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn):YZB/京 0194-2004,注冊(cè)證號(hào):京藥監(jiān)械 (準(zhǔn))字 2006第 2210661號(hào),專利號(hào):200520018345]、ZJ2006生活方式疾病綜合防治系統(tǒng)軟件、“知己健康管理”服務(wù)規(guī)范及膳食日記等。

1.3 管理方法 對(duì) 385例糖尿病患者進(jìn)行知己健康管理,完成 3個(gè)月的強(qiáng)化管理。強(qiáng)化管理期為 3個(gè)月,爾后為鞏固期,強(qiáng)化期隨訪共 8次,評(píng)價(jià) 2次,隨訪第 1個(gè)月每周1次,第2、3個(gè)月每?jī)芍?1次;3個(gè)月后視病情的分級(jí)進(jìn)行隨診安排。

1.3.1 危險(xiǎn)因素評(píng)估 采集信息包括現(xiàn)病史、家族史、膳食結(jié)構(gòu)、社會(huì)心理因素、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、生化指標(biāo)、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、血壓等,建立患者的電子檔案,隨時(shí)網(wǎng)上查詢。

1.3.2 防治基礎(chǔ)知識(shí)教育和心理治療 在開(kāi)始的第一周以講座形式對(duì)參加管理監(jiān)測(cè)的糖尿病患者集中進(jìn)行防治基礎(chǔ)知識(shí)教育。內(nèi)容包括:生活方式與慢病的關(guān)系、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療等,提高患者的防病意識(shí)和依從性。

1.3.3 量化飲食治療 使用生活方式疾病綜合防治系統(tǒng)軟件,依據(jù)患者的身高、體質(zhì)量計(jì)算總熱量,對(duì)患者開(kāi)出個(gè)性化的飲食處方,包括:每日餐數(shù)、總熱量分配、熱能來(lái)源比 (碳水化合物 60%,脂肪 25%,蛋白質(zhì) 15%)、食物分類攝入量(主食、肉類、蛋類、蔬菜、水果等)?；颊呙恐苡涗泝商焐攀橙沼?一天為工作日,一天為休息日。采用 UX-02知己能量監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)患者每天總熱量的消耗,使總熱量攝入和消耗保持動(dòng)態(tài)平衡,強(qiáng)調(diào)各營(yíng)養(yǎng)素間平衡、各餐熱能比例平衡等[2]。平衡量 =總攝入量 -消耗量,可為正平衡、負(fù)平衡和零平衡。肥胖者保持負(fù)平衡。掌握能量平衡是預(yù)防和治療糖尿病的基礎(chǔ),因?yàn)?2型糖尿病發(fā)病的主要因素就是攝入熱量過(guò)多而體力活動(dòng)減少以至熱量過(guò)剩,體內(nèi)和皮下脂肪堆積,使胰島功能減退而導(dǎo)致糖尿病[3]。

1.3.4 量化運(yùn)動(dòng)治療 依據(jù)患者的病情,采用能量監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)患者每天運(yùn)動(dòng)的消耗量,指導(dǎo)患者每日運(yùn)動(dòng) (運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)次數(shù)、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等)消耗的熱量達(dá)到規(guī)定的有效運(yùn)動(dòng)量。由于入組病例中老年占絕大多數(shù),為安全起見(jiàn),運(yùn)動(dòng)方式推薦以步行為主,并避免空腹運(yùn)動(dòng)。實(shí)現(xiàn)能量平衡,監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)量是關(guān)鍵,基礎(chǔ)代謝和食物特殊動(dòng)力作用是一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的值,每次持續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間 20～40 min,每日運(yùn)動(dòng) 2～3次,有效運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度因人而異,運(yùn)動(dòng)時(shí)的代謝當(dāng)量為 3～6梅脫最有益健康,即有效運(yùn)動(dòng);使心率達(dá)到 (170-年齡)次/min為有效安全標(biāo)準(zhǔn)。使用知己能量監(jiān)測(cè)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)人體活動(dòng)所消耗的能量,并在計(jì)算機(jī)上對(duì)運(yùn)動(dòng)圖進(jìn)行分析處理,根據(jù)患者的基本參數(shù)制定個(gè)體化的 “有效運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方案”。

1.3.5 管理和督導(dǎo) 依據(jù)病情需要,決定患者的復(fù)診間隔:第 1個(gè)月每周監(jiān)測(cè) 1次血壓、體質(zhì)指數(shù)、腰圍等,第 2、3個(gè)月每?jī)芍鼙O(jiān)測(cè) 1次。在治療期間對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的督導(dǎo),根據(jù)病情擬定個(gè)性化病情監(jiān)測(cè)方案,并據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整治療方案,尤其對(duì)于需達(dá)到負(fù)平衡的患者,根據(jù)飲食、運(yùn)動(dòng)量和患者自身承受能力等,第 1個(gè)月首先規(guī)范患者運(yùn)動(dòng):運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)次數(shù)、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等;第 2個(gè)月進(jìn)一步調(diào)節(jié)患者飲食:要求患者達(dá)到設(shè)定的能量平衡,并且避免出現(xiàn)低血糖、過(guò)度饑餓、運(yùn)動(dòng)過(guò)量而疲勞等不良反應(yīng),或患者因信心不足而放棄治療。

1.3.6 合理用藥 繼續(xù)藥物治療:不改變強(qiáng)化管理前的藥物治療方案,直至通過(guò)綜合治療病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后,根據(jù)患者情況進(jìn)行藥物調(diào)整。

1.4 醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn) 參加管理的各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及站的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)國(guó)家醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中心的集中理論和操作培訓(xùn),再經(jīng)過(guò)耀華康業(yè)科技發(fā)展有限公司專業(yè)技術(shù)人員下站培訓(xùn)指導(dǎo),統(tǒng)一方法,統(tǒng)一步驟,統(tǒng)一模式,并經(jīng)考核合格后參加此項(xiàng)工作。

1.5 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、腰圍、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后 2 h血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白;總運(yùn)動(dòng)量、有效運(yùn)動(dòng)量、有效運(yùn)動(dòng)時(shí)間、有效運(yùn)動(dòng)次數(shù);實(shí)際攝入量、實(shí)際平衡量等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料以 (±sd)表示,采用 t檢驗(yàn)。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

強(qiáng)化管理 3個(gè)月后,各指標(biāo)均有較明顯的變化:體質(zhì)指數(shù)平均下降 0.7 kg/m2,腰圍平均下降 2.3 cm,收縮壓平均下降6.4mm Hg,舒張壓平均下降 3.4 mm Hg,空腹血糖平均下降1.2mmol/L,總膽固醇平均下降 0.42 mmol/L,三酰甘油平均下降 0.24 mmol/L,高密度脂蛋白平均升高 0.01 mmol/L,低密度脂蛋白平均下降 0.34 mmol/L,糖化血紅蛋白平均下降0.9%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,高密度脂蛋白水平有所提高,但管理前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);其他各項(xiàng)指標(biāo)管理前后間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01,見(jiàn)表 1)。管理后有效運(yùn)動(dòng)量明顯增加、實(shí)際攝入量下降,與管理前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01,見(jiàn)表 2、3)。

表 1 糖尿病患者管理前后各生理指標(biāo)的比較 (x±sd)Tab le 1 Comparison of physiological indexes among diabetesmellitus patients before and after management

表 2 糖尿病患者管理前后運(yùn)動(dòng)量指標(biāo)的比較 (±sd)Tab le 2 Comparison of exercise indexes among diabetesmellitus patients before and after management

表 2 糖尿病患者管理前后運(yùn)動(dòng)量指標(biāo)的比較 (±sd)Tab le 2 Comparison of exercise indexes among diabetesmellitus patients before and after management

指標(biāo) 例數(shù) 管理前 管理后 t值 P值總運(yùn)動(dòng)量(kcal) 385 492.5±236.2 470.4±224.9-1.27 0.21有效運(yùn)動(dòng)量(kcal) 385 230.9±184.2 247.1±172.1-2.31 ＜0.01有效運(yùn)動(dòng)時(shí)間(min) 385 46.0±34.9 47.5±32.5-1.41 0.16有效運(yùn)動(dòng)次數(shù) 385 3.4±2.1 3.4±2.0 -0.18 0.86有效運(yùn)動(dòng)量/體質(zhì)量 385 3.5±2.8 3.8±2.7 -3.02 ＜0.01

表 3 糖尿病患者管理前后能量平衡情況的比較 (±sd)Tab le 3 Comparison ofenergy balanceamong diabetesmellitus patientsbefore and after management

表 3 糖尿病患者管理前后能量平衡情況的比較 (±sd)Tab le 3 Comparison ofenergy balanceamong diabetesmellitus patientsbefore and after management

指標(biāo) 例數(shù) 管理前 管理后 t值 P值實(shí)際攝入量(kcal)385 1 807.2±571.9 1 681.9±375.6-4.66 ＜0.01實(shí)際平衡量(kcal)385-207.8±608.9-282.2±430.4-2.55 ＜0.01

3 討論

3.1 飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、病情監(jiān)測(cè)和防治知識(shí)教育及心理治療是治療生活方式疾病的必要手段[4]。傳統(tǒng)門診就診的患者大多數(shù)仍是沿襲看醫(yī)生、開(kāi)藥、回家服藥的治療方式,這種方式往往僅是以藥物治療為主,難以達(dá)到最佳治療效果。最后可導(dǎo)致藥物用量越來(lái)越大,藥費(fèi)越來(lái)越高,而病情卻難以控制。另外,患者在綜合性醫(yī)院就診往往得不到醫(yī)生較詳細(xì)的指導(dǎo),大多數(shù)患者缺乏醫(yī)生一對(duì)一的指導(dǎo)。對(duì)疾病防治知識(shí)了解和掌握不夠,飲食和運(yùn)動(dòng)沒(méi)有量化手段,使飲食運(yùn)動(dòng)治療方法難以落實(shí)[2]。

3.2 從本研究入組病例年齡段分組情況看,50歲以上的中老年人占大多數(shù) (359例),這也是目前社區(qū)健康管理的主要目標(biāo)人群。由于常年不良的生活方式、不合理的飲食結(jié)構(gòu)、缺乏體育鍛煉的積累,糖尿病、高血壓等慢病逐漸發(fā)生、發(fā)展,加上治療不當(dāng)、單純依靠藥物等,導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生,反而可能加速疾病的進(jìn)展。50歲以下的人群比例不高,一方面由于年輕患者可能受到工作和隨訪時(shí)間的限制無(wú)法參加管理,另一方面由于慢病經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期且相對(duì)隱匿的過(guò)程,早期不易被發(fā)現(xiàn)和確診,所以我們不光要積極管理中老年慢病患者,還應(yīng)通過(guò)這種形式宣傳和開(kāi)展對(duì)中、青年的健康教育和管理,從早入手防止慢病的發(fā)生發(fā)展。

3.3 采用生活方式疾病綜合防治系統(tǒng)軟件較準(zhǔn)確地計(jì)量患者每日總能量消耗、能量攝入、有效運(yùn)動(dòng)量,取得了明顯的治療效果。量化飲食治療要做到三個(gè)平衡:總熱量平衡 (每天的熱量消耗達(dá)到平衡);三大供能營(yíng)養(yǎng)素 (糖、脂肪、蛋白質(zhì))平衡;礦物質(zhì)、微量元素平衡。嚴(yán)格控制食鹽的攝入量,戒煙限酒;運(yùn)動(dòng)應(yīng)量化,依據(jù)每位患者的身高和體質(zhì)量確定其治療運(yùn)動(dòng)量,使體育鍛煉達(dá)到治療疾病的運(yùn)動(dòng)量 1255.2～2 092 KJ(298.86～498.1 kcal)[5]。肥胖患者運(yùn)動(dòng)量應(yīng)大于標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量患者的運(yùn)動(dòng)量,每日的能量攝入和能量耗能應(yīng)保持負(fù)平衡。降低體質(zhì)量擬采用循序漸進(jìn)的方法,逐漸降低,要求肥胖患者每日降低體質(zhì)量 50～100 g,飲食和運(yùn)動(dòng)量要互相配合[5-6]。

3.4 醫(yī)生對(duì)患者一對(duì)一的指導(dǎo)是健康管理的又一大特點(diǎn)。醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)國(guó)家醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中心的集中理論和操作培訓(xùn),又經(jīng)過(guò)耀華康業(yè)科技發(fā)展有限公司專業(yè)技術(shù)人員下站培訓(xùn)指導(dǎo),熟練掌握了知己軟件使用技術(shù),使這項(xiàng)操作性很強(qiáng)的技術(shù)在社區(qū)迅速?gòu)V泛應(yīng)用。管理要求對(duì)患者的診療時(shí)間不少于 25 min,確保醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo),包括飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等。通過(guò)多次診療,醫(yī)生和患者建立了友情般的醫(yī)患關(guān)系,患者愿把自己的情況及時(shí)向醫(yī)生訴說(shuō),醫(yī)生也能夠有的放矢地對(duì)患者進(jìn)行教育和指導(dǎo),在整個(gè)治療過(guò)程中心情舒暢、情緒穩(wěn)定、心態(tài)平衡,這是綜合治療效果優(yōu)于普通治療的又一重要原因,同時(shí)已病、未病兼治。強(qiáng)調(diào)自我檢測(cè)、按時(shí)服藥和建立健康良好生活習(xí)慣的重要性和必要性,講解時(shí)力求通俗易懂,用貼近普通百姓的語(yǔ)言,避免使用專業(yè)醫(yī)學(xué)詞語(yǔ)。還應(yīng)注意一對(duì)一指導(dǎo)與集體授課相結(jié)合,上課時(shí)讓參會(huì)者現(xiàn)身說(shuō)法,把自己患病情況、相關(guān)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)竅門相互傳授,然后一起討論。這種互動(dòng)方式對(duì)患者理解并掌握健康知識(shí)起到很好的作用[7]。另外我們還通過(guò)開(kāi)展 “知識(shí)競(jìng)賽”和 “配餐大賽”等融知識(shí)性、趣味性為一體的活動(dòng)強(qiáng)化患者的健康意識(shí),調(diào)動(dòng)患者參與管理的積極性,最終實(shí)現(xiàn)有效管理的目標(biāo)。

總之,本研究結(jié)果顯示,社區(qū)糖尿病患者的知己健康管理效果顯著。通過(guò)帶動(dòng)慢病患者學(xué)習(xí)和參與對(duì)自身病情的監(jiān)測(cè)和管理,有效地控制了疾病的發(fā)生、發(fā)展,可以進(jìn)一步降低合并癥的發(fā)生率、致殘率、病死率,減少醫(yī)療費(fèi)用、減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和國(guó)家醫(yī)療財(cái)政負(fù)擔(dān)。

志謝:本文統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)由國(guó)家醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中心健康促進(jìn)工作委員會(huì)、北京耀華康業(yè)科技發(fā)展有限公司高級(jí)健康督導(dǎo)師、高級(jí)營(yíng)養(yǎng)保健師洪秋蘭女士指導(dǎo),在此一并致謝。

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