張亞蘭,王 雷,徐 超,李 煒,李 艷,高運(yùn)生

“雙診制”是社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制兩種制度并行的簡稱。作為西方醫(yī)療體系中 “守門人”內(nèi)涵的發(fā)展[1],“雙診制”是我國醫(yī)療體制改革中如何建立一個科學(xué)的醫(yī)療體系,以解決百姓看病難、看病貴問題的有益嘗試。本研究通過對北京市朝陽區(qū)二三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)工作者的問卷調(diào)查,從醫(yī)院和社區(qū)兩方面探索影響 “雙診制”進(jìn)一步實(shí)施的因素,以期對政策制定提供有益的參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 北京市朝陽區(qū)的 42家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,依據(jù)工作人員的工作地點(diǎn) (社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站)按照分層隨機(jī)的原則,每個中心抽取 5名,共 210名社區(qū)醫(yī)生;抽取10家朝陽區(qū)轄區(qū)內(nèi)參與對口支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的二級及以上醫(yī)院,從對口支援的主要科室中按照隨機(jī)原則,每家抽取10名,共 100名醫(yī)生。

1.2 調(diào)查方法 于 2010年 1—4月,在培訓(xùn)員的指導(dǎo)下,采用醫(yī)生自填問卷方式進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容主要包括:(1)調(diào)查對象的一般情況:年齡、性別、學(xué)歷、職稱等;(2)雙向轉(zhuǎn)診經(jīng)歷:是否參與過雙向轉(zhuǎn)診、具體的轉(zhuǎn)診形式、對雙向轉(zhuǎn)診的看法及建議等;(3)對社區(qū)首診制的了解參與情況以及看法和建議等。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共收回 209份有效問卷,二三級醫(yī)院共收回 100份有效問卷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 Epidata3.1軟件進(jìn)行問卷雙錄入,采用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,主要分析方法為一般性描述、χ2檢驗(yàn)等。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 社區(qū)醫(yī)生的平均年齡為 39.0歲,二三級醫(yī)院醫(yī)生的平均年齡為 39.9歲,二者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。社區(qū)醫(yī)生與二三級醫(yī)院醫(yī)生中本科及以上學(xué)歷者分別占 52.63%(110/209)、94.00%(94/100),中級及以上職稱者分別占 50.24%(105/209)、79.00%(79/100),兩者的學(xué)歷、職稱間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01,見表 1),社區(qū)醫(yī)生的學(xué)歷與職稱均顯著低于二三級醫(yī)院醫(yī)生。這說明一方面要進(jìn)一步提高社區(qū)醫(yī)生的整體素質(zhì),另一方面要提高社區(qū)全科醫(yī)生準(zhǔn)入政策并增加社區(qū)高級職稱名額,根本改變社區(qū)人才結(jié)構(gòu),以提高社區(qū)醫(yī)療水平。

表 1 調(diào)查對象的一般情況 [n(%)]Table 1 General condition of survey

2.2 雙向轉(zhuǎn)診情況

2.2.1 雙向轉(zhuǎn)診經(jīng)歷 二三級醫(yī)院有下轉(zhuǎn)經(jīng)歷的醫(yī)生比例(54.00%)顯著低于社區(qū)有上轉(zhuǎn)經(jīng)歷的醫(yī)生比例 (89.95%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01),存在上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難的問題。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生對雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的知曉率 (96.65%)顯著高于二三級醫(yī)院醫(yī)生的知曉率 (43.00%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。社區(qū)醫(yī)生通過專人上轉(zhuǎn)患者的比例(50.72%)大于二三級醫(yī)院醫(yī)生下轉(zhuǎn)患者的比例 (26.00%),差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01,見表 2),說明社區(qū)醫(yī)生對于雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)際操作更能遵照轉(zhuǎn)診流程執(zhí)行。

表 2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生與二三級醫(yī)院醫(yī)生的轉(zhuǎn)診經(jīng)歷比較[n(%)]Tab le 2 Comparison of referral experience of doctors in the community health service centersand higher-level hospitals

2.2.2 轉(zhuǎn)診醫(yī)生之間的認(rèn)可狀況 (1)轉(zhuǎn)診治療資料對醫(yī)生診斷的影響:137名 (66.55%)社區(qū)醫(yī)生認(rèn)為下轉(zhuǎn)患者的治療資料齊全,對制定治療方案的指導(dǎo)性很大;68名(68.00%)二三級醫(yī)院醫(yī)生認(rèn)為社區(qū)上轉(zhuǎn)患者的治療資料不夠全面,對制定治療方案有一些參考價(jià)值。(2)社區(qū)醫(yī)生對上轉(zhuǎn)醫(yī)院醫(yī)生的了解情況:不太了解和完全不了解 138人(66.03%),很了解 17人 (8.13%),一般了解 54人(25.84%)。

2.2.3 轉(zhuǎn)診原因 在轉(zhuǎn)診原因的調(diào)查中發(fā)現(xiàn),二三級醫(yī)院接受上轉(zhuǎn)患者的主要情況為:技術(shù)、設(shè)備條件限制 66人(66.00%)和社區(qū)不能確診的疑難復(fù)雜病例 61人(61.00%);社區(qū)上轉(zhuǎn)患者的前兩位原因分別為技術(shù)、設(shè)備條件限制 194人 (92.82%)和社區(qū)不能確診的疑難復(fù)雜病例179人 (85.65%)。這從兩方面證實(shí)了社區(qū)技術(shù)設(shè)備和人員技術(shù)上的限制促成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上轉(zhuǎn)患者,因此在提高社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必備的醫(yī)療設(shè)施的同時(shí),還要提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平。

2.2.4 醫(yī)務(wù)人員對影響雙向轉(zhuǎn)診因素的認(rèn)識 社區(qū)醫(yī)生認(rèn)為影響雙向轉(zhuǎn)診的主要因素為:177人 (84.69%)認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏信息溝通,96人 (45.93%)認(rèn)為沒有統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診制度和標(biāo)準(zhǔn),84人 (40.19%)認(rèn)為患者不理解雙向轉(zhuǎn)診制度,80人 (38.28%)認(rèn)為患者不相信社區(qū)的醫(yī)療水平。

二三級醫(yī)院醫(yī)生認(rèn)為影響雙向轉(zhuǎn)診的主要因素為:81人(81.00%)認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏信息溝通,80人 (80.00%)認(rèn)為沒有統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診制度和標(biāo)準(zhǔn),76人 (76.00%)認(rèn)為患者不理解雙向轉(zhuǎn)診制度,71人 (71.00%)認(rèn)為患者不相信社區(qū)的醫(yī)療水平。因此,轉(zhuǎn)診的兩方醫(yī)生都希望進(jìn)一步加強(qiáng)相互之間的溝通和交流;在進(jìn)一步明確轉(zhuǎn)診流程的同時(shí),要進(jìn)一步加大雙向轉(zhuǎn)診和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的宣傳力度,讓民眾了解雙向轉(zhuǎn)診,了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)定位和內(nèi)容,使患者消除對社區(qū)機(jī)構(gòu)的誤解。

2.3 社區(qū)首診情況 124名 (59.33%)社區(qū)醫(yī)生對社區(qū)首診制表示很了解,85名 (40.67%)表示一般了解;73名(73.00%)二三級醫(yī)院醫(yī)生對社區(qū)首診制表示很了解,27名(27.00%)二三級醫(yī)院醫(yī)生表示一般了解。二者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=5.45,P＜0.05),二三級醫(yī)院醫(yī)生對首診制的了解程度好于社區(qū)醫(yī)生。

173名 (82.78%)社區(qū)醫(yī)生在目前情況下贊同首診制,57名 (57.00%)二三級醫(yī)院醫(yī)生贊成首診制,兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=33.48,P＜0.01),社區(qū)醫(yī)生支持首診制的比例明顯高于二三級醫(yī)院醫(yī)生。

目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生認(rèn)為進(jìn)一步推行社區(qū)首診制存在困難的原因:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)整體醫(yī)療水平有限,難以承擔(dān)首診重任 147人 (70.33%),社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院間轉(zhuǎn)診不順暢 136人 (65.07%),因此提高社區(qū)醫(yī)生素質(zhì),加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與二三級醫(yī)院間轉(zhuǎn)診渠道的暢通是推行首診制的關(guān)鍵。

3 討論

3.1 社區(qū)首診制的完善需要人才政策的進(jìn)一步調(diào)整 社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革是新醫(yī)改方案中的重點(diǎn)之一[2]。由于歷史原因,朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心多為一級醫(yī)院或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)制而來[3],在人才建設(shè)方面底子比較薄。本研究結(jié)果顯示,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生的學(xué)歷和職稱都顯著低于二三級醫(yī)院醫(yī)生,嚴(yán)重制約了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的進(jìn)一步發(fā)展。因此,要切實(shí)做到 “大病進(jìn)醫(yī)院,小病進(jìn)社區(qū)”的患者分流模式,社區(qū)全科醫(yī)生的 “守門人”水平就要全面提高,一方面要嚴(yán)把全科醫(yī)生的準(zhǔn)入門檻,進(jìn)一步完善社區(qū)全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)制度,同時(shí)也要求政府進(jìn)一步放寬人才進(jìn)京政策和提高社區(qū)衛(wèi)生工作者經(jīng)濟(jì)待遇等配套政策,吸引更多優(yōu)秀的全科醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中來。

3.2 二三級醫(yī)院在雙向轉(zhuǎn)診過程中動力不足 上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難的現(xiàn)象普遍存在[4-5]。本研究中,二三級醫(yī)院醫(yī)生對雙向轉(zhuǎn)診的知曉率較低,下轉(zhuǎn)率也較低,反映了雙向轉(zhuǎn)診中存在的問題。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在設(shè)備設(shè)施和醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平上存在不足,不得不向二三級醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診,而二三級醫(yī)院卻不存在這種問題,這就導(dǎo)致了二三級醫(yī)院往往在向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的下轉(zhuǎn)方面缺少動力。因此在雙向轉(zhuǎn)診中基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)往往處于從屬地位,只能被動從事相關(guān)工作,而二三級醫(yī)院無論從技術(shù)能力上、還是從經(jīng)濟(jì)動力上都缺少主動性,這就在一定程度上導(dǎo)致了上轉(zhuǎn)容易而下轉(zhuǎn)難。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)作溝通機(jī)制,建立規(guī)范順暢的雙向轉(zhuǎn)診制度 本研究結(jié)果顯示,醫(yī)務(wù)人員普遍認(rèn)為二三級醫(yī)院醫(yī)生與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生之間的了解情況較低,會在一定程度上影響雙向轉(zhuǎn)診的順利開展。此外,應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn),明確轉(zhuǎn)診流程,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該明確了解轉(zhuǎn)診流程中的每一個細(xì)節(jié)和要求,同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng) “雙診制”在百姓中的宣傳。只有建立百姓、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二三級醫(yī)院間的一個規(guī)范流暢的轉(zhuǎn)診制度,才能真正落實(shí) “雙診制”。

3.4 需要進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)首診制的制度建設(shè)和宣傳工作 本研究結(jié)果顯示,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生對首診制的了解程度不如二三級醫(yī)院醫(yī)生,而社區(qū)醫(yī)生支持首診制的比例明顯高于二三級醫(yī)院醫(yī)生,此外百姓對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信任度不高。這一方面需要加大首診制在社區(qū)中的宣傳,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也應(yīng)將自己的特色在百姓中宣傳,此外,政府部門應(yīng)進(jìn)一步通過政策調(diào)控協(xié)調(diào)醫(yī)院間的利益關(guān)系并通過醫(yī)保杠桿引導(dǎo)百姓到社區(qū)首診。

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5 徐哲芳.公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診形式的思考 [J].中國醫(yī)院,2008,6(6):49-51.