王立茹 天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 (天津 300120)

冠心病發(fā)病率及病死率均呈上升趨勢(shì),動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病的病理基礎(chǔ)。近年來,越來越多的證據(jù)支持動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性炎癥性疾病的觀念[1],急性冠脈綜合征(ACS)的發(fā)生與冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊與炎癥反應(yīng)密切相關(guān),血漿超敏 C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)。四妙勇安湯為《驗(yàn)方新編》治脫疽之古方,現(xiàn)今被廣泛的應(yīng)用到糖尿病病足或下肢深靜脈血栓等疾病中[2、3],原方由金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草 4味藥組成,具有清熱解毒、活血通絡(luò)之功效,根據(jù)其藥理作用,對(duì)四妙勇安湯的應(yīng)用已逐步擴(kuò)大到心腦血管疾病,而其對(duì)于 ACS患者炎癥因子影響的報(bào)道較少,本研究旨在探討四妙勇安湯對(duì) ACS患者的臨床療效和對(duì)血清 hs-CRP水平的影響。

臨床資料 根據(jù) W HO公布的診斷標(biāo)準(zhǔn),選取本院 2007年～ 2009年期間,經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病的 ACS住院患者 62例。所有入選患者均有陣發(fā)性或持續(xù)性心前區(qū)疼痛,經(jīng)心電圖、磷酸肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶 (CK-MB)、肌鈣蛋白 T(cTnT)等檢查診斷為不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)或急性心肌梗死(AMI)。其中不穩(wěn)定型心絞痛 44例,急性心肌梗死 18例(其中 Q波心肌梗死 13例,非 Q波心肌梗死 5例)。男 34例,女 28例,年齡 44歲～ 76歲。兩組性別、年齡、UAP及 AMI分布、心功能等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

治療方法 將 62例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組 31例采用 ACS常規(guī)治療(包括抗凝調(diào)脂、抗血小板、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及硝酸酯類等)。治療組 31例在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用四妙勇安湯,方藥組成:當(dāng)歸、玄參、金銀花各 30g,甘草10g。加減:心氣虛者合生脈飲、黃芪;痰濁濕重者加厚樸、栝樓;心血瘀阻伴刺痛者加水蛭、桃仁;氣滯憋悶甚者加降香、甘松;水腫者合苓桂術(shù)甘湯;陽虛隱痛手足清冷者加制附子、淫羊藿;氣陰兩虛口干、心煩、氣短者加沙參、天冬、麥冬。水煎服,日 1劑,早晚各服藥 1次。連續(xù)觀察 4周為 1個(gè)療程。

療效標(biāo)準(zhǔn) 心絞痛發(fā)作情況 顯效:無心絞痛發(fā)作,心電圖恢復(fù)正?；虼笾抡?有效:心絞痛發(fā)作及持續(xù)時(shí)間減少≥50%,缺血心電圖改善;無效:心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間減少 ＜50%,心電圖無改善。

hs-CRP的水平 所有患者治療前和治療 4周后分別采取肘靜脈血 3mL,采用膠乳增強(qiáng)免疫透射比濁法,使用美國(guó) Beckman公司 hs-CRP試劑盒進(jìn)行檢測(cè)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用 SPSS 11.0軟件包,采用 t檢驗(yàn)及i2檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療結(jié)果 心絞痛發(fā)作情況 治療組 31例,顯效12例,有效 17例,無效 2例,總有效率 93.5%;對(duì)照組31例,顯效 8例,有效 16例,無效 7例,總有效率 77.4%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

血清 hs-CRP水平 見表 1。

表1 兩組患者 hs-CRP水平治療前后比較 (mg/L)

討 論 ACS通常是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)斑塊破裂及血栓形成而引起冠狀動(dòng)脈急性閉塞或嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致心肌急性缺血。目前認(rèn)為,炎癥反應(yīng)是動(dòng)脈粥樣硬化的應(yīng)答性反應(yīng),在動(dòng)脈損傷的早期起保護(hù)作用,但當(dāng)損傷持續(xù)存在時(shí)應(yīng)答反應(yīng)則可演變?yōu)檫^度的炎癥,并促進(jìn)斑塊形成。斑塊的進(jìn)展與炎癥反應(yīng)的程度密切相關(guān)[4]。1930年,Tillethe和Francis在肺炎患者血清中發(fā)現(xiàn)了一種反應(yīng)素,它能沉淀肺炎球菌的 C多糖,被稱為 C反應(yīng)蛋白。 CRP是炎癥標(biāo)志物,在發(fā)熱性疾病、各種炎癥狀態(tài)和創(chuàng)傷時(shí),血清 CRP水平會(huì)明顯增高[5]。 CRP由肝臟合成,可由各種炎癥、感染和組織損傷觸發(fā) CRP是急性期蛋白的一種,在炎癥與組織損傷時(shí)常迅速升高,亦是引起動(dòng)脈硬化及斑塊形成、破裂的主要因素。

炎癥急性期在各種炎癥刺激的作用下,肝細(xì)胞反應(yīng)性地生成 C反應(yīng)蛋白(CRP),內(nèi)皮組織也能產(chǎn)生少量的 CRP。有證據(jù)顯示,在排除其他引起 CRP增高因素的情況下,CRP水平的高低可反映冠狀動(dòng)脈粥樣硬化炎癥反應(yīng)的強(qiáng)弱[6]。心絞痛患者從穩(wěn)定型到不穩(wěn)定型,最后發(fā)展為心肌梗死,血清 hs-CRP水平逐漸增加,是粥樣病灶不穩(wěn)定的標(biāo)志之一[7]。另外也有證據(jù)表明,CRP也直接參與了炎癥反應(yīng)的過程,CRP可以刺激單核細(xì)胞釋放炎癥性細(xì)胞因子和組織因子,并誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞間黏附分子[8]。

四妙勇安湯最早見于華佗《神醫(yī)秘傳》,清末鮑氏將其收載于《驗(yàn)方新編?卷二》中,并命名為“四妙勇安湯”,由金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草 4味藥組成,其中當(dāng)歸養(yǎng)血和血,玄參養(yǎng)陰涼血化瘀,金銀花和甘草清熱瀉火,解毒止痛。組方嚴(yán)謹(jǐn),配伍獨(dú)特,具有清而不燥、寒而不凝、潤(rùn)而不膩、滋而能通特點(diǎn)。近些年來,運(yùn)用四妙勇安湯對(duì)冠心病的實(shí)驗(yàn)研究表明:四妙勇安湯可保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的活性,促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖[3],并可抑制 IL-8、TNF-α、MCP-1等炎性因子的分泌。 通過研究,我們發(fā)現(xiàn):在常規(guī)的西藥對(duì)癥治療基礎(chǔ)上辨證使用四妙勇安湯,可以明顯改善心絞痛的癥狀,而且明顯降低了 ACS患者 hs-CRP水平,提示我們四妙勇安湯不僅能夠清熱解毒、活血通絡(luò),而且具有明顯的抗炎癥反應(yīng)作用防止了冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的破裂、血栓形成,避免誘發(fā)一系列臨床事件。

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