吳麗莉 鐘振強

隨著廣州國際化經(jīng)濟(jì)和城市化的快速發(fā)展，城市人口及參保醫(yī)療人數(shù)急劇增加，根據(jù)今年7月份公布人口數(shù)據(jù)顯示，廣州市戶籍人口約773.48萬（2008年）人、流動人口約589萬人，市區(qū)總?cè)丝诟哌_(dá)1362.48萬人。也就是說廣州市政府及社會福利部門，必須承擔(dān)全市一千三百多萬人的社會基本醫(yī)療服務(wù)。對該市民社會基本醫(yī)療問題的有效解決，不僅解決了中國約10.5%人口的社會醫(yī)療服務(wù)，較大程度反映了我國社會福利保障基金運用的有效性和社會福利保障制度水平。

為此，廣州市政府及社會福利部門，為了廣泛滿足社區(qū)居民的健康需求，通過在10個行政區(qū)范圍內(nèi)，以行政劃分的街道為單位，具體以區(qū)屬一、二級醫(yī)院為依托，成立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心及社區(qū)站。目前，設(shè)置了政府非營利性社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生組織216家，發(fā)揮非營利性組織職能，為市民提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。

一、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組織的職能及運營特征

在市政府統(tǒng)一規(guī)劃建立的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組織機構(gòu)，體現(xiàn)行政管理區(qū)、社區(qū)及醫(yī)療名稱，全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站實行統(tǒng)一標(biāo)識、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一規(guī)章制度、統(tǒng)一檔案資料，納入全行業(yè)統(tǒng)一管理。

1、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)性質(zhì)特征

社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織機構(gòu),由政府衛(wèi)生及社保行政管理部門與社區(qū)舉辦,具有非營利性醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)特征。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組織機構(gòu)名稱為：街道名+社區(qū)名+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，組織機構(gòu)是在原來醫(yī)療業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，承擔(dān)社區(qū)基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)及常規(guī)社會醫(yī)療服務(wù)。組織機構(gòu)承辦人，對行政管理部門承諾并接受監(jiān)督，在履行服務(wù)承諾和合同約定的前提下，實行自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧、自我發(fā)展的市場化運營模式。

2、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的業(yè)務(wù)特征

社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組織機構(gòu)，把政府衛(wèi)生醫(yī)療規(guī)劃與社區(qū)居民衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容有機結(jié)合，行使公共衛(wèi)生服務(wù)和基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)職責(zé)，具體開展健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計劃生育技術(shù)服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病等診療服務(wù)，形成公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)組織體系網(wǎng)絡(luò)，充分體現(xiàn)地域醫(yī)療衛(wèi)生資源效用的最大化。

3、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)費用管理特征

在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織機構(gòu)的費用資金管理過程中，第一社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的收費標(biāo)準(zhǔn)，提供同樣的醫(yī)療服務(wù)，只按縣級醫(yī)療機構(gòu)收費價格的75%執(zhí)行收費；第二為市民提供掛號、診察、檢查、治療、手術(shù)和化驗等基本醫(yī)療服務(wù)支出費用中，政府補助10%，醫(yī)療參保人員個人賬戶支付90%；第三對按合同約定為醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，廣州衛(wèi)生行政部門將對提供公共衛(wèi)生服務(wù)部分給予相應(yīng)補助；第四政府按提供公共衛(wèi)生服務(wù)人口數(shù)25元/人額度下?lián)芙?jīng)費。

可見，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心（站）診療費普遍較低，提供的公共衛(wèi)生服務(wù)和基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容齊全，業(yè)務(wù)管理及組織運營制度管理規(guī)范，普遍受到社區(qū)居民歡迎。

然而,根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》）規(guī)定，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組織機構(gòu)的建筑面積規(guī)模、公共衛(wèi)生服務(wù)用房和基本醫(yī)療服務(wù)用房面積、床位數(shù)及功能等客觀條件，將使其醫(yī)療服務(wù)能力水平、工作職能、服務(wù)對象和服務(wù)容量受到限制。

二、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的條件及其制限

從目前廣州市執(zhí)行《意見》規(guī)定并結(jié)合社區(qū)人口數(shù)量結(jié)構(gòu)分析看來，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在面積、床位、服務(wù)功能、人員和經(jīng)費等相關(guān)條件等方面，嚴(yán)重存在著客觀條件制限性問題。

1、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)條件

在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)和評估審批及設(shè)計過程中，規(guī)定了建筑面積不少于1000平方米，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的面積不少于150平方米，與此同時還規(guī)定了公共衛(wèi)生服務(wù)用房和基本醫(yī)療服務(wù)用房面積應(yīng)為1:1，護(hù)理康復(fù)為主要功能的病床，不能超過50張?？梢姡鐓^(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)面積和床位等條件，直接決定了服務(wù)容量。

2、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)數(shù)量制限

目前，全市服務(wù)對象達(dá)到一千三百多萬人，而全市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)共有216家，平均每個社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)需要負(fù)責(zé)630778人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，平均服務(wù)人數(shù)與床位之間的比例大約是12616:1。

廣州市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)分布情況表

還有，從社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)數(shù)量的絕對數(shù)看來，數(shù)量超過了兩百家，而且主要分布在海珠區(qū)、越秀區(qū)、白云區(qū)、荔灣區(qū)和天河區(qū)等人口密集的老城區(qū)。然而，從社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)數(shù)量與服務(wù)對象的比例分析看來，平均每個社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)需要負(fù)責(zé)63萬多人的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)，無論從機構(gòu)數(shù)量還是床位數(shù)量，都無法滿足社區(qū)居民的基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要。

3、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)職能范圍制限

今年9月7日下午，中國工程院院士鐘南山在主講廣東科協(xié)論壇第28期報告會指出：在我國許多人看病都愛擠大醫(yī)院，其實99.1%的人只需要看小區(qū)醫(yī)生就能解決問題。

然而，正是因為目前社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)面積和床位及設(shè)備條件的限制，造成職能范圍單一缺乏綜合醫(yī)療服務(wù)等原因，導(dǎo)致絕大多數(shù)市民不管大病小病，不得不都到大醫(yī)院去看醫(yī)生，加重了醫(yī)院工作同時，也加重了病人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，特別加大了老人看病的體力人力費用等方面負(fù)擔(dān)。

因此，為了使社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，能夠擴大服務(wù)容量、增加服務(wù)職能、提高綜合醫(yī)療服務(wù)能力和水平，充分發(fā)揮社會福利醫(yī)療保障作用，創(chuàng)造社會福利保障事業(yè)條件，在居民居住社區(qū)享受基本衛(wèi)生和醫(yī)療及養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)，必須加強社保基金對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)及運營的資金投入。

三、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)綜合職能拓展與社保基金投入的必要性

根據(jù)廣州市老齡委最新統(tǒng)計，廣州市60歲以上老年人（戶籍人口）總數(shù)已經(jīng)上升超過100萬，占總?cè)丝诘?3%，其中越秀區(qū)高達(dá)16.5%。因此，廣州市必須積極發(fā)展養(yǎng)老醫(yī)療保障事業(yè)，解決老人的社會福利養(yǎng)老保障問題。然而，從廣州民政局了解到，廣州目前只有2萬多張養(yǎng)老床位，也就是說每100個老人中，只有2張床位左右，養(yǎng)老服務(wù)條件處于嚴(yán)重供不應(yīng)求狀態(tài)。

另一方面，廣州絕大部分老人不僅有自己的房子，也有自己的儲蓄及養(yǎng)老收入，并且他們希望居家養(yǎng)老。但是，由于社會處于少子化時代，并且年輕人忙于工作和育兒生活，無暇照顧和護(hù)理老人，無法確保老人日常生活的起居安全等，因此，社區(qū)有必要發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療看護(hù)職能，對居家養(yǎng)老居民提供醫(yī)療、監(jiān)護(hù)及看護(hù)等服務(wù)，有效解決居民在家養(yǎng)老問題。

如果忽略了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的社會福利養(yǎng)老醫(yī)療保障職能，將使居民不得不放棄在家養(yǎng)老計劃，造成一方面老年居民的房屋及床位空置，使社會福利體系管理環(huán)節(jié)分離同時，另一方面為了福利養(yǎng)老及養(yǎng)老看護(hù)重復(fù)進(jìn)行機構(gòu)建設(shè)，浪費了社會福利基金資源。

可見，通過建立以社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)為依托，增加機構(gòu)的養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)，提供上門醫(yī)療看護(hù)，發(fā)揮綜合醫(yī)療和看護(hù)作用，有利于充分利用居民家園做好居家養(yǎng)老，有效解決養(yǎng)老床位設(shè)施資源。

因此，為了創(chuàng)造良好的醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備條件及醫(yī)療功能，更好地發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的綜合職能，發(fā)揮社保基金的杠桿作用，必須加強社保基金對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)及運營的投資，創(chuàng)造社會福利保障的事業(yè)條件。

四、現(xiàn)代社會福利化社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的運營模式

為了綜合解決社會福利醫(yī)療與養(yǎng)老體系問題，必須建立以社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心機構(gòu)為依托的現(xiàn)代社會福利化社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，組織專業(yè)醫(yī)療隊伍的同時組建社會養(yǎng)老醫(yī)護(hù)隊伍，有效進(jìn)行社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和老人醫(yī)療看護(hù)及養(yǎng)老看護(hù)工作的有機結(jié)合。

1、現(xiàn)代社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的組織運營管理

由于社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是以街道為行政劃分建立形成，與一般醫(yī)院不同，具有地緣性和民政性特征，在居民心中具有醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生服務(wù)、老人組織管理地位，組織與居民客觀存在信賴關(guān)系。為了最大限度發(fā)揮家庭社會養(yǎng)老資源，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的地緣優(yōu)勢，體現(xiàn)現(xiàn)代社會福利化社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的綜合職能。

社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生綜合組織機構(gòu)的運營模式

由此，在現(xiàn)代社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組織運營過程中，首先,服務(wù)對象職能除了基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)之外，還應(yīng)該包括老人養(yǎng)老醫(yī)療看護(hù)等；其次，機構(gòu)規(guī)模、面積及床位總數(shù)等設(shè)備條件，必須與社區(qū)居民總數(shù)相匹配；再次，醫(yī)生、護(hù)士及養(yǎng)老醫(yī)護(hù)人員隊伍的合理配置；這樣把社區(qū)醫(yī)療與社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)組織+民政養(yǎng)老護(hù)理工作等有機結(jié)合起來，有效發(fā)揮基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)、養(yǎng)老醫(yī)療和養(yǎng)老醫(yī)護(hù)監(jiān)護(hù)職能作用，更好地有效行使國家對國民的社會福利醫(yī)療養(yǎng)老的行政組織作用。

2、現(xiàn)代社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療及醫(yī)護(hù)隊伍的運營管理

為了確保社區(qū)基本醫(yī)療、居家養(yǎng)老老人醫(yī)療醫(yī)護(hù)監(jiān)護(hù)服務(wù)水平，必須保證醫(yī)療及醫(yī)護(hù)隊伍人才業(yè)務(wù)素質(zhì)水平。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，可以通過委托區(qū)屬衛(wèi)生學(xué)校，把社區(qū)下崗工人及低保戶人員組織起來，進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對培訓(xùn)合格的醫(yī)療福利看護(hù)人員發(fā)放上崗證，把社區(qū)下崗工人的再就業(yè)與低保戶人員生活費用支付與社區(qū)醫(yī)療看護(hù)隊伍建設(shè)相結(jié)合，加強社區(qū)下崗工人及低保戶人員的生活費支持同時，有效解決醫(yī)療看護(hù)人力資源問題。

3、現(xiàn)代社區(qū)醫(yī)療及養(yǎng)老醫(yī)療看護(hù)工作人員的運營管理

在社區(qū)醫(yī)療及養(yǎng)老醫(yī)療看護(hù)人員的運營管理過程中，必須按工作職責(zé)把醫(yī)療隊伍和養(yǎng)老醫(yī)療看護(hù)隊伍分工管理。醫(yī)療人員負(fù)責(zé)基本醫(yī)療和養(yǎng)老醫(yī)療治療工作；對于養(yǎng)老醫(yī)療看護(hù)人員，包括護(hù)士和護(hù)工等工作：對一般行動自由的老人測量血壓等提供一般常規(guī)醫(yī)療看護(hù)服務(wù)；對獨居或無法進(jìn)行生活用品采購的老人，不僅需要提供醫(yī)療服務(wù)，還需要醫(yī)護(hù)人員提供日常吃用生活品購買服務(wù)；對生活不能自理的老人，不僅要對老人進(jìn)行血壓測量、巡診等醫(yī)療看護(hù)；對臥床病人提供專用沖涼浴缸并進(jìn)行全過程專業(yè)護(hù)理等服務(wù)。

因此，加強社?；鹳Y金對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的投資，就是在社保基金運營過程中，按基金的10%用于社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)、設(shè)施設(shè)備、人員訓(xùn)與運營管理，創(chuàng)造良好醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備條件及醫(yī)療功能，完善綜合社會保障機制，發(fā)揮社保基金的杠桿作用，創(chuàng)造社會性福利保障的事業(yè)條件。

五、加大社保基金對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)投資的意義

由于現(xiàn)代社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生綜合服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)對象具體、職能全面、服務(wù)內(nèi)容多樣、職能綜合、功能齊全，加大社?；饘ι鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的科學(xué)投資，第一有利于擴大機構(gòu)的有形固定資產(chǎn)設(shè)施設(shè)備，增強社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)條件；第二有利于培養(yǎng)社區(qū)醫(yī)療及醫(yī)療看護(hù)人才，特別是醫(yī)療看護(hù)人才的綜合教育培養(yǎng)，是提高社會養(yǎng)老服務(wù)水平的關(guān)鍵；第三有利于發(fā)揮社保基金的杠桿作用，通過社?；鸬挠行度?，把社區(qū)下崗工人的再就業(yè)與低保戶人員生活費用支付與社區(qū)醫(yī)療看護(hù)隊伍建設(shè)相結(jié)合，有效解決醫(yī)療看護(hù)人力資源問題做好居家養(yǎng)老的同時，充分利用居民家園，有效解決養(yǎng)老設(shè)施床位等社會福利養(yǎng)老社會資源；第四有利于建立以社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)為依托，發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療隊的信賴作用，提供上門醫(yī)療服務(wù)的同時，有效發(fā)揮社會福利養(yǎng)老的體系管理作用，實現(xiàn)社?；鹳Y產(chǎn)效用最大化。

綜上所述，通過社?；鹳Y產(chǎn)加大對現(xiàn)代社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生綜合機構(gòu)的資金投入，有效發(fā)揮社?；鸬母軛U作用，有利于增強社區(qū)醫(yī)療綜合中心的基本醫(yī)療和福利養(yǎng)老醫(yī)療能力，形成醫(yī)療床位與養(yǎng)老床位結(jié)合、老有所養(yǎng)與老有所醫(yī)結(jié)合、養(yǎng)老保險與醫(yī)療保險結(jié)合、基本醫(yī)療與醫(yī)療養(yǎng)護(hù)看護(hù)結(jié)合、醫(yī)療人員和醫(yī)護(hù)人員結(jié)合，科學(xué)解決社會福利保障系統(tǒng)問題，實現(xiàn)轄區(qū)年青居民及老年居民醫(yī)療及養(yǎng)老社會福利化，充分體現(xiàn)我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和完善的社會福利保障制度及保障水平。

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