王 瑾， 李海潮， 李榮軍， 劉曉峰， 王向東 (大同市第三醫(yī)院泌尿外科， 大同 037008)

自1967年，Zinskin首先報(bào)道了經(jīng)膀胱放置硅膠管作長期引流，隨著支架制造工藝、材料選擇的不斷改進(jìn)，在現(xiàn)代泌尿外科，雙J管(Double-J)做為內(nèi)支架成為必不可少的部分。應(yīng)用目的主要有:①預(yù)防梗阻;②治療疾病;③牽拉固定(如，輸尿管結(jié)石輸尿管扭曲)。但對于留置Double-J后，腎盂壓力的如何變化，國內(nèi)、外少見報(bào)道。本文記錄經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后，留置Double-J患者的腎盂及膀胱壓變化，以了解Double-J對腎盂壓力的影響及相關(guān)影響因素。

1 材料與方法

1.1 病例情況 收集2007－04～2009－11在我院收治的單側(cè)腎結(jié)石患者24例，男17例，女7例，最大年齡42歲，最小年齡23歲，平均(38±3.4)歲。所有患者符合下列標(biāo)準(zhǔn):①單側(cè)腎結(jié)石。②放射性核素腎圖、腹部正位X線片和靜脈腎盂造影(IVP)以及B超提示:腎臟無積水，實(shí)驗(yàn)室檢查血尿素氮(BUN)及血肌酐(Cr)正常。③無輸尿管、膀胱、下尿路疾病、糖尿病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。④經(jīng)皮腎取石術(shù)(PCNL)術(shù)后，留置國產(chǎn)輸尿管F5 Double-J及F16硅膠腎造瘺管，術(shù)后5 d測壓，測壓前泌尿系X線片(KUB)復(fù)查:腎內(nèi)結(jié)石取凈或僅有少量殘石，Double-J及腎造瘺管位置適中，輸尿管無殘石滯留。

1.2 儀器與檢測 應(yīng)用德國Wester尿動力學(xué)儀，按照標(biāo)準(zhǔn)方法［1］測定腎盂壓力基礎(chǔ)值、膀胱儲尿期、排尿期的腎盂壓力及膀胱壓力的變化。

①患者取平臥體位，測壓管在恥骨聯(lián)合上，連通大氣壓下后置零，通過腎造瘺管記錄腎盂壓力基礎(chǔ)值，腹壓基礎(chǔ)值。

②進(jìn)行充盈性膀胱壓力測定(filling cystometry)，在儲尿期達(dá)到膀胱最大容量時(shí)，測定腎盂壓力。

③壓力/流率同步檢查(pressure/flow study)，膀胱充盈后，患者站立位排尿，在排尿期達(dá)到膀胱最大壓力時(shí)，測定腎盂壓力。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以±s表示。采用各組均數(shù)間多重比較(SNK-q)、直線相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過尿動力測定儀記錄腎盂壓力基礎(chǔ)值為(33.07 ±7.04)cmH2O;在儲尿期達(dá)到膀胱最大容量時(shí)，膀胱壓力為(41.61 ±10.34)cmH2O，腎盂壓力為(39.44±7.33)cmH2O;在排尿期達(dá)到膀胱最大壓力時(shí)，膀胱壓力為(74.95 ±12.79)cmH2O，腎盂壓力為(65.68 ±17.03)cmH2O。

留置Double-J后，儲尿期和排尿期腎盂壓力隨膀胱壓力升高而升高，兩者顯著相關(guān)(r分別為0.682，0.921，均 P ＜0.05，見表1)，并且腎盂壓力超過40 cmH2O，但與最大膀胱容量無關(guān)(P＞0.05)。腎盂壓力基礎(chǔ)值、儲尿期最大膀胱容量時(shí)腎盂壓力、排尿期最大膀胱壓力時(shí)腎盂壓力，兩兩相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05，見表1)。

3 討論

Double-J具有內(nèi)引流及內(nèi)支架的雙重作用，有效解除上尿路梗阻、預(yù)防狹窄、保護(hù)患腎功能;同時(shí)避免腎造瘺管及輸尿管外支架的固定不良、容易扭轉(zhuǎn)、移位及感染等缺點(diǎn)，減少術(shù)后傷口漏尿及感染的發(fā)生。因此，被廣泛用于上尿路手術(shù)、較大腎結(jié)石體外震波碎石(ESWL)前、輸尿管狹窄及受壓、輸尿管鏡檢查及治療后。然而，關(guān)于留置Double-J后，上尿路對尿液輸送、壓力變化及是否可能影響腎臟功能報(bào)道鮮見。

表1 膀胱內(nèi)壓與腎盂壓各期數(shù)值對照 (cmH2O)

正常情況下，腎盂尿液經(jīng)過輸尿管順行推入膀胱，必須滿足三個(gè)標(biāo)準(zhǔn):①輸尿管肌肉有效蠕動;②膀胱低壓;③在膀胱壓升高時(shí)，膀胱輸尿管連接處收縮防止尿液逆流。為了達(dá)到這種“單向閥門”［2］，上尿路以不同的尿流狀態(tài)輸送尿液:低尿流時(shí)，呈獨(dú)立的尿團(tuán)形式輸送;較高尿流時(shí)，以較大的尿團(tuán)或不連貫?zāi)蛑斔?利尿或高尿流時(shí)，腎盂、輸尿管圓錐形成，呈連貫?zāi)蛑问捷斔?。因此，正常情況下，尿液輸送過程中，腎盂壓力是完全獨(dú)立于膀胱內(nèi)壓的。

然而，本研究發(fā)現(xiàn)，Double-J置入后，膀胱內(nèi)壓與腎盂壓力之間有很好的相關(guān)性，即腎盂壓力隨膀胱內(nèi)壓改變而改變。即使在膀胱壓較低時(shí)，仍然存在尿液返流，失去這種“單向閥門”。這可能是由于Double-J的置入，致使輸尿管蠕動明顯減弱或消失，降低腎盂與膀胱間的壓力差，輸尿管開口的抗返流機(jī)制也隨之不同程度減弱，從而導(dǎo)致輸尿管返流出現(xiàn)。Culkin等［3］報(bào)道，留置 Double-J后，尿液的輸送仍然以輸尿管“泵功能”為主，即管周邊引流為主，尿液的返流主要是經(jīng)Double-J內(nèi)進(jìn)行的。因此，建議預(yù)防性應(yīng)用Double-J時(shí)，管徑應(yīng)當(dāng)細(xì)，這樣既可維持輸尿管壁肌肉的“泵功能”，又可減輕返流。本研究推測多側(cè)孔的Double-J可能更好，側(cè)孔的分流作用，既可沖洗輸尿管壁滲出的黏液，又可減輕返流。

在充盈性膀胱壓力測定過程中，觀察到本組患者儲尿期內(nèi)，膀胱能產(chǎn)生良好的應(yīng)力性舒張，從而維持膀胱內(nèi)低壓狀態(tài)，膀胱內(nèi)壓均低于15－20 cmH2O，腎盂壓力無明顯變化;當(dāng)達(dá)到膀胱生理最大容量后，患者膀胱內(nèi)壓升高，腎盂壓力隨之遞增(P＜0.05);排尿期里，膀胱內(nèi)壓力明顯升高，以克服尿道阻力產(chǎn)生正常排尿，而腎盂壓力也明顯增高至(65.68 ±17.03)cmH2O(P ＜0.01)，腎盂壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了返流的閾值(40 cmH2O)。這表明留置Double-J導(dǎo)致的抗返流機(jī)制失調(diào)，完全可能造成腎功能受損。因此，在留置Double-J后，導(dǎo)尿管保留時(shí)間盡量較長，以保持膀胱的低壓引流，緩解儲尿期末及排尿期腎盂高壓狀態(tài)，減少對腎功能的損害。

本研究發(fā)現(xiàn)患者留置Double-J后，在膀胱儲尿期膀胱達(dá)到最大膀胱容量，腎盂壓力輕度升高;在排尿期患者腎盂壓力升高較明顯，尤其是逼尿肌達(dá)到峰值壓力，腎盂壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過腎盂返流閾值，有可能導(dǎo)致腎功能受損。因此，推薦在可能的情況下，盡量不放置Double-J或治療結(jié)束后盡早拔除。

［1］ 金錫御，宋波.臨床尿動力學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:64.

［2］ Abrams P.尿動力學(xué)［M］.2版.張小東，譯.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:67.

［3］ Culkin DJ，Zitman R，Bundrick W，et al.Anatomic，functional and pathologic changes from internal ureteral stent placement ［J］.Urology，2006，40:385 －390.