呂新廳 李英杰 陳 濤 李 寧

胃癌是臨床常見的惡性腫瘤之一,其生物學特性是影響胃癌預后的最主要的因素。我們對 203例手術治療的胃癌患者生存情況及其影響因素采用 Cox模型來進行多因素分析,以期對我們的臨床工作提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集 1998年 9月 ～2002年 8月間經病理檢查證實,具有完整臨床病理資料和隨訪結果的胃癌患者共 203例,其中男性144例,女性 59例;年齡 23～88歲,按照 WHO對老年人的定義分為 ＜65歲的 139例,≥65歲的 64例;癌腫部位:遠端胃 113例,胃體 43例,近端胃 40例,大于 1個胃分區(qū) 7例;大體分型:局限型(BorrmannⅠ型 +Ⅱ型)81例,浸潤型(BorrmannⅢ型 +Ⅳ型)122例;按 2003年 UICC制訂的 TNM分期標準:Ⅰ期 44例,Ⅱ期 44例,Ⅲ期 76例,Ⅳ期 39例;原發(fā)腫瘤浸潤深度分為未侵及漿膜(T1+T2)82例和侵及漿膜(T3+T4)121例;組織病理學分級參照日本胃癌協會分期分為分化好 92例和分化差111例;術前低蛋白 36例,血小板升高 21例,貧血 82例。

1.2 隨訪方法

生存時間以手術日起至末次隨訪時間為準,隨訪截至 2007年 1月 1日,隨訪時間為 7～2909天,平均 1136.14天。

1.3 賦值及統(tǒng)計方法

采用 Kap lan-Meier計算術后累積生存率,用 Log-Rank法進行生存率曲線顯著性檢驗比較,進行單因素分析,有統(tǒng)計學意義后應用 Cox模型進行多因素分析,確立影響預后的獨立因素。所有分析均應用 SPSS13.0軟件進行。

2 結果

2.1 單因素分析

經 Log-rank檢驗后單因素分析結果表明:①不同性別、不同年齡段間 5年累積生存率無統(tǒng)計學差異(P＞0.05);②腫瘤浸潤深度、淋巴結轉移、腫瘤部位、腫瘤直徑、組織學類型、TNM分期、大體分型、是否聯合切除、貧血、低蛋白、血小板升高各組間5年累積生存率差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),均為影響胃癌患者術后生存的影響因素,見表 1。

表1 胃癌術后生存相關因素的單因素分析

2.2 Cox回歸分析結果

多因素 COX回歸分析顯示:腫瘤浸潤深度、腫瘤部位、組織學類型、淋巴結轉移、TNM分期、大體分型、貧血為影響胃癌術后生存的獨立因素,見表 2。

表2 影響胃癌患者預后多因素 Cox回歸分析

3 討論

影響胃癌預后的因素眾多,其中最主要的是胃癌的臨床病理分期,科學準確的分期對合理指導臨床治療,判斷預后具有重要意義。

本研究中性別對術后生存率無顯著影響,與文獻報道一致[1]。Koea等[2]報道 40歲以下的青年胃癌預后較差,主要是與青年人胃癌的組織學類型較差、臨床病期較晚及手術切除率低有關;而 60歲以上的胃癌患者,由于組織學類型較好,發(fā)展較慢,預后也較好。但在本組研究中,65歲以上組與 65歲以下組生存率分析差異無顯著性,年齡并不是影響預后的危險因素。

胃癌的浸潤深度作為病理分期的指標之一,與預后有著密切的關系,是胃癌預后中最重要的因素之一。有文獻報道[3],漿膜受累后腫瘤細胞向腹腔內脫落率最高達 97%,此時即使施行根治手術仍屬于姑息性手術,預后較差。本組研究發(fā)現腫瘤未侵及漿膜 5年生存率為 80%,而漿膜侵犯則為 43%(P＜0.01),該因素無論是單獨分析還是多因素綜合分析均有統(tǒng)計學意義,是影響胃癌預后的獨立危險因素。

進展期胃癌淋巴結轉移率高,且隨著浸潤程度的增加而增高[4],在浸潤深度相同的情況下,隨著淋巴結轉移數目的增加,生存率明顯下降。近年有學者強調了淋巴結轉移率(轉移淋巴結數/切除淋巴結總數)在胃癌預后中的重要性,認為其不會造成TNM分期的遷移,淋巴結轉移率高的患者預后較差[5]。本組資料表明:胃癌無淋巴結轉移的 5年生存率為 85%,而有淋巴結轉移的 5年生存率為 45%(P＜0.01)。

TNM分期包含了腫瘤的浸潤深度和淋巴結轉移度,TNM分期越晚則患者的預后越差,我們隨訪資料表明Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期 5年生存率分別為 91%、73%、57%、0,各組間的 5年生存率有顯著差異(P＜0.01)。因此,TNM分期為準確判斷預后提供了科學的依據,是反映胃癌預后的決定性因素。

腫瘤大小與預后的關系仍然存在爭議。本組結果表明腫瘤直徑≤5 cm患者 5年生存率高于 ＞5 cm者,但多因素分析顯示它不是影響預后的獨立決定因素之一。

目前許多研究表明腫瘤部位是一獨立的預后因素,胃近端1/3腫瘤的預后要比中部及遠端 1/3胃癌預后要差。本組研究提示,遠端胃癌 5年生存率最高,＞1個分區(qū)胃癌 5年生存率最低,各組間差異有顯著性,單因素和多因素分析均認為腫瘤部位是影響胃癌預后的重要因素。

胃癌繼發(fā)貧血較為常見,本組胃癌患者術前貧血者 5年生存率明顯降低(P＜0.01),多因素分析亦顯示貧血為影響預后的獨立危險因素。

經過單因素分析、多因素分析,結果顯示:腫瘤浸潤深度、腫瘤部位、組織學類型、淋巴結轉移、TNM分期、大體分型、貧血在cox模型中有意義,可作為判斷胃癌預后的獨立指標,其中貧血在術前可以獲得,檢測方便,費用不高,結果準確可靠,基本不受醫(yī)院條件限制。

[1] Alici S,Kaya S,Izmirli M,et al.Analysis of survival factors in patients with advanced-stage gastric adenocarcinoma〔J〕.Med Sci Monit,2006,12(5):221.

[2] Koea JB,Karpeh MS,Brennan MF.Gastric cancer in young patients:demographic,clinicopathological,and prognostic factors in 92 patients〔J〕.Ann Surg Oncol,2000,7(5):346.

[3] Samson PS,Escovidal AP,Y rastorza SG,etal.Re-study of gastric cancer:analysis of outcome〔J〕.World JSurg,2002,26(4):428.

[4] 何裕隆.進展期胃癌淋巴結清掃合理范圍〔J〕.實用醫(yī)學雜志,2007,23(18):2803.

[5] Cheong JH,HyungWJ,Shen JG,et al.The N ratio predicts recurrens and poor prognosis in patients with node-positive early gastric cancer〔J〕.Ann Surg Oncol,2006,13:377.