楊 靜 張金英 岳 純

(天津市胸科醫(yī)院,天津 300052)

5例大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)的手術(shù)配合及體會

楊 靜 張金英 岳 純

(天津市胸科醫(yī)院,天津 300052)

總結(jié)5例大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)(Sw itch手術(shù))的手術(shù)配合及護(hù)理,器械護(hù)士嫻熟的技術(shù),充分到位的物品準(zhǔn)備,堅實(shí)的心臟解剖知識,熟悉手術(shù)步驟及術(shù)者習(xí)慣,使手術(shù)銜接緊密,一定程度上縮短了手術(shù)時間。是協(xié)助術(shù)者順利完成手術(shù)的重要因素。關(guān)鍵詞 新生兒;完全性大動脈轉(zhuǎn)位;大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù);護(hù)理配合

完全性大動脈轉(zhuǎn)位(transposition o f the great arteries,TGA)是新生兒期常見的紫紺型先天性心臟病。發(fā)病率占先天性心血管疾病的5%〔1〕,若不及時治療,30%于 1～2周死亡,90%于1歲內(nèi)死亡。其主要特征是心房與心室連接一致,而兩大動脈與心室連接不一致,導(dǎo)致上、下腔靜脈血液經(jīng)過右心室到主動脈,而肺靜脈血液經(jīng)過左心室到肺動脈〔2〕。目前大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)(arterial switch operation,ASO)是矯治完全性大動脈轉(zhuǎn)位最理想的手術(shù)方式,其手術(shù)要求在患兒出生后1個月內(nèi)完成,如合并室間隔缺損(ventricular septal defect VSD),可以延緩至出生后3個月?；純盒?病情重,手術(shù)設(shè)計及技術(shù)難度大是這類手術(shù)的特點(diǎn)〔3〕。2007年1月至2009年3月,我院共收治先天性完全性大動脈轉(zhuǎn)位行大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)的患兒5例,療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組患兒5例,男 4例,女 1例,年齡1～30天,體重 3.1～3.6 kg,患兒一般情況詳見表1,其中合并 VSD 1例,合并冠脈異常1例。

表1 患兒一般情況表

經(jīng)手術(shù)治療及護(hù)理,4例患兒治愈出院,其中1例患兒發(fā)生一過性腎功能不全,經(jīng)膜膜透析治愈。隨訪心功能良好,發(fā)育正常。1例患兒于脫離呼吸后5天出現(xiàn)肺感染,并迅速發(fā)展成低氧血癥,于術(shù)后10天再次進(jìn)入ICU呼吸機(jī)輔助呼吸,術(shù)后第15天死亡。

2 手術(shù)方法

大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)即將錯位的主動脈與肺動脈切斷互相轉(zhuǎn)接,同時將冠狀動脈移植到轉(zhuǎn)位后的主動脈上,達(dá)到解剖上的完全糾正〔1〕。

3 手術(shù)配合

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 術(shù)前訪視 器械護(hù)士于手術(shù)前1日到病房訪視患兒,并向家屬做自我介紹,利用圖片的形式向家屬介紹手術(shù)室的環(huán)境,同時介紹手術(shù)方面的相關(guān)知識,增強(qiáng)了家屬對疾病護(hù)理的互動性。查閱病歷,了解病情,掌握患兒的各項檢查,治療和手術(shù)計劃及各項常規(guī)準(zhǔn)備。禁食6 h,術(shù)前1日晚清潔洗腸。

3.1.2 器械準(zhǔn)備 除常規(guī)準(zhǔn)備嬰幼兒心外手術(shù)器械包外,還應(yīng)準(zhǔn)備新生兒肋骨牽開器,小阻斷鉗,小心耳鉗,彈簧針持,精細(xì)鑷子,角度剪,冠脈探子,6/0,7/0,8/0等不同型號的滑線(Pro lene American)。

3.1.3 常規(guī)準(zhǔn)備 各種無菌布類包,生理鹽水,無損傷線,進(jìn)口縫合線,止血紗布等。檢查電刀及負(fù)壓吸引裝置,確保其性能良好,以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 常規(guī)開胸,建立體外循環(huán)(cardiopu lmonary bypass CPB),探查本組5例患兒均采用經(jīng)鼻氣管插管靜吸復(fù)合全麻,經(jīng)胸部正中切開皮膚及各層,縱劈胸骨“L”型切開心包,心外探查,預(yù)留心包片,以戊二醛處理,肝素化經(jīng)主動脈—上,下腔插管建立體外循環(huán),并體溫降至32℃,用橫竇鉗阻斷主動脈,注入 Histidine-Tryptophan-Ketoglutarate(H TK)停跳液。因?yàn)樾律鷥盒呐K遠(yuǎn)較成人心臟小,心肌含水多且柔嫩屬于未成熟細(xì)胞。心內(nèi)的手術(shù)操作要求更精細(xì),準(zhǔn)確〔4〕,因此要求器械護(hù)士應(yīng)特別熟悉新生兒心臟的解剖生理及心臟手術(shù)的精細(xì)器械的使用方法,各種型號的進(jìn)口滑線的使用范圍,協(xié)助醫(yī)生使手術(shù)盡善盡美。

3.2.2 修補(bǔ)室缺(VSD)充分游離主動脈至升主動脈弓部,左,右肺動脈至接近肺門處?？p扎、切斷動脈導(dǎo)管。如果合并室間隔缺損用5/0滑線補(bǔ)心包片修補(bǔ)。在新生兒手術(shù)中,因使用的多為5～8個0的聚酯纖維線,術(shù)中術(shù)者打結(jié)時,器械護(hù)士一定要注意用水作潤滑,以便術(shù)者打結(jié)。否則縫合線纏繞在術(shù)者的手中,極易造成斷線現(xiàn)象。同時注意在手術(shù)野外給水,以免過多的鹽水通過吸引器進(jìn)入體外循環(huán)的中,對體外循環(huán)的血液稀釋度影響較大,從而對患兒的內(nèi)環(huán)境造成破壞,使患兒恢復(fù)困難。

3.2.3 冠狀動脈移植于升主動脈瓣上0.8～1.0 cm處橫斷,探查左、右冠狀動脈開口,此時器械護(hù)士應(yīng)為主刀醫(yī)生備好1.0冠脈探子,讓其先反復(fù)探查左右冠狀動脈走向、粗細(xì),沿主動脈竇分別剪下左右冠狀動脈并保留2～3mm主動脈壁,成紐扣樣。在左右肺動脈分叉前橫斷肺動脈干。吻合冠脈時用8/0滑線分別將左右冠吻合到肺動脈近心端,防止冠狀動脈扭曲。冠狀動脈移植 是 switch手術(shù)最關(guān)鍵的步驟〔4〕,如手術(shù)后心肌供血不暢,心肌功能將受到抑制。將冠脈開口從右心室的出口處剪下來,并移植到新的主動脈根部是手術(shù)的關(guān)鍵,由于冠脈開口的變異及冠脈走形的異常,手術(shù)中損傷冠脈的情況極有可能發(fā)生,我們?yōu)槭中g(shù)準(zhǔn)備了軟的深色冠脈探子,很好的解決這一問題。術(shù)中將探子放入冠脈中,使纖細(xì)的冠脈極易辨認(rèn)。

3.2.4 調(diào)轉(zhuǎn)錯位的主、肺動脈升主動脈遠(yuǎn)心端從肺動脈后緣穿出,用7/0滑線與肺動脈近心端連續(xù)吻合,形成新主動脈。開放主動脈,再仔細(xì)檢查左右冠狀動脈灌注及吻合口有無出血。再以處理后的自體心包片用7/0滑線縫補(bǔ)主動脈近心端左右冠狀動脈處缺損,然后再用7/0滑線與肺動脈干連續(xù)縫合,形成新肺動脈。3×10無損傷線連續(xù)縫合卵圓孔。6/0滑線連續(xù)縫合右心房切口。左心排氣,松橫竇鉗,開放主動脈。心臟復(fù)跳,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用超濾。仔細(xì)止血,放置引流管后常規(guī)關(guān)胸。因體外循環(huán)對凝血系統(tǒng)的破壞、創(chuàng)面大、吻合口多,新生兒凝血機(jī)制差,手術(shù)后出血是手術(shù)成敗的重要因素〔3〕。手術(shù)中要求器械護(hù)士熟悉手術(shù)的步驟和術(shù)者的手術(shù)習(xí)慣,熟練的配合,盡量縮短手術(shù)時間,特別是循環(huán)阻斷的時間,以減少體外循環(huán)和手術(shù)操作的創(chuàng)傷。術(shù)中多備止血紗布和溫鹽水,特別要準(zhǔn)備小塊的紗布,以便中和肝素后,填充止血,對小塊的紗布要仔細(xì)對數(shù),以免遺忘。

4 小結(jié)

TGA是臨床最為常見的新生兒紫紺型先天性心臟病,出生后即病情危急,統(tǒng)計結(jié)果顯示,出生后1周、1個月及1年病死率分別為 29%、52%和 89%〔2〕,因此,矯正 TGA 的Switch手術(shù)最好在出生后2～3周內(nèi)進(jìn)行,最遲不超過1個月。患兒體重小,病情重,手術(shù)設(shè)計及技術(shù)難度大,這就要求器械護(hù)士應(yīng)充分了解新生兒心臟的解剖結(jié)構(gòu),了解手術(shù)程序,配合醫(yī)生正確應(yīng)對術(shù)中可能發(fā)生的各種情況,做到準(zhǔn)備充分,積極配合。

〔1〕楊思源.小兒心臟病學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005.241-607

〔2〕汪曾偉.心血管外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社 ,2005.523-524

〔3〕董念國,孫宗全,蘇偉,等.一期大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)的主要問題及對策[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2008,37(4)：514

〔4〕孫伯平.動脈轉(zhuǎn)位術(shù)治療新生兒完全性大動脈轉(zhuǎn)位的進(jìn)展[J].浙江醫(yī)學(xué) ,2008,30(5)：527

(2009-05-05收稿,2010-09-10修回)

Nursing cooperation of 5 casesof arterial sw itch operation

YANG Jing,ZHANG Jin-ying,YUE Chun
(Tian jin Chest Hospital,Tianjin 300052)

Based on summarizing nursing cooperation of 5 cases of arterial sw itch operation,we can conclude that the skilled instrument nurse,the su fficient supplement,the fam iliarity of theoperation and the habits of operators canmake theoperation engagement tigh t,and sho rten the time of operation.These are significan tagents to help the operator com pleting thew ork.

Neonatus;Complete transposition of great a rtery;A rterial sw itch operation;Nursing cooperation

R473.72

B

1006-9143(2010)06-0319-02

楊 靜(1973-),女,主管護(hù)師,本科