孟慶躍

北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

·專題研究·

衛(wèi)生人員行為與激勵機制

孟慶躍?

北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和改革的根本目標(biāo)是通過提高衛(wèi)生系統(tǒng)績效，改善健康狀況、避免疾病經(jīng)濟風(fēng)險和提高社會滿意程度。衛(wèi)生人員作為衛(wèi)生服務(wù)的直接提供者，在很大程度上決定著服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、方式和成本。因此，為了實現(xiàn)衛(wèi)生發(fā)展目標(biāo)，需要利用各種政策工具，充分調(diào)動衛(wèi)生人員的積極性。而關(guān)注衛(wèi)生人員行為研究，將為激勵機制等政策設(shè)計提供基礎(chǔ)性信息。

1 衛(wèi)生人員行為

很多行為科學(xué)理論可以用來分析衛(wèi)生人員的行為，其中馬斯洛需要層次理論可以作為分析的基本出發(fā)點。馬斯洛理論把需要分成生理、安全、情感、尊重和自我實現(xiàn)等五個層次，由低向高排列，人的需要由低級向高級不斷發(fā)展。馬斯洛理論在一定程度上反映了人類行為和心理活動的共同規(guī)律。根據(jù)馬斯洛理論，對于個體來講，每個時期總有其支配性需要，對行為起到?jīng)Q定性作用；各個層次的需要相互依賴，人們在低層次需要相對滿足后，就會向高層次需要發(fā)展。

借鑒馬斯洛理論，衛(wèi)生人員最基本的需要是生存和安全保障。只有這兩個層次的需要得到滿足后，其他需要，包括榮譽感、信心、創(chuàng)造性才能夠得到追求和發(fā)展。我國衛(wèi)生人員的收入和生活水平在過去三十年間有了較大提高，從整體上講，在滿足基本生活需要方面有了較大改善。但是，我國衛(wèi)生人員生存狀況有三個方面的特點。第一，不同層次衛(wèi)生機構(gòu)間人員待遇差別較大，基層衛(wèi)生機構(gòu)人員收入和社會保障水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于高層次衛(wèi)生機構(gòu)的人員；第二，目前薪酬制度沒有體現(xiàn)出價值規(guī)律，相對衛(wèi)生行業(yè)高風(fēng)險、高技術(shù)和高投入的特點，衛(wèi)生人員的待遇相對較低；第三，衛(wèi)生行業(yè)存在著人事管理方面的“二元結(jié)構(gòu)”，村級衛(wèi)生人員作為“體制外”人員，并沒有享受到與其職業(yè)身份相適應(yīng)的待遇，這完全有別于其他專業(yè)領(lǐng)域。鑒于上述三個特點，我們有必要分析我國不同層次和類型的衛(wèi)生人員實現(xiàn)了哪種程度的需要，衛(wèi)生人員支配性需要有哪些，不同層次的需要如何相互影響，這些需要通過哪些途徑可以得到解決，等等?；卮疬@些問題，可以幫助我們把衛(wèi)生人員還原到基本的人的個體，理解衛(wèi)生人員的行為，進而設(shè)計或者調(diào)整影響衛(wèi)生人員行為的政策。

經(jīng)濟學(xué)基本理論也為我們分析衛(wèi)生人員行為提供了借鑒。［1］作為一個理性的生產(chǎn)者，其追求的是利潤最大化；作為一個理性的消費者，其追求的是效用最大化。每個衛(wèi)生人員在某個時期，總有其最大的目標(biāo)追求。構(gòu)成衛(wèi)生人員效用（滿足）的決定因子可能有很多，比如收入、社會保障、職業(yè)發(fā)展機會、被尊重、職業(yè)安全等，我們可以對影響衛(wèi)生人員滿足程度的因素進行排序，進而發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生人員最關(guān)切的因素。像上面的分析一樣，不同層次和類型的衛(wèi)生人員其效用（滿足）的決定因素可能有所不同，有的更注重現(xiàn)時收入，有的更注重職業(yè)發(fā)展機會。在研究醫(yī)療服務(wù)誘導(dǎo)需求中，有經(jīng)濟學(xué)家提出了收入、職業(yè)聲譽和誘導(dǎo)需求成本對誘導(dǎo)需求程度影響的理論。

我們?nèi)狈ο到y(tǒng)的對衛(wèi)生人員行為的研究。我們習(xí)慣于認(rèn)為衛(wèi)生人員是一個特殊群體，是一個自然的在道德上高于其他人群、在行為上以治病救人為核心、在職業(yè)素養(yǎng)上技藝高超的群體。社會對衛(wèi)生人員行為的這種預(yù)期，也是造成醫(yī)患矛盾的原因之一。衛(wèi)生人員作為活生生的人，我們需要揭示其行為規(guī)律。

2 激勵機制和衛(wèi)生人員行為

合理和有效的激勵機制可以通過影響衛(wèi)生人員的行為改善衛(wèi)生服務(wù)績效。衛(wèi)生人員行為研究是設(shè)計激勵機制的基礎(chǔ)。激勵機制可以幫助政策措施和技術(shù)規(guī)范的落實。比如實施醫(yī)療操作規(guī)程或者臨床路徑，除了技術(shù)要素外，如何激勵醫(yī)療機構(gòu)和人員改變傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)方式是關(guān)鍵。改變醫(yī)療行為往往很困難，這不僅僅是技術(shù)行為需要轉(zhuǎn)變，同時也會涉及到利益的改變。

激勵有兩大類，一是經(jīng)濟激勵，二是非經(jīng)濟激勵。［2］前者包括提高收入和福利水平、支付方式等；后者包括聲譽、生活環(huán)境、工作環(huán)境、職業(yè)發(fā)展機會、培訓(xùn)等。從整體上提高收入和福利水平是最重要的激勵機制，這是保證衛(wèi)生人員生存和安全的基本條件。支付方式是在總體收入水平比較合理的條件下，通過收入與產(chǎn)出的掛鉤，提高經(jīng)濟投入的效率。也就是說，如果衛(wèi)生人員整體收入水平比較低，單純使用支付方式不會有持久的效果。非經(jīng)濟激勵有很多種形式，有時也能成為影響衛(wèi)生人員行為的決定性因素，比如基層衛(wèi)生機構(gòu)難以吸引和留住衛(wèi)生人員，非經(jīng)濟因素很重要。

圖1顯示了激勵機制和衛(wèi)生人員行為的關(guān)系，列出了影響衛(wèi)生人員需要的個人特征和職業(yè)特征，當(dāng)然還有許多其他因素，比如衛(wèi)生人員所處的經(jīng)濟社會環(huán)境等決定衛(wèi)生人員需要的重要因素，在圖中并沒有體現(xiàn)出來。這些特征及其他因素決定著衛(wèi)生人員處在需要的哪個層次。激勵機制的設(shè)計，需要考慮衛(wèi)生人員需要的特征，有針對性的通過滿足或者調(diào)整其需要，實現(xiàn)政策目標(biāo)。如果一項激勵政策沒有針對衛(wèi)生人員的需要，該項政策就不會得到衛(wèi)生人員的反應(yīng)，其行為也不會有改變，服務(wù)產(chǎn)出也不會有預(yù)期的變化。

圖1 激勵機制、衛(wèi)生人員行為和產(chǎn)出

激勵機制影響行為，行為影響服務(wù)產(chǎn)出。從人的行為出發(fā)考慮政策設(shè)計，可以提高政策目標(biāo)實現(xiàn)的程度。比如一項政策對某類衛(wèi)生服務(wù)免費提供，其邏輯可能是通過消除價格障礙，提高服務(wù)利用的程度。但是，如果這項免費政策減少了衛(wèi)生人員的收入，衛(wèi)生人員沒有其他途徑得到補償，而服務(wù)需要通過衛(wèi)生人員主動提供才能實現(xiàn)，這項政策可能的結(jié)果是減少而不是增加服務(wù)的利用，其癥結(jié)在于政策制定的出發(fā)點沒有考慮到人的激勵因素。又比如，我們提倡對衛(wèi)生機構(gòu)和人員按績效支付，并設(shè)計了很多績效指標(biāo)，但實施的效果不如預(yù)期，為什么？其中一個原因是沒有考慮到衛(wèi)生人員目前的收入水平與支付方式之間的關(guān)系。一般來講，基層衛(wèi)生機構(gòu)人員的收入不高，有些甚至是僅能維持生存。在這樣的條件下，還有多大的空間按績效支付衛(wèi)生人員呢？

3 結(jié)論

政策制定需要從人出發(fā)，從人的激勵出發(fā)。衛(wèi)生部門只有把各方面人員的積極性調(diào)動起來了，衛(wèi)生人員的行為真正發(fā)生變化了，服務(wù)產(chǎn)出才有可能發(fā)生變化。我國目前缺乏對衛(wèi)生人員行為的研究，也缺乏在準(zhǔn)確理解衛(wèi)生人員行為基礎(chǔ)上制定政策的習(xí)慣。我們需要回到一些最基礎(chǔ)的理論和方法，比如馬斯洛的需要層次理論，為人員激勵機制的設(shè)計提供基礎(chǔ)。希望這一期有關(guān)基層衛(wèi)生機構(gòu)人員激勵和行為的四篇研究論文能夠起到拋磚引玉的作用。

［1］Reinhardt U.A production function for physician services［J］.Review of Economic Status，1972，54（1）：55-66.

［2］Global Health Workforce Alliance.Guidelines：Incentives for Health Professionals［S］.Geneva，2008.

Behavior and incentivemechanism of health providers

MENGQing-yue
China Center for Health Development Studies，Peking University，Beijing 100191，China

R197.1

C

10.3969/j.issn.1674-2982.2010.10.001

2010-09-12

2010-09-14

（編輯 何 平）

孟慶躍，男（1959年-），博士，教授，博士生導(dǎo)師，北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心執(zhí)行主任，山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院院長，主要研究方向為衛(wèi)生經(jīng)濟與政策。E-mail：qmeng@bjmu.edu.cn