李運(yùn)奇 胡 波 王繼武 潘躍進(jìn)

武漢市普愛醫(yī)院普胸外科,武漢 430034

李運(yùn)奇,男,1968年生,主治醫(yī)師,E-mail:puailiyq@yahoo.com.cn

惡性胸腔積液是晚期癌癥的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。有效地控制惡性胸腔積液對(duì)提高患者生活質(zhì)量,延長(zhǎng)生存期,具有重要意義。應(yīng)用單純胸腔穿刺抽液或全身化療及常規(guī)藥物胸腔內(nèi)注射,療效較差,復(fù)發(fā)率高。2005年1月至2008年11月,我們采用胸腔閉式引流加腔內(nèi)注射重組人腫瘤壞死因子(rhTNF)治療 30例惡性胸腔積液患者,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

30例惡性胸腔積液患者均為經(jīng)病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診的住院患者,肺癌19例,乳腺癌 7例,原發(fā)性肝癌 1例,胃癌3例。其中男性21例,女性 9例,年齡38～75歲,平均 55歲,所有患者KPS≥60分,預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月,心、肝、腎功能及血常規(guī)檢查正常,無(wú)藥物過敏史。全組病例經(jīng)胸片、B超或CT等檢查證實(shí)為中等量至大量胸水,近半月內(nèi)未進(jìn)行局部藥物灌注療法及全身化療用藥。

1.2 治療方法

所有患者在局麻下于腋后線第7～9肋間(胸水最低肋間隙),置入胸管,作胸腔閉式引流,緩慢排盡胸水,24 h后,用0.9%氯化鈉注射液20 ml+重組人腫瘤壞死因子1 500萬(wàn)U胸腔內(nèi)注射,然后封管。囑患者反復(fù)變換體位,以使藥物充分和胸膜接觸。5～7 d后重復(fù)注射1次,然后拔出胸管,凡士林紗條填壓覆蓋引流口。治療前后均攝胸片、B超觀察胸水變化情況,并記錄用藥前后各種不良反應(yīng)。每周復(fù)查1次B超,若再次發(fā)現(xiàn)胸水,則B超定位下穿刺抽液后,重復(fù)注射2～4次。停藥4周后評(píng)價(jià)療效并復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等。本組治療2次16例,3次9例,4次 5例。

1.3 療效評(píng)價(jià)

按WHO標(biāo)準(zhǔn)[1]:①完全緩解(CR),積液消失,癥狀緩解并至少維持4周;②部分緩解(PR),積液顯著減少(＞50%),癥狀緩解并至少維持4周;③穩(wěn)定(SD),積液較少(＜50%),無(wú)增加趨勢(shì),癥狀部分緩解;④無(wú)效(PD),積液無(wú)減少,或增加。CR+PR為有效。

1.4 不良反應(yīng)

不良反應(yīng)參照WHO標(biāo)準(zhǔn)(1981),不良反應(yīng)分為0～Ⅳ度,評(píng)定指標(biāo)根據(jù)治療后各項(xiàng)檢查結(jié)果及患者癥狀。

2 結(jié)果

2.1 療效

本組30例中完全緩解7例,部分緩解18例,穩(wěn)定2例,無(wú)效3例,總有效率83.33%。詳見表1。

表1 重組人腫瘤壞死因子治療惡性胸水療效觀察Table 1 Effectiveness of recombinant human tumor necrosis factor in the treatment of malignant pleural effusion

2.2 不良反應(yīng)

主要不良反應(yīng)為發(fā)熱2例,胸痛1例,發(fā)生率10%(3/30)。給予常規(guī)對(duì)癥處理后消失。無(wú)明顯心、肝、腎功能損害,未見明顯骨髓抑制反應(yīng)。

3 討論

惡性胸腔積液在晚期癌癥患者中經(jīng)常出現(xiàn)。治療上一般采用胸腔穿刺放液并腔內(nèi)注射化療藥,以防胸水再次形成,減輕呼吸困難等癥狀。單純的胸腔穿刺多用于對(duì)惡性胸腔積液的診斷或是用于暫時(shí)緩解患者的癥狀。也有報(bào)道經(jīng)胸腔穿刺,盡量抽凈胸腔積液,再向胸腔內(nèi)注入化療藥物或促粘連劑,但療效較差,據(jù)報(bào)道有效率為 53.2%～57.4%[2-3]。行胸腔閉式引流使肺能夠較好復(fù)張,可在將胸腔積液引流較徹底后,再經(jīng)胸腔閉式引流管向胸腔內(nèi)注入藥物,促使胸膜粘連,從而消滅胸膜腔,以增強(qiáng)療效,達(dá)到控制胸水的目的。

腔內(nèi)治療主要有以下方法:局部應(yīng)用化療藥物、硬化劑、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑。常用化療藥物有順鉑、卡鉑、絲裂霉素、博萊霉素等,有效率為40%～80%[4]。

腫瘤壞死因子是由單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等產(chǎn)生的一種多肽,它具有直接的細(xì)胞毒和細(xì)胞生長(zhǎng)抑制作用[5]。rhTNF的抗腫瘤作用主要通過以下方式實(shí)現(xiàn):①可特異性地直接殺傷腫瘤細(xì)胞;②誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡;③逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞多藥耐藥,增加化療藥物敏感性;④抗腫瘤血管生成;⑤增加免疫效應(yīng)細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用[6]。重組改構(gòu)人腫瘤壞死因子,療效較野生型明顯提高,副作用減低,并且進(jìn)行胸腔內(nèi)使用,毒副作用更輕。本組結(jié)果顯示,總有效率為83.33%。不良反應(yīng)方面,除少數(shù)出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛癥狀外,無(wú)其他不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述,胸腔閉式引流加腔內(nèi)注射重組人腫瘤壞死因子治療惡性胸腔積液有較好的療效和較少的副作用,能有效改善患者生活質(zhì)量,提高近期生存率,值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1] 宋金濤.惡性胸腔積液的治療現(xiàn)狀[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2007,7(8):820-821.

[2] 王永強(qiáng),王云杰.惡性胸腔積液的臨床治療分析[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2005,12(9):2633-2634.

[3] 杭志強(qiáng).我院八年間惡性胸腔積液胸膜固定術(shù)治療體會(huì)[J].臨床肺科雜志,2004,9(4):337-339.

[4] 于立恒.惡性胸腔積液的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].腫瘤防治研究,2007,34(12):973-976.

[5] Watan B E.Cytotocial mechanism of TNF effects of lysosmal enzyme and hy oroxy l radical inhititors on cytotoxicity[J].Immunopharmacol Immunotoxicol,1998,10(1):10-13.

[6] 周清華,侯梅,李潞,等.新型重組人腫瘤壞死因子治療非小細(xì)胞肺癌的多中心Ⅱ期臨床隨機(jī)試驗(yàn)[J].中國(guó)肺癌雜志,2003,6(1):42-45.