湯麗華,王志梅

(撫州市第一人民醫(yī)院血透室,江西撫州344000)

維持性血液透析患者10%左右可并發(fā)心包炎[1]。心包積液可造成透析患者反復出現(xiàn)低血壓、心功能不全、心律失常,通常表現(xiàn)為胸悶、胸痛、氣憋、心悸、發(fā)熱,如發(fā)生大量心包積液可造成較高病死率,心包炎占維持性血液透析患者死亡率的3%～4%[2]。透析性心包炎的發(fā)生、發(fā)展與透析中使用肝素密切相關,肝素可影響微血管的通透性,增加心包的血性滲出。為提高長期血液透析患者的生存質量,延長透析生命,撫州市第一人民醫(yī)院血透室通過改用無肝素充分透析治療透析相關性的心包炎患者18例,經(jīng)臨床觀察治療效果滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年6月至2010年6月本院透析室共治療透析相關性心包炎患者18例,維持性透析時間2～36個月,其中男12例,女 6例;年齡22～76歲,平均48歲。原發(fā)病:慢性腎小球腎炎8例,糖尿病腎病4例,高血壓腎病5例,多囊腎1例。

1.2 臨床癥狀及各項檢查

14例患者感胸悶,有時出現(xiàn)夜間呼吸困難;10例有胸痛,可聽到心包摩擦音,體質量增加;2例在透析過程中反復出現(xiàn)低血壓。所有患者均有中度以上貧血(血紅蛋白40～75 g·L-1)、消瘦,11例營養(yǎng)不良(血漿蛋白＜30 g·L-1);血肌酐均＞707 μ mol·L-1,內(nèi)生肌酐清除率均＜12 mL·min-1;心電圖示:ST抬高或T波倒置;胸部X線片示:心臟增大,如燒瓶樣;超聲心動圖檢查示:有液性暗區(qū),其中少量積液3例,中量積液14例,大量積液1例。

1.3 方法

1.3.1 主要儀器

使用日本DBBG-27血透機、日本DBG-02掛袋式血濾機,NIPRO130G透析器(尼普洛株式會社大館工廠)、BLS814SD高通量血濾器(SORIN GROUP ITALIAs.r.1)。

1.3.2 治療方法

對18例患者行無肝素血液透析(HD)和無肝素血液透析濾過(HDF),隔日1次或每周3次治療,每次3～4 h。血流量200～300 mL·min-1,采用碳酸氫鹽透析液,DBBG-27機透析液流量500 mL·min-1,DBG-02機透析液流量800 mL·min-1,置換液量100～120 mL·min-1。無肝素血液透析時,先用含肝素15 mg的生理鹽水500 mL預沖透析器及血路管,連接透析器旁路,密閉循環(huán)20 min,使透析器膜充分擴張,肝素鹽水濕化;接機前再用生理鹽水沖盡血路管內(nèi)肝素鹽水。透析開始后,從泵前持續(xù)輸入生理鹽水300～500 mL·h-1,透析時超濾量不宜過多,以免引起血液濃縮;對超濾量偏大的患者應減少生理鹽水輸入量,以增加血流量來減少堵管發(fā)生率,總入量應計入總超濾量脫出。無肝素血液透析濾過時,沖管方法同無肝素血液透析,可直接選用前稀釋法,使血液入血濾器前即已充分稀釋,且跨膜壓和靜脈壓低于后稀釋法。因此在治療方法的選擇上除經(jīng)濟因素外,對超濾量大、病情重的患者主張進行血液透析濾過治療。

1.3.3 觀察項目

每周行一次超聲心動圖檢查,觀察心包積液量的變化;每天測量體質量、血壓;每2周測一次血紅蛋白、血細胞比容、血漿蛋白、血肌酐、尿素氮和二氧化碳結合力;每2周重新評價一次干體質量,連續(xù)觀察4周。

2 結果

治療4周后,患者一般狀況好轉,臨床癥狀緩解,血紅蛋白升至80 g·L-1以上;血漿白蛋白升至30 g·L-1以上。10例患者心包積液完全吸收,癥狀消失;8例患者部分吸收,僅留少量心包液,胸悶、胸痛、心悸等癥狀明顯改善。

3 護理體會

透析相關性心包炎多發(fā)生在透析2周后及維持性血液透析期間[2],其原因可能與細菌或病毒感染、高分解狀態(tài)、營養(yǎng)不良、貧血、水過多、甲狀旁腺功能亢進、高碳酸血癥、肝素應用、透析不充分、毒素引起凝血功能紊亂、血小板功能紊亂等有關。肝素是心包炎疾病過程中的一個促進因素,因尿毒癥患者血液透析中長期使用肝素抗凝,影響微血管的通透性,可導致有炎癥的心包表面反復出血;另外血液透析還可導致蛋白質和氨基酸的丟失,患者始終處于分解代謝狀態(tài)[3],導致低蛋白血癥,血漿膠體滲透壓降低。本研究通過強化無肝素透析,使用高通量血濾器,為提高透析效果,充分進行肝素鹽水預沖管路,透析中勻速滴入生理鹽水或采用前稀釋法行血液透析濾過,可使透析時間延長到4 h左右,從而提高每次透析的治療效果。本組18例透析性心包炎患者經(jīng)強化無肝素透析和加強營養(yǎng)支持,均重新恢復規(guī)律血液透析,生活質量明顯提高。

無肝素血液透析法治療中高質量的護理及操作是治療成功的關鍵。血液透析前全套管路的肝素預沖、排氣和透析中生理鹽水準確滴入量的把握及整個血液透析過程中的監(jiān)測十分重要。體外循環(huán)透析器及管路凝血情況分級標準:0級:無凝血或透析器僅數(shù)條纖維凝血;1級:透析器束狀凝血且動靜脈小壺壁存輕微凝血;2級:近半數(shù)纖維凝血且動靜脈小壺壁有凝血塊;3級:透析器和透析管道完全堵塞,需要更換透析器和透析管路或提前下機[4],要加強巡視,密切觀察靜脈壓、跨膜壓和透析器、靜脈壺的顏色及有無分層現(xiàn)象,透析器是否出現(xiàn)黑色線條,靜脈壓及跨膜壓是否增高等,及時判斷堵管先兆,果斷處理。在無肝素血液透析過程中,盡量避免輸血或輸入脂肪乳、血漿等膠體物質。

血流量不足是引起凝血的重要因素。因此,選擇好的血管通路、保證足夠的血流量是進行無肝素透析的前提。在患者能耐受的情況下,血流量盡量為250～300 mL·min-1。因為血流快可減少凝血機會,也可提高血液透析效率。

進行充分詳細的健康宣教:①低鹽飲食,每日嚴格控制水分的攝入,透析間期體質量增長不超過體質量的3%～5%。②鼓勵患者進食高生物效價易消化吸收的優(yōu)質蛋白,如魚肉、雞肉和雞蛋等;蛋白質日攝入量在1 g·kg-1以上,至少50%為高生物效價蛋白質。③糾正貧血,足量使用促紅細胞生成素。重度貧血患者給以濃縮紅細胞輸注,使血紅蛋白迅速升至80 g·L-1以上。④控制感染。多數(shù)患者免疫力低下,易并發(fā)感染,且難以控制,應注意防寒保暖,避免感冒發(fā)生,有明顯感染者則予以抗感染治療。⑤加強患者的心理護理,增進溝通,消除患者緊張恐懼心理,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護士在進行各項操作時應嚴格無菌操作,避免發(fā)生院內(nèi)感染。

[1]沈清瑞,葉任高,于學清.血液凈化與腎移植[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:87.

[2]張璟,楊惠標,廖立生.尿毒癥心包炎與透析相關性心包炎的臨床研究[J].中國急救醫(yī)學雜志,1997,17(4):7-9.

[3]魏叢軍.尿毒癥患者合并心包炎21例報告[J].南京醫(yī)科大學學報,2005,25(11):845-846.

[4]陳香美.現(xiàn)代慢性腎衰治療學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:133-135.