熊建輝(綜述),劉志堅(jiān)(審校)

(南昌大學(xué)a.研究生院醫(yī)學(xué)部2008級(jí);b.第一附屬醫(yī)院消化科,南昌330006)

肝硬化食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期最嚴(yán)重并發(fā)癥之一,是導(dǎo)致肝硬化失代償期患者死亡的重要原因。肝硬化食管靜脈曲張(EV)患者發(fā)生破裂出血約為19%～40%,其中40%～70%的患者因首次出血而死亡[1],首次出血后在1～2年內(nèi)發(fā)生再出血的概率達(dá)70%～80%,再出血的死亡率可高達(dá)25%～50%[2]。因此,對(duì)肝硬化EV能否在出血前進(jìn)行較為準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)顯得尤為重要。本文從影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及氣候因素等方面將就近年來肝硬化EV及出血的危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)作一綜述。

1 影像學(xué)檢查

1.1 超聲檢查

超聲檢查是一種簡(jiǎn)便、精確而無(wú)創(chuàng)的技術(shù)手段,能夠在生理狀態(tài)下很好地觀察血管結(jié)構(gòu),準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)血管的血流動(dòng)力學(xué)變化,但目前用來預(yù)測(cè)EV及破裂出血的具體量化指標(biāo)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。吳詩(shī)品等[3]認(rèn)為,提示EV的標(biāo)準(zhǔn)值為門脈內(nèi)徑＞1.4 cm,脾靜脈內(nèi)徑＞1.0 cm;而王天才等[4]認(rèn)為,預(yù)測(cè)食管靜脈破裂出血危險(xiǎn)的參考標(biāo)準(zhǔn)為門脈內(nèi)徑≥1.6 cm,脾靜脈內(nèi)徑≥1.2 cm;國(guó)外Sen S.等[5]報(bào)道,在丙型肝炎病毒性肝硬化患者中,用脾長(zhǎng)徑≥14 cm作為發(fā)生EV的預(yù)測(cè)值,其敏感性和特異性分別達(dá)92%和69%,而在酒精性肝硬化患者組用以脾臟長(zhǎng)徑≥12 cm作為出血預(yù)測(cè)值,其敏感性和特異性分別大于74%和55%。這對(duì)于是否采用曲張靜脈套扎等技術(shù)預(yù)防出血有重要的臨床指導(dǎo)意義。

肝硬化時(shí)門脈壓力持續(xù)增高,而食管靜脈壓力較其他靜脈更低,且距門靜脈及下腔靜脈更近,故門脈血流很容易通過胃左靜脈返流至食管靜脈,這是形成EV的病理生理之一。李瑞珍等[6]采用胃左靜脈分流指數(shù)預(yù)測(cè)EV出血的危險(xiǎn)性。胃左靜脈分流指數(shù)=胃左靜脈血流量/門靜脈血流,當(dāng)這一指數(shù)為0.12時(shí),其預(yù)測(cè)出血的敏感性達(dá)93.7%、特異性達(dá)90%。葉秀芳等[7]應(yīng)用彩色多普勒測(cè)定胃左靜脈血流方向,當(dāng)其出現(xiàn)離肝血流且胃左靜脈內(nèi)徑＞0.7 cm以上,分流指數(shù)≥0.20時(shí),預(yù)示有高危出血風(fēng)險(xiǎn)。魏 國(guó)等[8]研究中,以胃左靜脈內(nèi)徑0.6 cm,門靜脈內(nèi)徑1.6 cm為預(yù)測(cè)EV出血風(fēng)險(xiǎn)值,并得出結(jié)論:彩色多普勒測(cè)定門脈內(nèi)徑和胃左靜脈血流方向?qū)︻A(yù)測(cè)出血具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值,而在預(yù)測(cè)EV程度上沒有顯著性差異。

有學(xué)者最新進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究,認(rèn)為采用雙功能多普勒超聲診斷EV是一種很好的方法。Liu C.H.等[9]選取383例肝功能Chilel A級(jí)患者同時(shí)進(jìn)行超聲和內(nèi)鏡檢查,運(yùn)用以下公式計(jì)算:脾門指數(shù)(SPI)=脾指數(shù)(SI)/門靜脈平均血流速度(PVV)(脾指數(shù)=脾長(zhǎng)徑×脾厚度)。當(dāng)SPI臨界點(diǎn)為3.0時(shí),其預(yù)測(cè)EV并出血的特異性達(dá)92%、敏感性達(dá)93%,比單純用PVV、SI診斷EV的準(zhǔn)確率要高很多,因此,SPI被認(rèn)為是診斷EV的一個(gè)簡(jiǎn)單、實(shí)用、有效的參數(shù)。

1.2 CT檢查

近年來,國(guó)外運(yùn)用CT診斷EV的研究逐漸增多,與內(nèi)鏡相比具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),其不僅可以發(fā)現(xiàn)黏膜下靜脈曲張,還可以發(fā)現(xiàn)食管周圍曲張的靜脈。Kim Y.J.等[10]的研究中選取46例患者接受單層螺旋CT檢查,21例患者接受多層螺旋CT檢查,隨后進(jìn)行三維重組,結(jié)果認(rèn)為CT診斷靜脈曲張的敏感度為64%～69%,特異度為67%～88%,并假設(shè)以3 mm作為區(qū)分大小靜脈曲張的臨界點(diǎn)時(shí),CT診斷大靜脈曲張的敏感度和特異度分別為83%及91%。Perri R.E.等[11]進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究,將101例肝硬化患者均接受4層螺旋CT掃描及內(nèi)鏡檢查,結(jié)果認(rèn)為CT診斷大EV(＞5 mm)靜脈曲張及區(qū)分靜脈曲張大小的能力,敏感度分別為56%和66%、特異度分別為92%和87%。Mifune H.等[12]運(yùn)用MDCT對(duì)29例由內(nèi)鏡確診為EV的患者進(jìn)行多層CT掃描,結(jié)果發(fā)現(xiàn),當(dāng)靜脈曲張最主要層面血管的最大直徑＞4 mm時(shí),CT預(yù)測(cè)“紅色征”的敏感度為67%、特異度為100%、準(zhǔn)確度為40%。

CT仿真內(nèi)鏡(CTVE)技術(shù)是在三維成像的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的后處理技術(shù),其綜合了CT及內(nèi)鏡的各自優(yōu)點(diǎn),受到國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)影像學(xué)專家和臨床醫(yī)師的關(guān)注。Kim S.H.等[13]對(duì)91例肝硬化患者分別進(jìn)行了多層螺旋CTVE和內(nèi)鏡檢查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)CTVE診斷大靜脈曲張的敏感度為90.0%～93.3%、特異度為81.7%～96.6%。由于大靜脈曲張的患者出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高,而CTVE對(duì)診斷大靜脈曲張的敏感性較高,因此研究者認(rèn)為CTVE預(yù)測(cè)曲張靜脈出血風(fēng)險(xiǎn)的能力還是值得肯定的。

1.3 超聲內(nèi)鏡

近年來,國(guó)內(nèi)外利用高頻率小探頭高分辨超聲內(nèi)鏡對(duì)肝硬化門脈高壓患者進(jìn)行檢查及研究逐漸增多,這是新近研制成功的一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)檢測(cè)技術(shù),它可清晰地觀察到消化道管腔的各個(gè)組織結(jié)構(gòu)。國(guó)內(nèi)韓繼武等[14]選用25例肝硬化伴門脈高壓患者進(jìn)行食管全程檢測(cè),分別測(cè)量食管各曲張靜脈半徑,并從中選取靜脈曲張面積最大徑進(jìn)行計(jì)算,記錄該部位總橫斷面表面積(CSA),探討其與患者今后可能發(fā)生曲張靜脈破裂出血的關(guān)系,結(jié)果發(fā)現(xiàn)有5例上消化道出血患者其曲張靜脈總CSA值與未發(fā)現(xiàn)出血者的總CSA有顯著差異性。因此認(rèn)為應(yīng)用高頻率小探頭高分辨率超聲內(nèi)鏡檢查肝硬化患者總CSA值,可以檢測(cè)出發(fā)生上消化道出血的高?；颊?對(duì)預(yù)測(cè)患者是否出血有重要參考價(jià)值。

Thomas D.等[15]在臨床上同時(shí)應(yīng)用高頻率小探頭高分辨率超聲內(nèi)鏡及電子內(nèi)鏡進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)超聲內(nèi)鏡可以確定內(nèi)鏡下觀察到的紅色征實(shí)際上是黏膜表面的血管瘤。從他們的試驗(yàn)可以看出,超聲內(nèi)鏡在血管檢測(cè)方面的精確性,要明顯優(yōu)越于普通電子內(nèi)鏡。Zhu S.等[16]應(yīng)用超聲內(nèi)鏡檢測(cè)患者曲張靜脈的內(nèi)徑,并通過測(cè)量血管壁厚度來間接反映血管張力,并用無(wú)創(chuàng)方法檢測(cè)患者的靜脈內(nèi)壓,結(jié)果顯示曲張靜脈內(nèi)壓與其厚度兩者之間有明顯的相關(guān)性。因此,對(duì)于食管靜脈血管的檢測(cè),超聲內(nèi)鏡技術(shù)是一項(xiàng)很好的無(wú)創(chuàng)檢查手段。但目前超聲內(nèi)鏡用于EV首次破裂出血危險(xiǎn)度的預(yù)測(cè)有一定的局限性,因?yàn)镃SA的測(cè)量受諸多因素的影響,且無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)值可供參考,尚不能作為預(yù)測(cè)出血的絕對(duì)依據(jù)。

2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

血小板減少是肝硬化最常見的表現(xiàn),其發(fā)生機(jī)制已經(jīng)很明確,主要與肝硬化脾功能亢進(jìn),血小板在脾臟破壞增加和儲(chǔ)留有關(guān),同時(shí)肝硬化病人血小板相關(guān)免疫球蛋白增加,血小板生成素減少等也是導(dǎo)致血小板減少的重要因素。Sen S.等[5]通過臨床研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)血小板計(jì)數(shù)≤90×109L-1時(shí),在丙型肝炎肝硬化的敏感性和特異性較高,可達(dá)90%。因此可作為丙型肝炎肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。國(guó)內(nèi)趙曙光等[17]報(bào)道血小板＜47×109L-1用來預(yù)測(cè)重度EV的發(fā)生,與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致。Bressler B.等[18]研究認(rèn)為,在原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)和原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)患者中,當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜2 000 000 mm-3,血清血蛋白＜40 g·L-1,血清總膽紅素＞20 μ mol·L-1時(shí),在內(nèi)鏡下檢查可見EV,若這三者同時(shí)達(dá)到規(guī)定值時(shí)可視為EV的高風(fēng)險(xiǎn)患者。國(guó)外Giannini E.等[19]認(rèn)為血小板/脾臟長(zhǎng)徑可預(yù)測(cè)肝硬化患者有無(wú)EV,并且認(rèn)為比值909是預(yù)測(cè)有無(wú)重度食管靜脈曲張的有效指標(biāo),比值≤909時(shí),陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別達(dá)96%和100%;比值＞909時(shí),100%的患者可除外EV的存在。

肝功能的變化是一個(gè)非常重要的預(yù)測(cè)因素,食管靜脈曲張破裂出血危險(xiǎn)性與肝病的嚴(yán)重程度關(guān)系密切。肝病的嚴(yán)重程度通常以公認(rèn)的肝功能Child-Pugh分級(jí)來評(píng)定。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心隨機(jī)研究表明,肝功能A級(jí)的再出血率為28%,B級(jí)為48%,C級(jí)為68%[20]。

國(guó)內(nèi)王友春等[21],研究選取62例肝硬化腹水患者,其中并發(fā)EV破裂出血22例,非出血者40例,以血清-腹水白蛋白梯度均≥11 g·L-1符合門脈高壓性腹水標(biāo)準(zhǔn),肝硬化并發(fā)食管靜脈曲張破裂出血組之SAAG明顯高于非出血組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此研究者認(rèn)為血清-腹水白蛋白梯度對(duì)預(yù)測(cè)門脈高壓性食管靜脈破裂出血有重要的臨床價(jià)值。

3 氣候因素

包括肝硬化EV破裂出血在內(nèi)的許多消化道疾病的發(fā)生發(fā)展有明顯的氣候特征。吳榮娟等[22]作了一項(xiàng)從節(jié)氣平均氣溫、氣溫差、降雨量等13個(gè)氣候要素對(duì)急性上消化出血患者的發(fā)病率影響的研究,結(jié)果顯示,急性上消化道出血包括肝硬化EV破裂出血在驚蟄和霜降前后為出血發(fā)生高峰期,谷雨、秋分發(fā)病率較低。出血的發(fā)生與節(jié)氣平均氣壓呈正相關(guān),而與平均氣溫、最高氣溫、最低氣溫、平均水氣壓、蒸發(fā)量等5個(gè)因子呈負(fù)相關(guān)。曾 青等[23]進(jìn)行了一項(xiàng)類似的實(shí)驗(yàn)研究,結(jié)果顯示出血發(fā)生率與各月的平均風(fēng)速呈正相關(guān),與最低氣溫呈負(fù)相關(guān),且隨著氣溫的降低和風(fēng)速的增大,EV破裂出血的發(fā)生率明顯增加。

肝硬化EV破裂出血不僅與季節(jié)節(jié)氣變化有一定的關(guān)系,而且在一天中不同時(shí)間段也有一定的規(guī)律性。王伯良等[24]研究表明,一天中出血的高峰時(shí)段在早上5:00-7:00,另一高峰時(shí)段為晚上21:00-23:00,而以中午的11:00為最低。產(chǎn)生這一規(guī)律性的原因可能與晚間神經(jīng)、體液因素對(duì)心血管的調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)生了改變有關(guān),致使夜間門脈血流增加,造成本已升高的門脈壓加劇升高,加之晚間胃酸分泌增多,侵蝕胃黏膜,導(dǎo)致曲張的靜脈發(fā)生破裂出血。另外,人體在晚間熟睡時(shí)反應(yīng)相對(duì)較差,當(dāng)夜間已出血但出血量不大時(shí)可能不易察覺,到清晨5:00-7:00時(shí)才出現(xiàn)惡心、嘔吐或便血等。這一研究結(jié)果與上海市公共衛(wèi)生中心在2004年作的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果基本一致[25]。

4 結(jié)語(yǔ)

運(yùn)用無(wú)創(chuàng)、安全的影像檢查技術(shù)診斷EV既可以減少患者的痛苦,又可以在檢查的同時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)臟器的其他病變。實(shí)驗(yàn)室檢查是肝硬化診斷與鑒別不可缺少的重要方法,簡(jiǎn)單易行,綜合考慮實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)于預(yù)測(cè)EV破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)有重要的臨床價(jià)值。目前氣候因素對(duì)肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的影響研究主要側(cè)重在宏觀領(lǐng)域,對(duì)于處于季節(jié)、氣候變化過程中預(yù)防患者出血與再出血有重要的指導(dǎo)作用。綜上所述,肝硬化EV破裂出血的危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)需要從多方面綜合考慮,對(duì)檢查手段的選擇既要從共性又要從個(gè)體化來衡量。

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