黃飛 王黎霞 成詩明 姜世聞 劉小秋

(中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心 北京 102206)

醫(yī)防合作對提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的影響

黃飛 王黎霞 成詩明 姜世聞 劉小秋

(中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心 北京 102206)

目的評價(jià)結(jié)防機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院合作對提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的影響>。方法通過分析非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診及追蹤報(bào)表,掌握肺結(jié)核患者網(wǎng)絡(luò)報(bào)告、轉(zhuǎn)診及追蹤情況,評價(jià)醫(yī)防合作對肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的貢獻(xiàn)>。結(jié)果(1)非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的肺結(jié)核患者逐年增加,報(bào)告率由2004年的36.11/10萬上升到2008年的74.60/10萬;(2)總體到位水平逐年增加,由2004年的60.8%上升到2008年的83.1%;(3)對《全國結(jié)核病防治規(guī)劃》肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的貢獻(xiàn)逐年增加,活動性肺結(jié)核患者貢獻(xiàn)率由2004年的25.7%上升到2008年的40.6%,涂陽肺結(jié)核患者貢獻(xiàn)率由2004年的22.6%上升到2008年的34.8%>。結(jié)論醫(yī)防合作明顯提高了肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)水平,是全國結(jié)核病防治規(guī)劃的重要工作內(nèi)容之一。

結(jié)核,肺/預(yù)防和控制;病人轉(zhuǎn)診

2004年1月,中國啟動了疾病監(jiān)測信息報(bào)告系統(tǒng)(以下簡稱網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng))[1],要求全國所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對發(fā)現(xiàn)的包括肺結(jié)核在內(nèi)的法定傳染病患者在規(guī)定時(shí)限報(bào)告?zhèn)魅静?bào)告卡并錄入或代錄到網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)。網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)的啟用不僅加強(qiáng)了法定傳染病的報(bào)告工作,實(shí)現(xiàn)了疫情報(bào)告的動態(tài)監(jiān)測,同時(shí)也為結(jié)防機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院合作(以下簡稱醫(yī)防合作)提供了契機(jī)與平臺[2]。

網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)的應(yīng)用促進(jìn)了綜合醫(yī)院對肺結(jié)核患者的報(bào)告工作,但結(jié)防機(jī)構(gòu)如何借助網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)加強(qiáng)與綜合醫(yī)院的合作,以便提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)尚無現(xiàn)成的措施,也無相應(yīng)的政策支持。2004年7月中國疾病預(yù)防控制中心與世界衛(wèi)生組織駐華代表處在江蘇、山東與浙江3個省共同開展試點(diǎn)工作[3],探討以綜合醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)報(bào)告肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診、追蹤與核查為重點(diǎn)的提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的綜合措施。同年9月,衛(wèi)生部要求全國所有結(jié)防機(jī)構(gòu)開始報(bào)告“非結(jié)防機(jī)構(gòu)肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診、追蹤與核查情況”(以下簡稱月報(bào)表),為分析和評價(jià)醫(yī)防合作提供了數(shù)據(jù)。

世界衛(wèi)生組織遏制結(jié)核病策略倡導(dǎo)所有的公立/私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)納入結(jié)核病防治中來[4],目前雖然有的國家私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)參與結(jié)核病防治[5-7],但很少將其納入國家結(jié)核病防治規(guī)劃,因此本文將基于近幾年來我國結(jié)核病控制月報(bào)表數(shù)據(jù),著重分析醫(yī)防合作取得的成績,評價(jià)醫(yī)防合作對我國提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的影響,為進(jìn)一步推動我國結(jié)核病控制規(guī)劃實(shí)施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 2004—2008年全國非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診及追蹤報(bào)表(以下簡稱月報(bào)表)包括非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告肺結(jié)核患者數(shù)、主動到位數(shù),結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤數(shù)及追蹤到位數(shù),追蹤到位后肺結(jié)核患者的診斷情況以及未追蹤的原因。在我國非結(jié)防機(jī)構(gòu)是指綜合醫(yī)院,因此非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診及追蹤報(bào)表就是指綜合醫(yī)院的報(bào)表。

1.1.2 2004—2008年全國結(jié)核病控制工作季度報(bào)表(以下簡稱季報(bào)表)包括全國所有結(jié)防機(jī)構(gòu)的肺結(jié)核患者登記、管理及治療轉(zhuǎn)歸情況等數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 各縣區(qū)級結(jié)防機(jī)構(gòu)在每月/季度5日前將月報(bào)表/季報(bào)表上報(bào)至地市級結(jié)防機(jī)構(gòu),經(jīng)地市級結(jié)防機(jī)構(gòu)核對后于10日前匯總報(bào)至省級結(jié)防機(jī)構(gòu),省級結(jié)防機(jī)構(gòu)核對無誤后于15日前匯總報(bào)至中國疾控中心結(jié)核病預(yù)防控制中心。所有資料均經(jīng)過省級、地市級和縣級結(jié)防機(jī)構(gòu)的核對與確認(rèn),以確保資料的準(zhǔn)確性和完整性。

1.2.2 資料分析方法使用Microsoft Excel對月報(bào)和季報(bào)資料進(jìn)行描述性分析,主要分析以下4個指標(biāo)：

1.2.2.1 非結(jié)防機(jī)構(gòu)肺結(jié)核患者網(wǎng)絡(luò)報(bào)告率：指非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告肺結(jié)核患者數(shù)占同期轄區(qū)人口數(shù)的比例。

1.2.2.2 非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告肺結(jié)核患者到位率：包括轉(zhuǎn)診到位率、追蹤到位率和總體到位率,其中轉(zhuǎn)診/追蹤到位率為轉(zhuǎn)診/追蹤到位肺結(jié)核患者數(shù)占應(yīng)轉(zhuǎn)診/應(yīng)追蹤患者的比例,總體到位率為轉(zhuǎn)診到位和追蹤到位的患者之和占非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告肺結(jié)核患者的比例。

1.2.2.3 到位者肺結(jié)核檢出率：指非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診或追蹤到結(jié)防機(jī)構(gòu)后,最終確診為肺結(jié)核的比例。

1.2.2.4 非結(jié)防機(jī)構(gòu)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的貢獻(xiàn)率：指非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的肺結(jié)核患者中,最終到達(dá)結(jié)防機(jī)構(gòu)并被確診的肺結(jié)核患者占結(jié)防機(jī)構(gòu)登記的全部肺結(jié)核患者的比例。

根據(jù)季報(bào)表中轉(zhuǎn)診來源的初診肺結(jié)核患者中的活動性/涂陽肺結(jié)核患者的比例,推算月報(bào)表中轉(zhuǎn)診到位的患者中活動性/涂陽肺結(jié)核患者的數(shù)字,與追蹤到位的患者數(shù)字累加可得非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告肺結(jié)核患者中最終到達(dá)結(jié)防機(jī)構(gòu)并被確診的活動性/涂陽肺結(jié)核患者總數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 非結(jié)防機(jī)構(gòu)肺結(jié)核患者網(wǎng)絡(luò)報(bào)告水平 自2004—2008年,全國非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告肺結(jié)核患者逐年上升(圖1),由2004年的46.6萬例增加到2008年的96.3萬例,增加了1.1倍。肺結(jié)核患者網(wǎng)絡(luò)報(bào)告率由2004年的36.11/10萬上升到2008年的74.60/10萬。

圖1 非結(jié)構(gòu)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告肺結(jié)核患者情況

在網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的肺結(jié)核患者,涂陽肺結(jié)核患者數(shù)比較穩(wěn)定,菌陰肺結(jié)核患者呈緩慢上升趨勢,由2004年的10.0萬例上升到2008年14.9萬例,而未查痰肺結(jié)核患者的報(bào)告數(shù)逐年增多,呈平穩(wěn)上升趨勢,由2004年的29.6萬例增加到2008年74.1萬例,增加了1.5倍。

2.2 非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告肺結(jié)核患者到位水平

2.2.1 轉(zhuǎn)診和追蹤情況非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告轉(zhuǎn)診到位的肺結(jié)核患者逐年增加,由2004年的19.9萬增加到2008的46.8萬,但轉(zhuǎn)診到位率變化不大,在44.2%～49.3%之間浮動(圖2)。

圖2 非結(jié)構(gòu)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診追蹤情況

非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告追蹤到位的肺結(jié)核患者也在逐年增加,由2004年的7.5萬例增加到2008的32.0萬例,增加了3.3倍,其追蹤到位率總體呈上升趨勢,由 2004年的 58.6%上升到 2008年的77.2%(圖2)。

2.2.2 總體到位率總體到位是由追蹤到位和轉(zhuǎn)診到位2部分組成,由圖2可知追蹤到位和轉(zhuǎn)診到位患者數(shù)逐年增加,因此總體到位數(shù)也是逐年增加,由2004年的27.4萬上升到2008年的78.8萬,其總體到位率也呈平穩(wěn)上升趨勢,由2004年的60.8%上升到2008年的83.1%(圖 3)。

圖3 非結(jié)構(gòu)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告肺結(jié)核患者總體到位情況

2.3 到位患者的診斷情況 非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的肺結(jié)核患者/疑似患者最終到達(dá)結(jié)防并被重新診斷,部分被確診活動性肺結(jié)核患者,其余非肺結(jié)核患者被排除。2004—2008年,其涂陽檢出比例、活動性肺結(jié)核檢出比例總體呈緩慢下降趨勢,而排除病例的比例呈緩慢上升趨勢(圖4)。

圖4 非結(jié)構(gòu)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告肺結(jié)核患者到位診斷情況

2.4 非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告肺結(jié)核患者對全國肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的貢獻(xiàn)水平 從圖5可以看出,非結(jié)防機(jī)構(gòu)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的貢獻(xiàn)率也逐年增加,對活動性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的貢獻(xiàn)率由2004年的25.7%上升到2008年的40.6%,對涂陽肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的貢獻(xiàn)率由 2004年的22.6%上升到 2008年的34.8%。

圖5 非結(jié)構(gòu)防機(jī)構(gòu)對肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的貢獻(xiàn)

3 討論

2004—2008年非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的肺結(jié)核患者中,涂陽肺結(jié)核患者數(shù)比較穩(wěn)定,菌陰肺結(jié)核患者呈緩慢上升趨勢,而未查痰肺結(jié)核患者的報(bào)告數(shù)逐年呈平穩(wěn)上升趨勢,分析原因如下：一是衛(wèi)生行政部門對各級醫(yī)療衛(wèi)生單位傳染病漏報(bào)情況進(jìn)行督查,對拒報(bào)、遲報(bào)、漏報(bào)以及數(shù)據(jù)質(zhì)量差的單位進(jìn)行通報(bào)批評,敦促醫(yī)生對所有的肺結(jié)核疑似患者進(jìn)行報(bào)告,而多數(shù)綜合醫(yī)院對肺結(jié)核患者不進(jìn)行痰涂片檢查,因此會造成未查痰肺結(jié)核患者增加;二是中央財(cái)政經(jīng)費(fèi)為綜合醫(yī)院報(bào)告肺結(jié)核患者或疑似患者提供了激勵措施,醫(yī)生每報(bào)告1例肺結(jié)核/疑似肺結(jié)核患者都會被給予一定的激勵費(fèi)用,這在一定程度上促進(jìn)醫(yī)生對肺結(jié)核/疑似肺結(jié)核患者的網(wǎng)絡(luò)報(bào)告,增加了未查痰肺結(jié)核患者的報(bào)告比例。

非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診到位率、追蹤到位率及總體到位率逐年上升,其中總體到位率由2004年的60.8%上升到2008年的83.1%,說明結(jié)防機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院之間的合作也越來越順暢,這與結(jié)防機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院二者的共同努力是分不開的;到位的肺結(jié)核患者將在結(jié)防機(jī)構(gòu)享受國家肺結(jié)核免費(fèi)治療政策,并進(jìn)行規(guī)范的督導(dǎo)化療和管理,意味著更多的肺結(jié)核患者納入了國家結(jié)核病防治規(guī)劃體系,結(jié)核病控制服務(wù)的可及性得以進(jìn)一步提高。

綜合醫(yī)院的轉(zhuǎn)診到位率逐年增多,這與醫(yī)院醫(yī)生對前來就診的肺結(jié)核患者進(jìn)行耐心、細(xì)致的宣傳工作是分不開的,因此能夠促進(jìn)更多的患者在最短時(shí)間內(nèi)直接到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診,從而使得結(jié)防機(jī)構(gòu)免于追蹤,大大的減輕了追蹤負(fù)擔(dān);同時(shí),對于轉(zhuǎn)診未到位的患者,由結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行追蹤是最好的補(bǔ)救方法和措施。而逐年上升的追蹤到位率,一方面說明了結(jié)防機(jī)構(gòu)的追蹤工作越來越走向正規(guī)和規(guī)范;另一方面同時(shí)也與網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)的信息質(zhì)量(包括肺結(jié)核患者的信息,如姓名、住址和聯(lián)系方式等)提高有關(guān)系,可以準(zhǔn)確得到未到位患者的信息,進(jìn)行追蹤到位。

醫(yī)防合作工作的開展,與經(jīng)費(fèi)的支持也是密不可分的[8]。在衛(wèi)生部要求綜合醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)報(bào)告并轉(zhuǎn)診肺結(jié)核患者的同時(shí),也為醫(yī)防合作提供了相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)支持,其中中央財(cái)政提供報(bào)病獎,為綜合醫(yī)院醫(yī)生報(bào)告肺結(jié)核患者/疑似患者提供經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助,同時(shí)第四輪全球基金結(jié)核病項(xiàng)目為追蹤肺結(jié)核患者提供電話費(fèi)、追蹤費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)和相關(guān)的例會經(jīng)費(fèi),所有這些,將進(jìn)一步促進(jìn)綜合醫(yī)院對肺結(jié)核患者的網(wǎng)絡(luò)報(bào)告、轉(zhuǎn)診和結(jié)防機(jī)構(gòu)的追蹤。

自2004年網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)啟用以來,綜合醫(yī)院通過網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)報(bào)告肺結(jié)核患者逐年增多,由2004年的46.6萬例增加到2008年的96.3萬例,增加了1.1倍。其原因可能與網(wǎng)絡(luò)直報(bào)覆蓋范圍逐年增長有關(guān),縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)覆蓋率由2004年的93.2%增加到 2007年的96.0%[9-12],因此更多的綜合醫(yī)院已經(jīng)可以納入到網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)并可以報(bào)告肺結(jié)核患者,綜合醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)報(bào)告的肺結(jié)核患者,包括涂陽肺結(jié)核患者,在結(jié)防機(jī)構(gòu)登記發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者中占的比例越來越大,逐年上升。換而言之,綜合醫(yī)院通過網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng),對結(jié)防機(jī)構(gòu)患者發(fā)現(xiàn)的貢獻(xiàn)越來越大,2008年非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告肺結(jié)核患者占結(jié)防機(jī)構(gòu)登記活動性肺結(jié)核患者的40.6%,其中涂陽患者占結(jié)防機(jī)構(gòu)登記的涂陽患者的30.8%,醫(yī)防合作大大促進(jìn)了綜合醫(yī)院對肺結(jié)核患者的報(bào)告、轉(zhuǎn)診和結(jié)防機(jī)構(gòu)對肺結(jié)核患者的追蹤工作,從而提高了肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)水平[13-14]。

2008年非結(jié)防機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診到位率為49.3%,說明仍有一半多的患者需要結(jié)防機(jī)構(gòu)前去追蹤,這會增加結(jié)防機(jī)構(gòu)的工作負(fù)擔(dān),而2008年追蹤到位率為72.2%,說明仍有部分網(wǎng)絡(luò)報(bào)告肺結(jié)核患者經(jīng)結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤后仍未到位。2008年非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告肺結(jié)核患者的總體到位率為83.1%,表明總體仍有近20%的患者未到結(jié)防就診,因此需要綜合醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)對患者的宣傳以及與結(jié)防機(jī)構(gòu)的聯(lián)系和合作,并盡快將包括私人醫(yī)院、診所在內(nèi)的所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入醫(yī)防合作體系中來,以期提高我國肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)水平。本文所用數(shù)據(jù)尚存在一定的局限性,在計(jì)算轉(zhuǎn)診到位肺結(jié)核/疑似肺結(jié)核患者中的確診肺結(jié)核患者時(shí),因2009年以前的月報(bào)表未收集這部分?jǐn)?shù)據(jù),只能采用季報(bào)表的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行估算,可能會造成數(shù)據(jù)不太準(zhǔn)確。2009年全國開始使用新的轉(zhuǎn)診追蹤報(bào)表,包括轉(zhuǎn)診到位肺結(jié)核患者的確診情況,因此可以在后續(xù)的研究可以對這部分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行準(zhǔn)確評價(jià)。

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The impact of collaboration between general hospital and TB dispensary on increasing pulmonary TBcase detection

Huang Fei,Wang Lixia,Cheng Shiming,Jiang Shiwen,Liu Xiaoqiu
National Center for TB control and prevention of China CDC,Beijing102206,China

ObjectiveTo evaluate the impact of collaboration between general hospital and TB dispensary on improvement of pulmonary tuberculosis case finding.MethodsTo analyze the TB case/suspect referral and tracing forms reported by general hospitals via internet-based infectious disease reporting system and determine the overall condition of reporting,referral and tracing of internet-reported tuberculosis case/suspect and evaluate the contribution of collaboration between general hospital and TB dispensary to case detection of National TB Program.Results(1)TB cases reported by general hospital via internet-based reporting system are increasing year by year,from 36.1/100000 in 2004 to 74.6/100000 in 2008;(2)The overall arrival rate is increasing annually,from 60.8%in 2004 to 83.1%in 2008;(3)The case finding contribution of general hospital to NTP is increasing by year,from 25.7%in 2004 to 40.6%in 2008 for active pulmonary TB case,and from 22.6%in 2004 to 34.8%in 2008 for smear positive pulmonary TB case.ConclusionsThe collaboration between general hospital and TB dispensary has a remarkable effect on increasing case finding,and it is one of important components in NTP.

tuberculosis,pulmonary/prevention and control;patient transfer

Wang Lixia(wanglx@chinatb.org)

王黎霞(wanglx@chinatb.org)

2010-01-31)

(本文編輯：李樹萍)