李建偉 鐘球 黃桂清 蔣莉 陳亮

(廣東省結(jié)核病防治研究所 廣州 510630)

強化干預(yù)措施在肺結(jié)核轉(zhuǎn)診追蹤工作中的作用和效果

李建偉 鐘球 黃桂清 蔣莉 陳亮

(廣東省結(jié)核病防治研究所 廣州 510630)

目的評價采取強化干預(yù)措施在非結(jié)防機構(gòu)報告患者轉(zhuǎn)診追蹤工作中的作用和效果>。方法通過在干預(yù)地區(qū)采取規(guī)范轉(zhuǎn)診追蹤程序等強化措施,以轉(zhuǎn)診率、轉(zhuǎn)診到位率和總體到位率為指標(biāo),分析評價干預(yù)期間與去年同期各項指標(biāo)的變化>。結(jié)果干預(yù)期間(2008年4月1日-2009年3月31日)的轉(zhuǎn)診率、轉(zhuǎn)診到位率、追蹤到位率和總體到位率分別為86.8%、41.3%、72.2%和83.7%,高于前1年同期水平(P＜0.05)。干預(yù)期間有99例患者轉(zhuǎn)診未到位,其中80例來自轄區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)報告,占未到位患者的80.8%;未到位原因中,電話地址不詳和在外工作是患者未到位的主要原因,分別占未到位患者的38.4%和35.4%>。結(jié)論關(guān)注轉(zhuǎn)診追蹤工作的每一個環(huán)節(jié),采取綜合性強化干預(yù)措施,是提高轉(zhuǎn)診患者到位的關(guān)鍵。

結(jié)核,肺/預(yù)防和控制;病人轉(zhuǎn)診

綜合醫(yī)院是病人就診的主要場所[1]。對綜合醫(yī)院診斷的肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核采取轉(zhuǎn)診追蹤措施,是確保70%肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)率的一項長期技術(shù)措施。但目前該項措施所取得的效果與預(yù)期還存在一定差距。本文通過對部分地區(qū)采取有針對性強化干預(yù)措施的效果分析,進一步探討提高非結(jié)防機構(gòu)報告轉(zhuǎn)診患者到位率的關(guān)鍵因素。

1 對象和方法

1.1 研究對象 根據(jù)研究目的,選定總體到位率約70%的廣東省某2個縣為采取強化干預(yù)措施的地區(qū)。

取 α=0.05、β=0.01,則雙側(cè) Z0.05=1.96、雙側(cè)Z0.01=2.58。干預(yù)地區(qū)在2007年的平均總體到位率π1為69.8%,預(yù)計經(jīng)1年的干預(yù)措施,總體到位率π2將達到85%,依此計算需要樣本量(轉(zhuǎn)診病人數(shù))302例。

1.3 干預(yù)措施 2008年4月1日—2009年3月31日,在研究地區(qū)采取如下干預(yù)措施：

1.3.1 完善綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診的管理制度和醫(yī)院內(nèi)部的管理。由防?？浦付ㄈ藛T具體負責(zé)病人轉(zhuǎn)診工作的監(jiān)督評價,包括對院內(nèi)各相關(guān)科室轉(zhuǎn)診工作的督促和資料核實;綜合醫(yī)院醫(yī)生轉(zhuǎn)診病人時,除認真填寫轉(zhuǎn)診單外,還要對病人進行轉(zhuǎn)診宣教;綜合醫(yī)院杜絕給非住院肺結(jié)核患者開抗結(jié)核藥物處方。

1.3.2 建立轉(zhuǎn)診前對病人健康教育的制度,以結(jié)核病控制的核心信息為宣教內(nèi)容。醫(yī)生轉(zhuǎn)診病人時,必須確保按核心信息的內(nèi)容對轉(zhuǎn)診病人進行宣教,時間不能少于5分鐘,確保病人對轉(zhuǎn)診必要性的了解。

1.3.3 建立病人轉(zhuǎn)診激勵機制。每轉(zhuǎn)診成功1例肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核,給予轉(zhuǎn)診醫(yī)生5元的獎勵。若最后確診為肺結(jié)核患者,還按要求給予報病費獎勵。

1.3.4 結(jié)防機構(gòu)加強追蹤工作和對綜合醫(yī)院等非結(jié)防機構(gòu)轉(zhuǎn)診工作的督導(dǎo)?？h區(qū)級結(jié)防機構(gòu)每月對綜合醫(yī)院等非結(jié)防機構(gòu)的轉(zhuǎn)診工作進行督導(dǎo),對轉(zhuǎn)診工作開展情況進行分析評價,發(fā)現(xiàn)問題及時進行整改。

1.4 評價方法 對2縣區(qū)的初診病人登記本、結(jié)核病登記本和追蹤登記本等資料進行統(tǒng)計,以轉(zhuǎn)診率、轉(zhuǎn)診到位率、追蹤率、追蹤到位率和總體到位率為指標(biāo),比較干預(yù)期間與去年同期各項指標(biāo)的變化來分析評價。

1.5 統(tǒng)計分析 用SPSS11.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 肺結(jié)核登記率 干預(yù)期間的肺結(jié)核登記率和涂陽肺結(jié)核登記率分別為59.59/10萬和45.31/10萬,與前 1年同期相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),見表1。

2.2 轉(zhuǎn)診率和轉(zhuǎn)診到位率 干預(yù)期間綜合醫(yī)院等非結(jié)防機構(gòu)對診斷肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診率為86.8%,高于去年同期的81.1%(P=0.006)。其中250例轉(zhuǎn)診后主動到結(jié)防機構(gòu)就診,轉(zhuǎn)診到位率為41.3%,高于前 1年同期的35.8%(P=0.047)(表 2)。

2.3 追蹤率和追蹤到位率 干預(yù)期間結(jié)防機構(gòu)對報告轉(zhuǎn)診后未主動到結(jié)防機構(gòu)就診的患者356例進行追蹤,追蹤率為100%。其中追蹤到位257例,追蹤到位率為72.2%。干預(yù)期間的追蹤率和追蹤到位率與前1年同期比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001),見表3。

2.4 總體到位率 經(jīng)非結(jié)防機構(gòu)轉(zhuǎn)診和結(jié)防機構(gòu)追蹤,干預(yù)期間共有507例非結(jié)防機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者到結(jié)防機構(gòu)就診,總體到位率為83.7%(507/606),與去年同期的69.8%(447/640)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=33.131,P＜0.001)。

表1 干預(yù)期間與前1年同期肺結(jié)核登記率比較

表2 干預(yù)期間與前1年同期非結(jié)防機構(gòu)報告轉(zhuǎn)診情況比較

表3 干預(yù)期間與前1年同期結(jié)防機構(gòu)追蹤和患者到位情況比較

表4 干預(yù)期間轉(zhuǎn)診患者未到位原因分析

2.5 未到位原因 干預(yù)期間轄區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)報告患者數(shù)占非結(jié)防機構(gòu)報告患者數(shù)的13.2%(80/606),非干預(yù)期間占14.4%(92/640),兩者的轄區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)報告患者所占比例相近(χ2=0.360,P=0.548)。但對于未到位患者而言,干預(yù)期間有80.8%(80/99)的未到位患者是由轄區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)報告患者,明顯高于非干預(yù)期間的47.7%(92/193)(χ2=22.519,P ＜0.001)。

干預(yù)期間99例未到位結(jié)防機構(gòu)就診患者中,38例(38.4%)因電話地址不詳,8例(8.1%)查無此人、35(35.4%)例明確仍在外地工作,13例(13.1%)拒絕就診(其中轄區(qū)內(nèi)報告9例因在追蹤時已知道不是結(jié)核而拒絕就診),5例(5%)死亡(表4)。

3 討論

綜合醫(yī)院報告轉(zhuǎn)診的肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者,是否被轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)診后是否到結(jié)防機構(gòu)就診,受多方面因素的影響[2]。涉及的最直接因素包括：醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診工作的執(zhí)行情況、結(jié)防機構(gòu)督促監(jiān)管的力度和患者對到結(jié)防機構(gòu)診治的認知程度等[3]。轉(zhuǎn)診追蹤工作中每一個環(huán)節(jié)的阻礙,都會對轉(zhuǎn)診患者的到位與否產(chǎn)生影響。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)期間的轉(zhuǎn)診率為86.8%,明顯高于去年同期,但與“五率”中轉(zhuǎn)診率達95%的要求有一定差距。本文分析發(fā)現(xiàn),研究期間轉(zhuǎn)診追蹤工作是基于對網(wǎng)絡(luò)直報中現(xiàn)住址為本縣區(qū)的患者進行追蹤,其中有部分患者是由轄區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)報告,但結(jié)防機構(gòu)沒有對這部分患者轉(zhuǎn)診單進行收集的有效途徑。根據(jù)本文結(jié)果分析,若剔除轄區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)報告患者數(shù),干預(yù)期間的轉(zhuǎn)診率為100%、非干預(yù)期間的為94.7%,都能達到95%轉(zhuǎn)診率要求。因此,在實際工作中,以本轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)報告本地現(xiàn)住址患者進行轉(zhuǎn)診追蹤工作與轄區(qū)外報告分開分析評價更為合理。

提高轉(zhuǎn)診到位率,也就是患者轉(zhuǎn)診后主動到結(jié)防機構(gòu)就診的比例,是本研究的主要設(shè)想之一。但結(jié)果表明,干預(yù)期間的轉(zhuǎn)診到位率只是稍微高于去年同期水平。在課題督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn),對患者進行轉(zhuǎn)診時,綜合醫(yī)院的門診醫(yī)生沒能按設(shè)計要求開展結(jié)核病知識宣教,主要原因是宣教工作費時而在實際工作中很難執(zhí)行。但對首次就診于綜合醫(yī)院的肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者而言,就診時能否獲得相關(guān)的結(jié)核病知識,決定著患者在此次就診后是否會主動到結(jié)防機構(gòu)尋求診治。另結(jié)果分析顯示,經(jīng)結(jié)防機構(gòu)追蹤,有70%以上的未主動到位患者能在以后到結(jié)防機構(gòu)就診,說明在了解結(jié)防機構(gòu)對肺結(jié)核給予免費診治等相關(guān)信息后,大部分患者愿意到結(jié)防機構(gòu)就診。盡管結(jié)防機構(gòu)加強對未到位患者的追蹤可明顯提高患者的到位率,但是這需要耗費較多的人力、物力。若能確保患者在首次就診于綜合醫(yī)院時就能獲知肺結(jié)核免費診治的相關(guān)信息,將有利于促使患者主動到結(jié)防機構(gòu)就診。因此,為提高患者轉(zhuǎn)診到位率,須從如下幾方面加強綜合醫(yī)院等非結(jié)防機構(gòu)的報告轉(zhuǎn)診工作：(1)建立并完善醫(yī)院內(nèi)部的報告轉(zhuǎn)診制度,包括建立獎罰制度、指定專門科室和專人負責(zé)報告轉(zhuǎn)診工作、制定有效工作流程和開展內(nèi)部考評等;(2)采取切實可行的宣傳方式。在呼吸科門診的候診大廳擺放一些以轉(zhuǎn)診內(nèi)容為重點的結(jié)核病知識宣傳小折頁,和/或播放結(jié)核知識宣傳片,使患者在候診的過程中就有條件得到宣教;(3)對有效轉(zhuǎn)診給予激勵。若轉(zhuǎn)診患者被確診為肺結(jié)核,至少要給予轉(zhuǎn)診醫(yī)生報病費獎勵;有條件地區(qū)可給予更多的激勵;(4)縣區(qū)級結(jié)防機構(gòu)定期(每季度)對綜合醫(yī)院等非結(jié)防機構(gòu)的報告轉(zhuǎn)診工作進行督導(dǎo),對存在問題要求及時整改;(5)衛(wèi)生行政部門定期(每年或每半年1次)對患者報告轉(zhuǎn)診工作進行檢查,確保以上措施的落實。

干預(yù)期間有80.8%的未到位患者是由轄區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)報告患者說明,轄區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)報告是患者未到位的主要原因。結(jié)果分析表明,35.4%的未到位患者仍在外地工作,電話地址不詳?shù)拇蟛糠只颊呤怯奢爡^(qū)外醫(yī)療機構(gòu)報告。因此,醫(yī)療機構(gòu)報告?zhèn)鲌罂ㄒ欢ㄒ诨颊叩膶嶋H情況,在地址報告方面要以現(xiàn)住址而不是以戶口所在地進行報告。另一方面,醫(yī)療機構(gòu)的過診過報問題也要引起注意：轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)報告且未到位的19例患者中,有9例(47.4%)的患者因知道不是結(jié)核而拒絕到結(jié)防機構(gòu)就診,而且傳報卡信息也沒有被及時訂正。說明在規(guī)范報告工作的同時,還需要在日常督導(dǎo)、培訓(xùn)中多關(guān)注信息失真和及時訂正傳報卡的問題。

在本研究中,強化干預(yù)措施促使非結(jié)防機構(gòu)報告轉(zhuǎn)診患者的總體到位率明顯提高,但結(jié)果顯示肺結(jié)核登記率的差別在統(tǒng)計學(xué)上沒有意義。主要原因是本研究設(shè)計目的是得到轉(zhuǎn)診患者總體到位率提高的結(jié)果,而不是從提高肺結(jié)核登記水平方面設(shè)計,對象和方法中的樣本量計算和研究對象確定也表明這一設(shè)計目的。

綜上所述,在衛(wèi)生行政部門協(xié)調(diào)下采取綜合性強化干預(yù)措施,醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者的轉(zhuǎn)診率和總體到位率將明顯提高,但關(guān)注轉(zhuǎn)診追蹤工作的每一個環(huán)節(jié)是取得工作成效的關(guān)鍵。

[1]錢元福,趙東升,劉勝安,王雪靜.全國結(jié)核病控制規(guī)劃實施情況[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1995,18(1)：16-18.

[2]楊成鳳,楊樹旺,李明臣.影響肺結(jié)核疑似病人就診因素分析[J].中國防癆雜志,2001,23(2)：106-109.

[3]王黎霞,成詩明,徐敏,許衛(wèi)國,李仁忠,陳松華,黃飛.加強結(jié)防機構(gòu)與醫(yī)院的合作提高肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)試點報告[J].中國防癆雜志,2007,29(6)：479-483.

The role and effect of strengthened intervention in Referring and Tracing of suspected TBpatients

Li Jianwei,Zhong Qiu,Wang Guiqing,Jiang Li,Cheng Liang
Guangdong Research Institute for Tuberculosis Prevention and Treatment,Guangzhou510630,China

ObjectiveTo evaluate the role and effect of strengthened intervention in referring and tracing of suspected TB patients reported by hospital.MethodsThe strengthened interventions such as standardizing the referring and tracing procedure were taken.Referred rate,referredarrival rate and overall arrival rate were compared between the intervention year and the previous year.ResultsT he referred rate,the referred-arrival rate,the tracing-arrival rate and the overallarrival rate were 86.8%、41.3%、72.2%and 83.7%respectively in the intervention year,significantly higher than the level of the previous year(P＜0.05).In the intervention year,99 suspects didn't go to TB dispensary after referral,among which 80 were not reported by local hospital,accounting for 80.8%.Working outside the local county and wrong telephone number and address are the main reasons for suspected not attending the TB dispensary for diagnosis.ConclusionTaking the comprehensive strengthened interventions and focusing on every step in suspects referring and tracing are essential in improving suspected patients'arrival.

tuberculosis,pulmonary/prevention and control;patient transfer

Zhong Qiu(gdtb@vip.163.com)

鐘球(gdtb@vip.163.com)

國家“十一五”重大傳染病專項資助(2009ZX0003-018)

2009-12-17)

(本文編輯：李樹萍)