趙建榮 樊移山 董庭榮 王舒

(1.云南省傳染病?？漆t(yī)院綜合科，昆明650301;2.云南省楚雄州疾病預(yù)防控制中心，楚雄675000)

艾滋病全球流行以來，在東南亞及中國，HIV陽性患者依序肺外結(jié)核、隱球菌病后，青霉病是第三位最常見的機會性感染［1，2］。馬爾尼菲青霉(Penicillium marneffei，PM)是惟一可導(dǎo)致人類侵襲性感染的雙相性青霉菌屬［1］。超過60%的免疫功能缺陷患者感染PM后可導(dǎo)致播散性真菌血癥，死亡率在10%以上［3，4］。本文研究了AIDS合并馬爾尼菲青霉病 (penicilliosis marneffei，PSM)的多個臨床及實驗室指標，以期早發(fā)現(xiàn)、早治療，從而降低死亡率。

1 資料與方法

1.1 研究對象

36例均為我院2008年8月～2009年8月住院患者，占同期HIV/AIDS患者的4.74%。男24例，女12例，年齡4～61歲，平均35.8歲?！?0歲1例，占2.8%;21歲 ～40歲24例，占 66.67%;＞40歲11例，占30.56%。病程≤3個月19例，占52.78%;3～6個月6例，占16.67%;＞6個月11例，占 30.56%。

1.2 AIDS 診斷標準

按2004年中華醫(yī)學(xué)會和衛(wèi)生部聯(lián)合頒布的《中國艾滋病診斷與治療指南》的診斷標準診斷。HIV及外周血T細胞亞群由云南省疾病控制中心AIDS確證實驗室及我院檢驗科確證實驗室確認，全部為C3期。

1.3 馬爾尼菲青霉診斷依據(jù)

血液、骨髓液、腹水、痰液、皮損標本的PM檢測由本院細菌室接種于沙堡弱瓊脂培養(yǎng)基分別于25℃，37℃孵育，在200倍，400倍鏡下直接鏡檢見分支、分隔菌絲及掃帚狀分支菌絲，并產(chǎn)紅色素確診PM。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用Microsoft Office Excel 2003軟件和t檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果以珋x±s表示。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

發(fā)熱31例，占86.11%，高熱為主;咳嗽13例，占36.11%;皮疹 (丘疹、斑丘疹、丘皰疹)11例 (5例臍樣改變)，占30.56%;腹痛9例，占25%;腹脹5例;胸悶、氣促3例;關(guān)節(jié)疼痛1例。脾腫大23例占63.89%;肝腫大9例，占25%;腹水6例;口咽部白色偽膜6例;口咽部丘疹6例;上胸部淺表淋巴結(jié)腫大5例。合并其他感染25例占69.44%:細菌感染6例(肺炎克雷伯桿菌，大腸埃希氏菌，星狀鏈球菌，松鼠葡萄球菌，副傷寒桿菌等);乙型病毒性肝炎6例;PCP 4例;口、外生殖器單純皰疹病毒4例;肺結(jié)核2例(痰檢結(jié)核桿菌陽性)，可疑肺結(jié)核2例;巨細胞病毒性視網(wǎng)膜炎2例;非結(jié)核分支桿菌1例;感染性心內(nèi)膜炎1例;Ⅰ期梅毒1例。

2.2 抗真菌治療前實驗室指標

血生化情況 36例患者入院時肝酶:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT，正常值0～65 u/L)，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST，正常值0～37 u/L);微膽管酶:谷氨酰基轉(zhuǎn)肽酶 (GGT，正常值0～37 u/L)、堿性磷酸酶(AKP，正常值50～136 u/L)部分出現(xiàn)異常改變，分別按正常上限值高限1～10倍4組分層，結(jié)果均以輕～中度異常為主?？偖惓Ｂ蔊GT 69.44%，AST 63.89%，ALT 和 AKP 為 36.11%(見表1)。

表1 谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷氨?；D(zhuǎn)肽酶(GGT)和堿性磷酸酶(AKP)分層情況(例)Tab.1 Distribution of the different levels for ALT，AST，GGT and AKP

白蛋白＜35 g/L者30例，占83.33%;＜25 g/L者13例;25～30 g/L者8例;30～35 g/L者9例。

白細胞 (WBC)、血紅蛋白 (Hb)、血小板(PLT)情況 WBC ＜3.0×109/L 13例，(3.0～10.0)×109/L 21例，＞10.0×109/L 2例。Hb 30～60 g/L 3例，60～90 g/L 14例，90～120 g/L 17例，＞120 g/L 2例。PLT＜30.0×109/L 3例，(30.0～100.0)×109/L 9例，＞100.0×109/L 24例。

CD4+計數(shù) 32例CD4+＜ 50 cells/mm3，占88.89%;50～100 cells/mm33例;114 cells/mm31例。

馬爾尼菲青霉檢測情況 血液培養(yǎng)36例，骨髓抽吸27例，皮損活檢2例。結(jié)果顯示:血液培養(yǎng)(+)6例，骨髓培養(yǎng) (+)9例，血液和骨髓培養(yǎng)同時陽性17例，腹水及血液培養(yǎng)同時陽性1例，皮損培養(yǎng)陽性1例，皮損和骨髓培養(yǎng)陽性1例，痰液+血液培養(yǎng)陽性1例。其中血液培養(yǎng)陽性率69.44%(25/36)，骨髓培養(yǎng) (27/27)及皮損培養(yǎng) (2/2)陽性率100%。

2.3 影像學(xué)

胸部X線片 胸部X線片異常14例，占38.89%。病灶表現(xiàn):雙肺紋理增多、紊亂13例，片狀滲出模糊影6例，點狀滲出模糊影4例，結(jié)節(jié)樣改變2例，胸水2例。

胸部CT掃描 胸部CT掃描21例異常，占58.33%。病灶表現(xiàn):雙肺紋理增多、紊亂15例，斑片/片狀滲出模糊影15例，淋巴結(jié)腫大 (包括縱膈、肺門、氣管隆突旁、主動脈弓旁，腋窩)14例，小點狀滲出模糊影6例，磨砂玻璃樣改變4例，結(jié)節(jié)樣改變3例，胸水3例，空洞及小囊狀改變各1例。

腹部彩色多普勒超聲成像 腹腔淋巴結(jié)腫大28例，占77.78%。腹主動脈旁多發(fā)淋巴結(jié)腫大27例，脾門區(qū)淋巴結(jié)腫大18例，肝門區(qū)淋巴結(jié)腫大10例，肝臟有彌漫性病變7例 (1例活檢為脂肪肝)。

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸

36例均給以抗真菌治療:兩性霉素B(AMB)聯(lián)合伊曲康唑 (ITZ)治療16例;單用AMB 8例;FCT(氟康唑)聯(lián)合ITZ 5例;AMB聯(lián)合FCZ 2例;伏立康唑(VZ)聯(lián)合ITZ 2例;FCZ 2例;ITZ 1例。AMB聯(lián)合ITZ為主方案，AMB前3日分別為1 mg，3 mg，5 mg，后每日5 mg 遞增至0.6 mg/(kg·d)治療量，2周后改 ITZ 200 mg，2次/d口服，療程10周。其他為主方案替換方案:FCT聯(lián)合ITZ(FCT:第1天800 mg，第2日后常規(guī)劑量400 mg靜脈用藥，療程2周)，VZ聯(lián)合ITZ(VZ:第1天6 mg/kg，分2次，隨后常規(guī)劑量3～4 mg/kg 2次/d靜脈用藥，療程2周)，AMB聯(lián)合FCZ(FCZ:200 mg，2次/次，口服，療程10周)，總療程12周。方案根據(jù)患者肝腎功能情況，藥物耐受性，經(jīng)濟承受能力等選擇。單藥AMB達治療劑量0.6 mg/(kg·d)后，再用藥8～10周，其他FCZ，ITZ首劑加倍，隨后常規(guī)劑量(同前)，療程12周以上。聯(lián)合HAART者要求抗真菌治療延長至CD4+＞100 cells/mm3后停藥。根據(jù)條件29例患者實施了正規(guī)HAART治療(占80.56%)。其他綜合治療 (包括其他抗細菌、結(jié)核化療治療、大劑量SMZco+糖皮質(zhì)激素、更昔洛韋、補充蛋白、對癥支持等)。

35例相應(yīng)臨床癥狀如發(fā)熱、皮疹消退，咳嗽、腹痛、腹脹緩解，病情趨于穩(wěn)定，其中28例臨床治愈 (血液和 (或)骨髓再培養(yǎng)陰性)，好轉(zhuǎn)7例 (發(fā)熱、皮疹等消退)，1例因感染性心內(nèi)膜炎伴多器官功能衰減救治無效死亡。AMB聯(lián)合ITZ方案 (A組)發(fā)熱消退時間 (13.40±8.86)d，F(xiàn)CT聯(lián)合 ITZ方案 (B 組)發(fā)熱消退時間 (29.25 ±23.40)d，單藥AMB方案 (C組)發(fā)熱消退時間 (27.17±6.05)d，其中A組與B組比較，P ＞0.05;A組與C組比較，P ＜0.05;B組與C組比較，P ＞0.05。在我院完成綜合治療10周以上者5例，CD4+計數(shù)2例＞100 cells/mm3。出院后35例中4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時間37 ～230 d，平均 (124.75 ±82.02)d，其中FCT聯(lián)合ITZ方案2例，F(xiàn)CT和ITZ方案各1例，后改VZ聯(lián)合ITZ方案2例，改AMB聯(lián)合ITZ方案2例均治愈。

3 討 論

PM是一種致病性、溫敏性雙相真菌，廣泛存在于土壤。人類吸入其孢子可致病，也可經(jīng)腸道食入及血源等途徑傳播［4，5］。PM 有嚴格的地理分布，西方少見，多報道于亞洲，如泰國、印度、越南、馬來群島及中國 (包括臺灣和香港)［4］。

PM可感染非HIV免疫系統(tǒng)削弱的個體，更多報道于 HIV/AIDS人群［1］，且發(fā)病率逐年上升，其已成為艾滋病的臨床診斷指征之一。目前國內(nèi)廣西報道 AIDS 患者中發(fā)病率為 24.2%［6］，本文AIDS患者中PSM發(fā)病率4.74%。

PSM臨床分局限性及播散性兩種，局限性多見于皮膚及皮下組織感染，而播散性好發(fā)于免疫低下患者，往往是全身多臟器受累，本組患者均為AIDS患者，故絕大多數(shù)為為播散型感染，僅1例為局限型感染。

PM臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)非特異性，包括發(fā)熱99%、貧血78%，嚴重體重下降76%，廣泛淋巴結(jié)病58%，肝腫大51%及皮損表現(xiàn)75%(特別分布于上軀干，上肢，面部及頭皮的類似傳染性軟疣，具有中心性或非中心性臍樣壞死的典型皮損可提供診斷線索)。1/3患者出現(xiàn)肺部癥狀，且影像學(xué)易變。不常見表現(xiàn)如腹瀉、心包炎、關(guān)節(jié)炎、溶骨改變及脾腫大。不像隱球菌感染，PM感染似乎不涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)［1，2，5，7，8］。本組病例中常見臨床表現(xiàn)有發(fā)熱86.11%，貧血94.44%(輕、中度占86.11%)，GGT 升高 69.44%，AST 升高 63.89%，淋巴結(jié)腫大 (腹腔+胸腔)88.89%，脾大63.89%，低蛋白血癥 83.33%(＜30g/L者 58.33%)，咳嗽36.11% ，皮損30.56%(其中典型改變僅5例，占13.89%，遠低于報道，可能與臨床醫(yī)師認識不足有關(guān))，肝腫大僅有25%，其他如腹痛、腹脹、腹水(1例腹痛腹脹，2例腹水確診馬爾尼菲青霉菌性腹膜炎)、肝功能異常、白細胞及血小板低下均有一定臨床意義，本組患者未發(fā)現(xiàn)累計中樞神經(jīng)系統(tǒng)者，總體資料和報道既相似又有差異，有待進一步探討與大樣本評估。

PM感染出現(xiàn)在HIV陽性患者晚期，AIDS合并PM患者有不同程度的CD4淋巴細胞計數(shù)降低，多數(shù) ＜ 50 cells/mm3［3，5，8］，本 組 患 者 CD4+＜50 cells/mm388.89%，與報道一致。PM可導(dǎo)致亞急性肺部感染，報道超過50%的患者胸部X線片正常。本組資料異常率38.89%。因X線片成像的局限性，通過CT掃描可彌補此缺陷，本文CT異常率達58.33%，以點片狀滲出性病灶為主。文獻報道超過60%此類患者合并其他感染存在，我們的資料顯示69.44%。

PM感染患者各種臨床標本培養(yǎng)容易獲得陽性結(jié)果，其中骨髓培養(yǎng)最敏感達100%，皮膚組織活檢標本培養(yǎng)90%，血培養(yǎng)76%［1］.本組資料骨髓抽吸培養(yǎng)陽性100%，血培養(yǎng)陽性69.44%，皮膚組織活檢2人，陽性2人，陽性率100%，結(jié)果和報道一致。

PSM是一種機會性感染，因其臨床癥狀多不典型，易誤診、漏診。在免疫功能缺陷的患者，感染播散將是致命性的。因此早發(fā)現(xiàn)，早治療是關(guān)鍵。首先結(jié)合上述癥狀、體征與實驗室及影像學(xué)改變，如HIV檢測，仔細尋找特征性皮損及腫大淋巴結(jié)，肺部CT成像，行痰、支氣管肺泡灌洗液、骨髓液、血液、漿膜腔積液培養(yǎng)、皮損及淋巴結(jié)活檢與培養(yǎng)等可早診斷。除此之外快速血清學(xué)檢測如血清半乳甘露聚糖、青霉菌基因編碼酵母甘露糖蛋白Mp1p抗原與抗體測定也可運用，后者特異性與靈敏度均較高，將有助快速診斷、早期治療［9，10］。

目前AIDS合并PSM的抗真菌治療方案推薦AMB和 ITZ的序貫療法［4］。AMB治療2W 后改ITZ序貫至HAART提升CD4+＞100 cells/mm3后停藥，在香港及其他亞洲國家報道有較高的療效，超過95%［11］。體外敏感試驗，咪康唑、伊曲康唑、酮康唑和氟胞嘧啶對PM有較高活性，兩性霉素B中敏，氟康唑活性較低，且部分耐藥［4，12］。其他如伏立康唑，泊沙康唑和棘白菌素類抗真菌藥物體外實驗也有較高活性，可控制癥狀和臨床治愈。本組經(jīng)個性化抗真菌治療后28例臨床治愈，7例好轉(zhuǎn)，1例死亡，其中4例出院后平均 (124.75±82.02)d復(fù)發(fā)，經(jīng)調(diào)整治療方案后治愈，結(jié)果提示高療效，低復(fù)發(fā)率與選擇性藥物壓力及優(yōu)化治療相關(guān)，同時長期二級預(yù)防治療對控制疾病復(fù)發(fā)是必須的。AMB聯(lián)合ITZ方案、FCT聯(lián)合ITZ和單藥AMB方案在發(fā)熱消退方面比較，聯(lián)合治療組間無統(tǒng)計學(xué)差異，但主方案熱退時間有相對縮短趨勢，主方案與單藥AMB方案比較具有統(tǒng)計學(xué)差異，提示主方案具有更高療效，值得借鑒。

參考資料

［1］ Supparatpinyo K，Khamwan C，Baosoung V，et al.Disseminated Penicillium marneffei infection in southeast Asia［J］.Lancet，1994，344(8915):110-113.

［2］ Ferdinandos SK，Marina SM，Kenneth MM，et al.Penicillium marneffei:apathogen on our doorstep［J］?JR Soc Med，2004，97(8):394-396.

［3］ Wu TC，Chan JW，Ng CK，et al.Clinical presentations and outcomes of Penicillium marneffei infections:a series from1994 to 2004［J］.Hong Kong Med J ，2008，14(2):103-109.

［4］ Vanittanakom N，Cooper CR Jr，F(xiàn)isher MC，et al.Penicillium marneffei infection and recent advances in the epidemiology and molecular biology aspects［J］.Clin Microbiol Rev ，2006，19(1):95-110.

［5］ 侯幼紅.馬爾尼菲青霉的研究現(xiàn)狀［J］.中國真菌學(xué)雜志，2007，2(1):49-51.

［6］ 宋偉南，曾泳而，陳萬山.馬爾尼菲青霉菌在艾滋病人中感染狀況及藥敏結(jié)果分析［J］.中華醫(yī)藥雜志，2005，5(3):728.

［7］ Ungpakorn R.Cutaneous manifestations of Penicillium marneffei infection［J］.Curr Opin Inf Dis，2000，13(2):129-134.

［8］ Sirisanthana T.Pennicillium marneffei infection patients with AIDS［J］.Emerg Infect Dis，2001，7(suppl):561.

［9］ Wong SS，Wong KH，Hui WT，et al.Differences in clinical and laboratory diagnostic characteristics of penicilliosis marneffei in human immunodeficiency virus(HIV)-and non-HIV-infected patients［J］.J Clin Microbiol，2001，39(12):4535-4540.

［10］ Cao L，Chan KM，Chen D，et al.Detection of cell wall mannoprotein Mp1p in culture supernatants of Penicillium marneffei and in sera of penicilliosis patients［J］.JClin Microbiol，1999，37(4):981-986.

［11］ Sirisanthana T，Supparatpinyo K，Perriens J，et al.Amphotericin B and itraconazole for treatment of disseminated Penicillium marneffei infection in human immunodeficiency virus-infected patients［J］.Clin Infect Dis，1998，26(5):1107-1110.

［12］ Supparatpinyo K，Nelson KE，Merz WG，et al.Response to antifungal therapy by human immunodeficiency virus-infected patients with disseminated Penicillium marneffei infections and in vitro susceptibilities of isolates from clinical specimens［J］.Antimicrob Agents Chemother，1993，37(11):2407-2411.