徐錫鳳,吳 波

(江蘇省無錫市人民醫(yī)院,江蘇無錫,214023)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種繼發(fā)于多種疾病,臨床上比較常見的急危重癥,表現為頑固性低氧血癥、進行性加重的呼吸困難、呼吸窘迫,死亡率較高[1]。研究提示,20%以上的ARDS患者在病程中發(fā)生急性呼吸衰竭,是致死的主要原因[2-5]。無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)已經廣泛應用于包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期在內的各種原因所致的呼吸衰竭[6-7]。NIPPV是急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS)有效的治療措施,可以改善肺的氧合,緩解呼吸窘迫癥狀,提高疾病的治愈率,治療的成功率達81.8%[8]。徐思成等[9]報道的NPPV治療ALI/ARDS成功率為 87.5%。早期采用NIPPV,有助于贏得搶救時機,阻斷疾病進展[10]。本文報告應用NIPPV治療30例ARDS早期患者的臨床護理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2002年1月～2004年12月入住呼吸科的早期ARDS患者30例,男性21例,女性9例,平均年齡55.8歲,全部確診為ARDS早期,符合中華醫(yī)學會急性肺損傷ARDS診斷標準。

1.2 方法

在治療原發(fā)病、抗感染的同時給予NIPPV,予定時復查血氣分析、觀察患者氧分壓(PaO2),氧濃度(FiO2)、心率(HR),血氧飽和度(SaO2)、呼吸頻率(RR)、自覺癥狀變化。選用美國Vi-Bi-PAP和bennet呼吸機。設置參數:通氣模式為自主呼吸/時間控制(S/T)模式、持續(xù)氣道正壓(CPAP)模式,呼吸頻率(RR)12～20次/min,壓力支持通氣(PSV)為15～20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),呼氣末正壓(PEEP)為 5～15 cmH2O,氧流量5～8 L/min。同時加強重癥監(jiān)護,做好心理護理、呼吸道管理、營養(yǎng)支持等。

1.3 數據處理

采用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計分析,數據以均數±標準差(±s)表示,計量資料比較采用 t檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.4 結果

本組30例患者中,經NIPPV治療后21例(70%)好轉,9例(30%)患者病情惡化接受有創(chuàng)機械通氣,最終死亡3例(10%)。治療前后血氣分析指標見表1。

表1 30例ARDS早期患者NIPPV治療前后有關醫(yī)療指標對比( ±s)

表1 30例ARDS早期患者NIPPV治療前后有關醫(yī)療指標對比( ±s)

與治療前比較,＊P<0.05

pH 血氧分壓(mmHg)氧合指數(mmHg)氧飽和度(%)呼吸(次/min)治療前 7.40±0.06 42.4±4.4 169.8±17.4 67.6±7.1 38±5治療后 7.39±0.04 44.7±5.3 331.2±18.1＊ 94.7±5.3＊ 27±9＊

可見血氧飽和度、氧合指數在治療前后對比差異具有統(tǒng)計學意義,而pH值以及PaCO2在治療前后對比差異無統(tǒng)計學意義;患者經無創(chuàng)通氣治療后動脈血氣指標改善明顯。

2 監(jiān)測及護理

2.1 監(jiān)測

床旁監(jiān)測:在開始使用無創(chuàng)通氣治療4～8 h的過程中要有專人在床邊護理,及時發(fā)現有無漏氣并作調整,并針對患者的主訴及監(jiān)測參數的變化調節(jié)呼吸機的參數,采取相應的處理,這樣才能保證無創(chuàng)通氣的療效。及時調節(jié)參數和壓力。在ARDS早期,患者很少支氣管痙攣,分泌物少,氣道阻力低,平臺壓接近吸氣峰壓,故需要PSV較低。同時因缺氧和刺激J感受器作大潮氣量快頻率的過度通氣,容易出現低PaCO2和高pH。而對于無CO2潴留的患者在合理的PSV和PEEP調節(jié)下,不致產生過度通氣造成CO2過低。加用呼氣末正壓是目前治療的主要方法。PEEP相當于肺泡的支架,可以防止肺泡塌陷和減少肺內分流,治療中要注意盡量連續(xù)使用,避免肺泡一張一合產生“剪切力”,加重肺泡的損傷。

人機協調性的判斷:醫(yī)護人員可通過觀察患者胸廓的起伏、聽呼吸機運轉的聲音、詢問患者與呼吸機是否協調、蹲下身體用手放于胸廓起伏最明顯的地方平視患者呼吸時胸廓運動等方法來判斷。

通氣效果的觀察:應觀察患者呼吸困難癥狀是否緩解、人機是否協調、輔助呼吸肌的動用是否減少或消失[11]。通氣效果好則可見較明顯的胸廓起伏、聽診呼吸音清晰、呼吸頻率及心率減慢、血氧飽和度的改善,PaCO2下降>16%,pH>7.30,PaO2>5.3 kPa。

血氣分析:是最為準確的定量監(jiān)測方式。但經鼻面罩NIPPV起效遠不如有創(chuàng)通氣迅速可靠。PaO2的改善一般較快,而PaCO2往往需要經過2h或更長的時間才能看到明顯的改善。若改善不明顯,除積極尋找原因外,醫(yī)護人員切不可急躁,而應密切觀察。

2.2 護理

心理護理:ARDS患者存在嚴重呼吸困難,治療效果不滿意,在接受NIPPV治療時均有恐懼、焦慮的心理,認為經面罩吸更會妨礙呼吸,加重呼吸困難及瀕死感,所以產生抗拒行為。應向患者及家屬講清使用呼吸機的必要性和重要性并指導患者進行有效的呼吸,鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,消除其緊張恐懼心理。

一般護理:注意氧流量:應及時清除氣道分泌物。進行性加重的呼吸困難是ARDS最主要的特征,應根據患者的血氣來直接判斷無創(chuàng)通氣的效果。另外可根據脈搏血氧飽和度來間接估計患者缺氧的改善情況,一般此類患者的給氧流量為5～8 L/min。

基礎護理:ARDS患者需反復使用糖皮質激素,易合并霉菌感染。需認真做好患者的皮膚護理、口腔護理、眼睛護理,預防尿路感染。應定期更換體位,協助拍背預防壓瘡的形成,促進痰液的排出。

并發(fā)癥的護理:NIPPV常常合并濕化溫化不足、面部壓傷、胃腸脹氣、誤吸等并發(fā)癥。應選擇合適的鼻面罩并正確佩戴;應注意水的攝入和出入量的把握,鼓勵排痰,并以人工輔助排痰;囑患者閉口呼吸,必要時胃腸減壓;進食后0.5～1 h后使用呼吸機,頭高位和半坐位能減少誤吸。

3 小 結

NIPPV治療ALI的效果已為臨床所證實。本研究表明,急性呼吸窘迫綜合征早期,有條件者應盡早使用NIPPV,以減少缺氧對其他臟器的影響,再及時治療原發(fā)病,則會達到事半功倍的療效,減少插管率和死亡率。使用NIPPV必須認真做好氧合狀態(tài)監(jiān)測和呼吸道管理,并預防隨時出現的并發(fā)癥。積極有效的護理是確保無創(chuàng)通氣能否順利實施的關鍵。

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