晏白令玲,段魯婧

(1.江蘇大學附屬醫(yī)院胃腸外科,2.江蘇大學附屬醫(yī)院內分泌科,江蘇鎮(zhèn)江,212001)

胃腸癌是我國目前最常見的消化道惡性腫瘤,全國平均年世界標化人口調整死亡率為13.3/10萬[1]。對本院胃腸外科從2003年 9月至2006年8月收治的393例胃腸癌中60例合并糖尿病患者的臨床資料進行回顧性分析,另隨機抽取60例無糖尿病胃腸癌患者為對照組,探討糖尿病組通過圍手術期護理干預的效果。

1 資料和方法

糖尿病60例中男48例,女12例;年齡35～87歲,平均57.3歲。主要臨床表現有上腹疼痛、惡心、嘔吐、黑便、食欲減退、體重減輕、多飲、多尿等;合并冠心病13例(21.9%),高血壓病33例(55%)。糖尿病診斷按WHO 2004年診斷標準。本組有糖尿病史者49例(81.67%),病程5～15年,入院后確診者11例(18.33%)。Ⅰ型糖尿病3例,其余均為Ⅱ型。60例糖尿病圍手術期平均血糖為 10.3 mmol/L,術前、術后血糖平均值分別為9.1、8.3mmol/L。術前空腹血糖>16.6 mmol/L,尿糖( )以上者18例。另外設血糖正常胃腸癌患者60例為對照組。2組病例的臨床特點無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

2 結 果

通過采取對糖尿病組的圍手術期護理干預,其術后并發(fā)癥、死亡率和血糖正常組比較無統(tǒng)計學差異,住院時間2組有統(tǒng)計學差異,見表1。

表1 60例糖尿病組和非糖尿病組術后并發(fā)癥的比較(例)

3 圍手術期護理干預

3.1 術前護理

術前干預:患者入院后常規(guī)行空腹血糖測定。對已診斷為糖尿病或發(fā)現血糖高的患者,隨即進行餐后血糖監(jiān)測,嚴格掌握手術指征。理想血糖控制標準為6.7～11.1 mmol/L,餐后血糖>11.1 mmol/L時暫緩手術,請內分泌科會診,待血糖≤11.1 mmol/L時再行手術,這樣既可以減少低血糖的發(fā)生又可防止糖尿病急性并發(fā)癥的出現。

心理護理:很多患者擔心糖尿病影響手術切口愈合,術前心理問題比較多。而一部分患者是因為手術住院才發(fā)現有糖尿病,心理負擔更重,往往存在不同程度的焦慮和恐懼。健康教育和心理護理則直接影響患者的健康信念模式,正確的健康信念有利于提高患者的依從性,有利于病情的穩(wěn)定和控制[2]。護士在認真傾聽、耐心宣教、鼓勵患者表達內心感受的同時,給以必要的解釋和安慰,并鼓勵患者積極配合藥物和飲食治療,以期在最短時間內將血糖控制在正常水平,早日手術和康復。

低血糖的預防及臨床表現:心慌、手抖、出汗、視力模糊、定向障礙、精神障礙、昏迷等。由于術前晚進流食,術晨禁食水和灌腸,特別是“接臺”手術患者易發(fā)生低血糖(尤其是手術前晚用混合胰島素者)?；颊咚褪中g室前常規(guī)行血糖監(jiān)測,并把血糖結果通知主管醫(yī)生。凡血糖≤5.56 mmol/L者,可靜脈緩慢滴注5%葡萄糖溶液維持。對已出現低血糖的患者按常規(guī)給予高滲葡萄糖溶液。

3.2 術中配合

手術室配有血糖監(jiān)測儀,以便隨時監(jiān)測血糖變化,將血糖控制在6.7～11.1 mmol/L。盡量選用對代謝影響較小的麻醉方式。全麻對血糖影響較大,易掩蓋低血糖昏迷。必須全麻時,密切監(jiān)測血糖值,并應用蘇醒快、對交感神經影響小、不促使兒茶酚胺增高的藥物。

3.3 術后護理

一般護理:術后囑患者去枕取平臥位,頭偏向一側。由于全麻插管可不同程度地引起呼吸道黏膜受損,且術前合并有呼吸道疾病或長期吸煙者,都可使呼吸道分泌物增多,避免引起誤吸和窒息。術后24 h內吸氧3 L/min,術后加強心電監(jiān)測,觀察血壓、心率、呼吸和血氧飽和度的變化,防止心肺功能不全的發(fā)生。同時,保證各種引流道通暢,密切觀察引流液的量、色及性質,發(fā)現異常,及時通知醫(yī)生,并對癥處理。

體位護理:頸、胸腹聯(lián)合切口患者術后,采用高半坐臥位,便于呼吸和引流;腹部手術后,采用低坐臥位或斜坡臥位,既能降低腹壁張力,減輕切口疼痛,又利于呼吸。病情允許的情況下,鼓勵患者早期下床活動,以免引起腸粘連和下肢靜脈血栓形成。呼吸道分泌物多時,護士協(xié)助患者叩背,有效咳痰,防止墜積性肺炎的發(fā)生。

輸液管理:術后常規(guī)禁食,特別是要等腸蠕動恢復,肛門排氣后才能進食,時間相對更長。術后飲食由流質、半流質,過渡到普食,造成能量攝入的不足。手術創(chuàng)傷造成能量的丟失,而切口的愈合需要足夠的營養(yǎng)?；颊咴诮硶r補糖75～100 g/d(5%葡萄糖1 500～3 000 mL)。同時按1∶6的比例(每6 g葡萄糖+1 U胰島素)加入相應的胰島素。護士在配制注射胰島素時,嚴格做到準確無誤,以免出現低血糖反應或血糖過高,影響患者的切口愈合。對一些重癥患者,必要時給予腸外營養(yǎng)。

飲食營養(yǎng):患者腸蠕動恢復開始進食時,護士將治療飲食單及時通知營養(yǎng)科,營養(yǎng)師針對不同患者來制定個體化的飲食方案,并與責任護士一起給患者及家屬詳細講解,并結合食物模型具體指導,直到完全掌握為止。腫瘤晚期和重癥患者常合并貧血、低蛋白血癥,對此類患者適當增加蛋白質及碳水化合物的攝入。在原飲食的基礎上,增加897～1 355 kJ/d的能量[3]。

血糖管理:術后繼續(xù)使用胰島素(小部分人用口服降糖藥)治療,并結合飲食、適當活動等措施使餐后血糖控制在7～11.1 mmol/L[3],同時預防并及時處理低血糖。

4 討 論

糖尿病是外科手術患者的一個危險因子[4]。糖尿病患者由于糖原儲存不足、高血糖等易產生酮癥酸中毒、組織愈合不良、感染、心血管意外等嚴重并發(fā)癥,給外科治療帶來嚴重的危險性[5]。而胃腸癌手術患者在禁食、精神緊張、麻醉應激狀態(tài)下,體內拮抗胰島素的各種激素分泌增加,血漿胰島素活力下降,使血糖升高[6]。術后禁食、疼痛、發(fā)熱、靜脈輸入葡萄糖等,又使胰島素更加不足,進一步加重了高血糖狀態(tài),從而使人體內白細胞向炎癥灶移動遲緩,吞噬功能減弱,抗感染能力降低,容易發(fā)生感染,而感染又加重病情以致產生酮癥酸中毒、非酮性糖尿病昏迷等嚴重并發(fā)癥,如處理不當,將引起代償機能衰竭,導致嚴重后果[7-8]。本院2003年9月至2006年8月期間收治的293例胃腸癌中60例合并糖尿病患者在術前、術中及術后給予綜合降糖模式,效果明顯。作者的經驗為:①對入院中老年患者進行常規(guī)空腹血糖檢測,對有糖尿病家族史的患者如血糖正常亦應行口服葡萄糖耐量試驗,不能漏診糖尿病患者,以免出現嚴重并發(fā)癥;②手術前控制血糖在安全范圍是糖尿病患者安全渡過圍手術期的關鍵;③術后繼續(xù)使用胰島素,以速效胰島素為主;④關于糖尿病患者手術指征問題,既往有許多外科醫(yī)師對伴糖尿病者忌行有吻合口的消化道手術,但經臨床資料分析,糖尿病患者如果無嚴重心肺等重要臟器的嚴重并存癥,經過正確圍手術期處理和良好的血糖控制,可以接受如胃腸癌根治術等創(chuàng)傷大、手術時間長的復雜外科手術。

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[2]劉建華,陳麗云,吳建國,等.系統(tǒng)連續(xù)性糖尿病教育對患者治療依從性及病情控制的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志(護理版),2009,5(3):22.

[3]樓青青,周小波,楊麗黎,等.高級臨床護士對糖尿病手術患者的干預及效果[J].中華護理雜志,2004,39(10):737.

[4]李曉光.胃癌合并糖尿病患者圍手術期營養(yǎng)支持及血糖監(jiān)控的護理[J].護理與康復,2007,6(10):677.

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[6]由宏玲,袁桂麗.結腸癌伴糖尿病患者26例圍手術期護理[J].中國實用醫(yī)藥,2009,(12):203.

[7]韓希望,高建武,張 濤.老年胃癌患者合并糖尿病的特點及其圍手術期處理[J].西安醫(yī)科大學學報,2001,22(2):172.

[8]陸 萍,王 娟.老年糖尿病患者腹部手術的圍手術期護理[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2009,18:2332.