吳 娟,陳志芳,繆愛(ài)風(fēng),許惠芬,仲悅萍,許暉,錢紅繼,陳曉艷

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院ICU,江蘇南通,226001)

氣管切開(kāi)術(shù)是搶救危重患者常用的急癥手術(shù),它是從頸部中將氣管的前壁切開(kāi),通過(guò)切口插入一合適的氣管套管,使患者通過(guò)套管呼吸,從而建立1個(gè)新的呼吸通道。氣管切開(kāi)術(shù)能有效改善呼吸功能,ICU住院患者實(shí)施氣管切開(kāi)術(shù)的情況很多,但是術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也是不容忽視的問(wèn)題,作者運(yùn)用循證方法,采取必要的護(hù)理干預(yù),防治患者頸部皮膚損害取得了良好效果。

1 臨床資料

本院ICU2003年1月～2008年4月行氣管切開(kāi)術(shù)的患者115例,均為危重病患者,置管時(shí)間4～357 d,平均45.92 d。在行氣管切開(kāi)術(shù)前患者頸部皮膚均無(wú)損害。其中行經(jīng)皮擴(kuò)張性氣管切開(kāi)2例,使用可沖洗氣管切開(kāi)導(dǎo)管5例。

2 方 法

2.1 分組

2003年1月～2004年12月行氣管切開(kāi)術(shù)的患者49例作為對(duì)照組,其中男30例,女19例,年齡(68.22±15.42)歲,急性生理及慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ)(23.00±5.86)分,對(duì)其發(fā)生皮膚頸部損害的情況進(jìn)行回顧性分析。將2005年1月～2008年4月行氣管切開(kāi)術(shù)的患者66例作為干預(yù)組,其中男44例,女22例,年齡(68.94±17.53)歲,APACHE Ⅱ評(píng)分(23.64±7.55)分。2組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05。

2.2 干預(yù)方法

對(duì)照組氣管切開(kāi)后采用傳統(tǒng)的無(wú)彈性的棉質(zhì)寸帶固定氣管切開(kāi)的外套管,手術(shù)縫合完畢就應(yīng)用,立即對(duì)氣管套管進(jìn)行固定,松緊要適度,以能伸入一指為宜[1]。其余的護(hù)理按氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)落實(shí)。

干預(yù)組應(yīng)用循證護(hù)理的理念采用全程護(hù)理干預(yù)模式:①于2005年1月成立循證護(hù)理小組由2名副主任護(hù)理師、4名主管護(hù)理師、2名護(hù)理師組成,學(xué)歷構(gòu)成為護(hù)理研究生課程班學(xué)員2名、本科5名、大專1名。②提出需要解決的循證護(hù)理問(wèn)題:能否通過(guò)加強(qiáng)氣管切開(kāi)術(shù)后患者的頸部皮膚的保護(hù)達(dá)到維持患者頸部皮膚完整、減輕患者的痛苦和不適的目標(biāo);患者的類型為氣管切開(kāi)術(shù)后患者;干預(yù)措施為加強(qiáng)氣管切開(kāi)患者頸部皮膚的保護(hù);臨床結(jié)局為是否能維持患者頸部皮膚完整、減輕患者的痛苦和不適。③尋找氣管切開(kāi)術(shù)后患者發(fā)生頸部皮膚損害的相關(guān)原因:氣管切口由于受周圍皮膚細(xì)菌和呼吸道分泌物污染,氣管切開(kāi)有漏痰現(xiàn)象[2]很容易形成氣管切口污染;手術(shù)縫合完畢就立即對(duì)氣管套管進(jìn)行固定,一般采用寸帶綁縛固定氣管套管,松緊要適度,以能伸入一指為宜,太松套管固定不牢,太緊易壓傷皮膚。氣管切開(kāi)的患者因固定氣管套管的寸帶經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間摩擦頸部,使局部皮膚發(fā)紅甚至糜爛[3];皮下氣腫為氣管切開(kāi)術(shù)比較多見(jiàn)的并發(fā)癥,氣腫部位多發(fā)生于頸部,偶可延及胸及頭部[4];與護(hù)士對(duì)氣管切開(kāi)患者頸部皮膚保護(hù)的意識(shí)和知識(shí)水平有關(guān)。④提出全程護(hù)理干預(yù)措施:加強(qiáng)對(duì)護(hù)士相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn),在每一項(xiàng)改進(jìn)前先由循證護(hù)理小組成員對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)和技能的規(guī)范,使全員的各項(xiàng)工作規(guī)范化。

氣管切口的護(hù)理自切開(kāi)次日起4次/d用滅菌生理鹽水徹底清潔切口后,用洗必太碘消毒,直徑在5 cm以上,用10 cm×10 cm無(wú)菌紗布4～6層沿一邊正中剪開(kāi)約5 cm,覆蓋切口,隔離氣管套管與切口皮膚,防止頸部切口受摩擦影響愈合。如氣管切口處及周圍皮膚出現(xiàn)紅腫或有異常分泌物,用金霉素眼膏涂抹切口周圍,可應(yīng)用抗生素[5];如有異味用3%過(guò)氧化氫徹底清洗切口。遇有漏痰或分泌物浸濕紗布及時(shí)更換,或使用康樂(lè)保傷口敷料中的無(wú)粘膠吸收墊,同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,預(yù)防感染。給患者進(jìn)行床上洗頭時(shí)注意避免污水流至切口。拔管后切口換敷料2次/d。建議醫(yī)生采用經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù),減少漏痰現(xiàn)象[2];氣管套管的固定帶采用自制的氣管切開(kāi)外套管固定帶,松緊適度以能伸入1指為宜,每班檢查及時(shí)調(diào)整;患者取舒適又便于進(jìn)行護(hù)理操作的體位,一般應(yīng)取平臥位或半臥位,頭稍向后仰,保持頸部正中位以利氣管套管口的暴露,防止對(duì)皮膚的摩擦;體位變動(dòng)、翻身、按摩改變體位時(shí)動(dòng)作要輕。頭、頸及身體保持在同一軸線上轉(zhuǎn)動(dòng),避免氣管套管活動(dòng)造成刺激或套管脫出發(fā)生呼吸困難,對(duì)躁動(dòng)者固定四肢,使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣的患者應(yīng)調(diào)整好固定架的位置,避免牽拉導(dǎo)管,以免導(dǎo)致不適或發(fā)生意外[6]。手術(shù)當(dāng)日不宜過(guò)多變換體位,以免氣管套管脫出,以后則視病情經(jīng)常變換體位,盡可能鼓勵(lì)患者早日下床活動(dòng),防止發(fā)生肺部并發(fā)癥[7]。枕頭不宜過(guò)高,保證頭頸部功能位,避免過(guò)度牽拉,以免引起氣管套管阻塞。質(zhì)地須松軟,干燥清潔,不能太硬,太潮濕,應(yīng)使頸部舒展,有利于咳嗽、咳痰[5];為了保證氣管切開(kāi)術(shù)后呼吸道通暢,氣管切開(kāi)患者衣服不可覆蓋于氣管套管口,普通上衣不僅容易引起氣管切開(kāi)患者受涼,且不易穿脫,尤其是上衣反穿時(shí)衣領(lǐng)易遮蓋氣管切開(kāi)套管入口,影響呼吸,還會(huì)妨礙吸痰及更換敷料等操作;患者平臥,衣服反穿時(shí),背部易被鈕扣壓傷[8]。

氣管切開(kāi)術(shù)后竇道形成之前,要保持呼吸道通暢,根據(jù)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短不同,對(duì)于上衣的要求也不相同。對(duì)于氣管切開(kāi)患者真性瘺道形成之前、切口愈合良好之前,要保持胸前上部、頸部無(wú)遮蓋,注意衣服、被子不能覆蓋于氣管套管口上,不能穿套頭緊身的衣服,適合寬松棉質(zhì)。術(shù)后恢復(fù)好、真性瘺道形成之后,特別是長(zhǎng)期帶管已適應(yīng)的患者,只需不要太厚太緊的衣服[5];皮下氣腫為氣管切開(kāi)術(shù)比較多見(jiàn)的并發(fā)癥,氣腫部位多發(fā)生于頸部,偶可延及胸及頭部。當(dāng)發(fā)現(xiàn)皮下氣腫時(shí),可用甲紫在氣腫邊緣畫以標(biāo)記,以利觀察進(jìn)展情況[5]。氣管切開(kāi)術(shù)后患者應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)皮下氣腫發(fā)生,尤其是氣管切開(kāi)10 h后[9],當(dāng)發(fā)現(xiàn)皮下氣腫時(shí),可用甲紫在氣腫邊緣畫以標(biāo)記,以利觀察進(jìn)展情況;發(fā)生皮膚損害應(yīng)評(píng)估皮膚損害的程度,保持局部干燥,皮膚發(fā)紅而未有破潰用康樂(lè)保公司的透明帖,有破潰或潰瘍用磺胺嘧啶銀粉涂抹或根據(jù)具體情況予以處理。

氣管切開(kāi)患者,到疾病恢復(fù)期,意識(shí)逐漸清醒,感到與人交往困難,大多數(shù)會(huì)出現(xiàn)煩躁、恐懼、焦慮等現(xiàn)象,護(hù)士應(yīng)用鼓勵(lì)性的語(yǔ)言耐心安慰患者,用肢體語(yǔ)言與患者進(jìn)行交流,耐心解釋氣管切開(kāi)后不能言語(yǔ)的原因,給予寫字板或認(rèn)字板。及時(shí)了解并盡可能地滿足患者的需要,并采用通俗易懂的語(yǔ)言向患者解釋氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣的意義,減輕和消除患者的顧慮,增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心,鼓勵(lì)患者實(shí)施咳嗽訓(xùn)練,恢復(fù)有效排痰功能,病情穩(wěn)定后給予間斷停機(jī)、鼻導(dǎo)管吸氧。撤機(jī)前做好患者的思想工作,解除恐懼心理,配合撤機(jī)。撤機(jī)期間密切觀察病情變化[1]。⑤干預(yù)組1采用全程護(hù)理干預(yù)措施,干預(yù)組2采用全程護(hù)理干預(yù)措施但固定氣管切開(kāi)外套管的固定帶仍然采用傳統(tǒng)的寸帶。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):將氣管切開(kāi)術(shù)后患者皮膚損害的程度分為Ⅰ～Ⅲ期,Ⅰ期:皮膚有勒痕下陷>1 mm、<3 mm,去除固定帶后30 min內(nèi)不能恢復(fù);Ⅱ期:皮膚有勒痕下陷>3 mm,去除固定帶后30 min內(nèi)不能恢復(fù)或皮膚發(fā)紅、皮疹;Ⅲ期:皮膚有勒痕下陷>3 mm、表皮水泡、破潰或淺度潰瘍。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所有數(shù)據(jù)均采用簡(jiǎn)明統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件10.35進(jìn)行分析。

3 結(jié) 果

實(shí)施全程護(hù)理干預(yù)模式前49例患者中有25例發(fā)生皮膚損害,實(shí)施全程護(hù)理干預(yù)模式66例患者中僅有17例發(fā)生了皮膚損害,實(shí)施全程護(hù)理干預(yù)模式前、后2組患者頸部皮膚損害發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

實(shí)施全程護(hù)理干預(yù)模式后2干預(yù)組患者頸部皮膚損害發(fā)生時(shí)間的比較見(jiàn)表1;實(shí)施全程護(hù)理干預(yù)模式后2個(gè)干預(yù)組患者頸部皮膚損害程度的比較見(jiàn)表2;實(shí)施全程護(hù)理干預(yù)模式后2個(gè)干預(yù)組患者頸部皮膚損害持續(xù)時(shí)間的比較見(jiàn)表3。

表1 2個(gè)干預(yù)組行氣管切開(kāi)術(shù)后皮膚損害發(fā)生時(shí)間比較(d)

表2 2干預(yù)組行氣管切開(kāi)術(shù)后發(fā)生皮膚損害程度比較

表3 2干預(yù)組行氣管切開(kāi)術(shù)后發(fā)生皮膚損害持續(xù)時(shí)間比較

4 討 論

全程護(hù)理干預(yù)模式在臨床過(guò)程中的重要作用不可忽視,它是一種既重視規(guī)范化的職業(yè)行為,又不忽視個(gè)體的護(hù)理,以臨床實(shí)踐中的問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn),將科研結(jié)果與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者需求相結(jié)合,解決患者的實(shí)際問(wèn)題,減少因不適宜的護(hù)理造成的時(shí)間和金錢的浪費(fèi),使患者得到高質(zhì)量的護(hù)理。結(jié)果表明:實(shí)施全程護(hù)理干預(yù)模式干預(yù)前后氣管切開(kāi)患者頸部皮膚損害的發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01),在全程干預(yù)和部分干預(yù)的2個(gè)干預(yù)組之間患者頸部皮膚損害的發(fā)生時(shí)間、損害的程度以及損害的持續(xù)時(shí)間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,因此應(yīng)在臨床護(hù)理工作中應(yīng)積極引導(dǎo)護(hù)士實(shí)施全程護(hù)理干預(yù)模式,提高臨床護(hù)理工作質(zhì)量。

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