赫英東 李雨利 陳倩

(北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科 100034)

雙胎妊娠中晚期1胎胎死宮內(nèi)是1種少見(jiàn)的妊娠并發(fā)癥。近年來(lái),隨著輔助生育技術(shù)的發(fā)展和促排卵藥物的廣泛應(yīng)用,雙胎妊娠的發(fā)生率有明顯上升趨勢(shì),而雙胎妊娠孕中晚期1胎胎死宮內(nèi)的發(fā)生率亦隨之增加。臨床處理時(shí)既要關(guān)注死胎對(duì)活胎及母體的影響,又要兼顧活胎的成熟度,選擇合適的分娩時(shí)機(jī)及方式,以獲得最佳的妊娠結(jié)局?，F(xiàn)對(duì)本院13例雙胎妊娠1胎宮內(nèi)死亡的病例進(jìn)行分析,以探討死胎的原因以及進(jìn)行期待療法的可行性。

1 材料與方法

1.1 資料來(lái)源 2000年1月至2009年6月,本院共分娩雙胎460例,其中1胎胎死宮內(nèi)者13例,發(fā)生率為2.83%。產(chǎn)婦年齡23～36歲,平均29.2歲。初產(chǎn)婦12例,經(jīng)產(chǎn)婦1例。自然受孕11例,IVF-ET受孕2例。該資料中不包含孕13周前診斷為雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)者。另有2例雙胎妊娠1胎無(wú)心畸形者,亦未列入此項(xiàng)研究。

1.2 診斷方法 12例產(chǎn)婦于孕期產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)。1例于行擇期剖宮產(chǎn)前僅聞及1個(gè)胎心而確診。

雙胎妊娠絨毛膜情況根據(jù)孕期彩超檢查以及產(chǎn)后胎盤(pán)檢查而明確。

在單絨毛膜雙胎妊娠中,雙胎輸血綜合征(twin-tw in transfusion synd rome,TTTS)的診斷參照Quintero分級(jí)系統(tǒng)。

1.3 治療方法 13例中5例為產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)前1天內(nèi)發(fā)現(xiàn)雙胎之1胎死宮內(nèi),其中3例為胎膜早破,1例為難免流產(chǎn),保胎治療無(wú)效而分娩,1例為行擇期剖宮產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)1胎胎死宮內(nèi)。其余8例均予期待療法,以增加存活胎兒的生存幾率。期待治療過(guò)程中,每周監(jiān)測(cè)母體的凝血功能,每2～4周進(jìn)行超聲檢查以評(píng)價(jià)宮內(nèi)存活胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況及羊水、胎盤(pán)情況。所有接受期待治療的產(chǎn)婦,均肌肉注射地塞米松促胎肺成熟。期待治療中,出現(xiàn)產(chǎn)科指征者行剖宮產(chǎn)分娩。

2 結(jié)果

2.1 期待治療結(jié)果 13例患者中,單絨毛膜雙胎者7例,其中4例行期待治療。最終2例孕37周順產(chǎn),1例期待治療1周后,因母體凝血功能障礙行引產(chǎn),1例因母體合并重度子癇前期于孕36+1周順產(chǎn)。雙絨毛膜雙胎者6例,其中4例接受期待治療,最終1例孕37周行剖宮產(chǎn)分娩,1例因胎盤(pán)早剝于孕35周分娩,1例因胎膜早破于孕35+4周分娩,1例因胎膜早破,宮內(nèi)感染于孕29+4周分娩。8例期待治療患者從確診1胎胎死宮內(nèi)至存活兒分娩的平均時(shí)間為23.2天(7～50天)。雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)較早期早產(chǎn)(＜34周)的發(fā)生率單絨毛膜雙胎者為57.1%(4/7),雙絨毛膜雙胎者為33.3%(2/6)。

2.2 新生兒情況 7例單絨毛膜雙胎者分娩活嬰6名(1名因母體凝血功能障礙行致死性引產(chǎn)),足月兒2名,早產(chǎn)兒4名。6例雙絨毛膜雙胎者共分娩活嬰 5名(1例孕26+1周流產(chǎn)),足月兒2名,早產(chǎn)兒3名。新生兒合并癥及結(jié)局情況見(jiàn)表1。

2.3 胎兒死亡原因 臍帶因素5例,2例為臍帶扭轉(zhuǎn),3例為臍帶繞身。胎盤(pán)因素3例,為帆狀胎盤(pán),其中兩例為T(mén)TTS。胎兒畸形2例,原因不詳3例。13例雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)臨床資料見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)的發(fā)生率 多胎妊娠的胎兒比單胎妊娠更易發(fā)生胎死宮內(nèi)[1]。1項(xiàng)對(duì)妊娠10～14周的普通人群調(diào)查發(fā)現(xiàn),雙絨毛膜雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)的發(fā)生率為4%,單絨毛膜雙胎中不到1%[2]。10～14周后,雙絨毛膜雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)的發(fā)生率為2%,單絨毛膜雙胎中為4%[3],接近足月時(shí),雙胎妊娠中胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)從孕33周時(shí)的0.03%上升到孕36周時(shí)的0.3%,而到孕39周后,胎死宮內(nèi)的發(fā)生率會(huì)進(jìn)一步升高到1.45%,因此建議無(wú)并發(fā)癥的雙胎妊娠,孕周至38周時(shí)可考慮選擇性分娩[4]。在本研究中,雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)的發(fā)生率為2.83%,與既往研究結(jié)果相近。

3.2 雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)的原因 因胎兒死亡后自溶,組織結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn),胎盤(pán)也發(fā)生繼發(fā)性改變,故有時(shí)很難判斷胎兒死亡的確切原因。在本研究中,臍帶及胎盤(pán)因素為導(dǎo)致雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)的主要原因。此外,胎兒畸形,胎盤(pán)梗死,宮內(nèi)感染,以及單絨毛膜雙胎所特有的一些疾病如TTTS,亦是導(dǎo)致雙胎雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)的常見(jiàn)原因。

3.3 雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)對(duì)母體凝血功能的影響 雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)后,會(huì)導(dǎo)致母體內(nèi)凝血物質(zhì)的慢性消耗。從死胎釋放至母體血液循環(huán)的促凝血物質(zhì)會(huì)導(dǎo)致母體彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生。研究認(rèn)為,在對(duì)雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)進(jìn)行期待治療超過(guò)4～5周時(shí),彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生率可達(dá)33%[5]。在本研究中,8例產(chǎn)婦接受了期待治療,其中1例于期待治療1周后,出現(xiàn)了凝血功能障礙的相關(guān)表現(xiàn)而終止妊娠。近期的1項(xiàng)研究顯示,孕中晚期,雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)后,母體發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血的幾率很低(0/23)[6]。因此,發(fā)生雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)后,如孕周尚早,存活胎兒無(wú)存活能力,可在密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦凝血功能的情況下,進(jìn)行期待治療,以降低由于早產(chǎn)導(dǎo)致的存活胎兒發(fā)病率及死亡率的增高。

表1 雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)臨床資料

目前尚沒(méi)有單一的凝血功能指標(biāo)能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)后,母體彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生,從而有效的指導(dǎo)臨床處理。孕期的女性處于高凝狀態(tài),其體內(nèi)纖維蛋白原及其降解產(chǎn)物(D-dimer)均增高,這種變化在多胎妊娠的女性中更加明顯[7]。A.Daniilidis近期的研究顯示,雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)后,在其他凝血功能指標(biāo)無(wú)明顯變化時(shí),出現(xiàn)了D-dimer的水平明顯增高,但這種變化對(duì)母體彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生無(wú)明顯預(yù)測(cè)作用[8]。

3.4 雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)對(duì)存活胎兒的影響雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)后存活胎兒的預(yù)后與絨毛膜的特征以及胎死宮內(nèi)發(fā)生的時(shí)間有關(guān)。目前尚沒(méi)有早孕期雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)后,存活胎兒預(yù)后情況的大樣本量分析。有學(xué)者認(rèn)為,孕12周前發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)而另1胎兒正常,死亡的胎兒對(duì)妊娠無(wú)不良影響,可繼續(xù)妊娠[9]。而雙絨毛膜雙胎妊娠早孕期,尤其是早孕晚期發(fā)生1胎胎死宮內(nèi),可使早產(chǎn)和流產(chǎn)的比率增高,但存活胎兒預(yù)后通常較好[2]。

中晚孕期雙胎妊娠發(fā)現(xiàn)1胎胎死宮內(nèi)者,單絨毛膜雙胎預(yù)后更差。在本研究中,單絨毛膜雙胎者7例,新生兒死亡率高達(dá)33.3%(2/6),存活胎兒存在腦部病變的比率亦較高。但導(dǎo)致新生兒死亡的原因主要是產(chǎn)婦合并有胎膜早破從而發(fā)生了早產(chǎn)。A.Fichera等近期的1項(xiàng)研究顯示,對(duì)單絨毛膜雙胎妊娠,孕中晚期發(fā)生1胎胎死宮內(nèi)后,存活胎兒的死亡率為16.7%(2/12),而對(duì)存活新生兒進(jìn)行多普勒超聲檢查及核磁檢查,未發(fā)現(xiàn)明顯的腦部病變[6]。SOng等在近期的綜述中指出,單絨毛膜雙胎妊娠者,存活新生兒神經(jīng)系統(tǒng)病變的發(fā)生率可達(dá)18%[10]。各文獻(xiàn)得出的統(tǒng)計(jì)結(jié)果差異較大,可能是因?yàn)樵摵喜Y較罕見(jiàn),各研究都受到樣本量較少的制約所致。一般認(rèn)為,單絨毛膜雙胎妊娠發(fā)生1胎胎死宮內(nèi)后,新生兒預(yù)后較差是由于血流動(dòng)力學(xué)的突然改變?cè)斐傻摹?胎胎死宮內(nèi)后,其血壓短時(shí)間內(nèi)迅速下降,使得存活胎兒血流流向死亡的胎兒,從而導(dǎo)致存活胎兒出現(xiàn)缺血狀態(tài),造成神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。這一血流動(dòng)力學(xué)改變過(guò)程可以通過(guò)超聲監(jiān)測(cè)胎兒大腦中動(dòng)脈血流情況進(jìn)行觀察[10]。但這一監(jiān)測(cè)過(guò)程對(duì)胎兒腦白質(zhì)病變的觀測(cè)效果不甚理想,因此,胎兒娩出后,應(yīng)再次進(jìn)行相關(guān)顱腦超聲檢查以評(píng)價(jià)神經(jīng)系統(tǒng)損傷情況。

雙絨毛膜雙胎妊娠孕中晚期發(fā)生1胎胎死宮內(nèi)與存活胎兒中5%～10%的死亡和殘障有關(guān),這些損害主要繼發(fā)于早產(chǎn)。在本研究中,雙絨毛膜雙胎妊娠者新生兒死亡率為0(0/5),除1例極早產(chǎn)的新生兒合并較重的顱內(nèi)病變外,其余新生兒均獲得了較好的臨床結(jié)局。早期的研究顯示,雙絨毛膜雙胎妊娠者,新生兒的存活率與胎死宮內(nèi)發(fā)生的時(shí)間呈反比,當(dāng)1胎胎死宮內(nèi)發(fā)生在孕20～24周時(shí),新生兒存活率為71%,而發(fā)生在37周之后者,存活率為98%[11]。近期的兩項(xiàng)研究得出了相近的結(jié)論[6,10]。

4 結(jié)論

孕中晚期雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)者,應(yīng)根據(jù)雙胎的類(lèi)型區(qū)別處理。雙絨毛膜雙胎妊娠者,其存活胎兒的預(yù)后主要與孕周相關(guān),治療上應(yīng)以期待治療為主,并定期評(píng)價(jià)存活胎兒的狀態(tài)。對(duì)單絨毛膜雙胎妊娠者,其主要危險(xiǎn)在于存活胎兒的死亡以及由于缺血造成的存活胎兒的腦損傷。對(duì)發(fā)生胎死宮內(nèi)孕周較早的單絨毛膜雙胎妊娠者,為避免早產(chǎn)帶來(lái)的不良預(yù)后,亦可采取期待治療,但建議于三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行保健,除常規(guī)胎兒宮內(nèi)狀況評(píng)價(jià)外,還應(yīng)進(jìn)行胎兒大腦中動(dòng)脈血流情況的監(jiān)測(cè)。新生兒娩出后,應(yīng)常規(guī)進(jìn)行經(jīng)顱超聲檢查,以評(píng)價(jià)神經(jīng)系統(tǒng)損傷情況。

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