趙蕾 肖梅

(湖北省婦幼保健院產(chǎn)科,湖北武漢 430070)

隨著促排卵藥物和輔助生殖技術(shù)的廣泛開(kāi)展,雙胎妊娠的發(fā)生率明顯提高,雙胎的胚胎分化、胎兒發(fā)育相互間的影響,使一部分雙胎出現(xiàn)雙胎之一死胎、雙胎之一胎兒畸形、雙胎發(fā)育不一致等復(fù)雜情況,異常的胎兒對(duì)存活的胎兒及母親將產(chǎn)生什么樣的影響,不僅是產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的問(wèn)題,且相關(guān)文獻(xiàn)較少?，F(xiàn)將本院近10年間分娩的雙胎的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討母兒預(yù)后,報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 一般資料 選取本院2000年1月至2009年12月分娩的孕婦總數(shù)為44 329例,其中單胎43 702例,雙胎617例,3胎10例,雙胎妊娠占1.39%。雙胎孕周為18+1～40+6周,小于 28周者10例,小于37周者394例,占63.86%;37周以上213例,占34.52%;617例雙胎分娩的1 226例圍產(chǎn)兒中,男嬰643例,女嬰583例,男-不詳4例,女-不詳2例,性別不詳1例,男女之比為11∶10。雙胎妊娠中復(fù)雜性雙胎112例,其中雙胎之一死胎28例,雙胎輸血綜合征5例,雙胎之一胎兒畸形25例,雙胎發(fā)育不一致54例。以雙胎胎兒體重差＞25%為診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷發(fā)育不一致雙胎,胎兒體重差=(大胎體重-小胎體重)/大胎體重×100。

將病例分為復(fù)雜性雙胎組(研究組)112例和非復(fù)雜性雙胎組(對(duì)照組)505例。

1.2 方法 復(fù)習(xí)病歷中有關(guān)母親和新生兒記錄,主要分析指標(biāo)包括孕產(chǎn)婦的一般情況(包括年齡、孕產(chǎn)次、受孕方法等)、分娩孕周、分娩方式、孕期并發(fā)癥、新生兒出生體重、Apgar評(píng)分及新生兒結(jié)局。分娩孕周通過(guò)末次月經(jīng)和孕早期B超共同確定。孕期并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《婦產(chǎn)科學(xué)》教材第7版。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SSPS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件,組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)雜性雙胎一般情況 研究組分娩孕周為33.4±2.3周,對(duì)照組分娩孕周為35.4±3.6周,兩組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。孕婦平均年齡、受孕方式、胎兒性別比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

表1 兩組孕婦一般情況比較

2.2 復(fù)雜性雙胎母兒并發(fā)癥的發(fā)生情況 研究組羊水過(guò)多、新生兒窒息的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組,兩者相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盤、產(chǎn)后出血、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(見(jiàn)表2)。

表2 兩組母兒并發(fā)癥比較(例數(shù))

2.3 雙胎之一胎兒畸形的種類、終止妊娠的孕周及母兒結(jié)局 雙胎之一胎兒畸形的病例25例,發(fā)生率為4.05%,其中孕期漏診5例,分別為房缺、足內(nèi)翻、并指畸形、唇裂、腦脊膜膨出各1例;足月分娩 4例,均存活,16例早產(chǎn)病例中新生兒死亡2例、死胎2例,中孕引產(chǎn)5例,詳見(jiàn)表3。

2.4 雙胎之一胎兒畸形的隨訪情況 重點(diǎn)隨訪了胎兒畸形病例,雙胎之一胎兒畸形的病例中足月分娩4例,存活5男3女,共8個(gè)新生兒。短肢畸形病例女嬰出生時(shí)臍血染色體檢查為46XX,3月后失訪,余新生兒均存活;尿道下裂1例活男嬰于6個(gè)月時(shí)行尿道下裂修復(fù)術(shù),預(yù)后好;1例并指病例于4歲時(shí)行分指術(shù),分指后重建1個(gè)舒展、斜坡?tīng)?、無(wú)瘢痕攣縮的指蹼,以及外觀滿意的指尖、指甲及甲廓,但女童對(duì)手術(shù)仍存在畏懼,1例于3歲時(shí)行分指術(shù),手指末節(jié)偏斜,并伴有瘢痕攣縮。

中孕引產(chǎn)5例中再次妊娠4例,足月分娩3例,1例孕5月,1例正在避孕,暫時(shí)未考慮懷孕。

表3 雙胎之一胎兒畸形種類及母兒并發(fā)癥

漏診5例病例中,唇裂新生兒失訪;房缺、足內(nèi)翻患兒存活,房缺患兒已足月,暫時(shí)未行修補(bǔ)術(shù);足內(nèi)翻患兒家屬拒絕隨訪;腦脊膜膨出患兒家屬擬行修補(bǔ)術(shù)。

早產(chǎn)病例中,2例短肢畸形中畸形新生兒均死亡,存活新生兒預(yù)后好;腎發(fā)育不良患兒存活,產(chǎn)后1年失訪;腎積水患兒產(chǎn)后1月復(fù)查腎積水縮小,集合系分離由2.0 cm減少至1.5 cm,生長(zhǎng)發(fā)育無(wú)明顯異常;腦積水患兒失訪;單臍動(dòng)脈、陰莖短小病例均存活,預(yù)后好。

3 討論

3.1 復(fù)雜性雙胎的發(fā)生率及可能原因 復(fù)雜性雙胎這一概念,近年來(lái)受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注,本院雙胎妊娠的發(fā)生率為1.39%,復(fù)雜性雙胎的發(fā)生率為18.15%,雙胎之一死胎的發(fā)生率為4.5%。雙胎之一死胎的發(fā)生率國(guó)外為0.5%～6.8%[1],國(guó)內(nèi)為3.65%～8.9%[2]。監(jiān)測(cè)復(fù)雜性雙胎的發(fā)生率,追蹤其妊娠結(jié)局,有利于積累資料,指導(dǎo)臨床工作。

雙胎分為單卵雙胎和雙卵雙胎,雙胎妊娠時(shí)先天畸形的發(fā)生率較單胎高,尤其是單卵雙胎更高,雙胎可發(fā)生各種先天畸形,如無(wú)腦兒、神經(jīng)管缺陷、腦積水、無(wú)足畸形、小頭畸形、腸管或肢體斷裂等;可能2胎兒均有畸形,所發(fā)生的畸形可以相同,也可能完全不同;也可能1胎兒完全正常,而另一胎兒卻有嚴(yán)重畸形,即使單卵雙胎也可能出現(xiàn)這種情況。羅艷敏等[3]報(bào)道,雙胎畸形中只有15%為雙胎同時(shí)畸形,大多數(shù)只有 1胎畸形,另1胎正常。Koh l于1975年報(bào)道雙胎中較大嬰兒畸形發(fā)生率約為2%,較小嬰兒約為4%。

造成畸形的主要原因是遺傳因素,尤其在單卵雙胎。雙胎間的遺傳異質(zhì)性、嵌合染色體的形成、X染色體失活偏離、基因組印記改變、合子后基因突變等均可引起雙胎發(fā)育不一致性,1胎畸形而另1胎正常。除了遺傳因素外,造成胎兒畸形的還有機(jī)械因素。雙胎妊娠由于宮內(nèi)環(huán)境影響,位置較低的胎兒容易受擠壓而出現(xiàn)局部畸形,如畸形手足等。

自19世紀(jì)50年代超聲技術(shù)應(yīng)用于產(chǎn)科以來(lái),一直認(rèn)為是胎兒畸形產(chǎn)前診斷的首選方法。雙胎妊娠時(shí),2胎體的疊加、阻擋均會(huì)妨礙先天畸形的發(fā)現(xiàn),母體肥胖、羊水過(guò)少、骨骼等均會(huì)導(dǎo)致超聲視野模糊,從而導(dǎo)致漏診。對(duì)于3個(gè)月以上的孕婦必要時(shí)可行MRI檢查。MRI具有較高的軟組織對(duì)比度,圖像質(zhì)量不受氣體、骨骼、羊水少、母體肥胖等因素影響,可以清晰顯示中樞神經(jīng)系統(tǒng)微細(xì)結(jié)構(gòu)、甲狀腺、胸部及胃腸道畸形,提供超聲以外的額外信息,MRI還具有大視野,可顯示較大病變和周圍組織的關(guān)系,尤其是在雙胎及雙胎畸形中可以同時(shí)顯示2胎兒、2胎兒更多的結(jié)構(gòu)以及2胎兒之間的關(guān)系,能更全面、準(zhǔn)確的診斷胎兒雙胎及雙胎畸形[4]。對(duì)于胎兒的一般畸形及單胎妊娠中發(fā)生的畸形很多研究表明了MRI在中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形、復(fù)雜的胎兒異常(如肺先天性囊性腺瘤樣畸形、先天性膈疝、肺隔離癥等)、胃腸道梗阻等方面能提供超聲以外的額外信息[4]。但對(duì)于死胎無(wú)胎心搏動(dòng)的顯示不如彩超直觀、準(zhǔn)確。

3.2 復(fù)雜性雙胎的預(yù)后 雙胎之一嚴(yán)重畸形預(yù)后相對(duì)較差,因此密切監(jiān)護(hù)雙胎發(fā)育,早期發(fā)現(xiàn)發(fā)育不一致性尤為重要。對(duì)懷疑或診斷為嚴(yán)重畸形的雙胎孕婦,在加強(qiáng)監(jiān)護(hù)的同時(shí),要特別注意并發(fā)癥的發(fā)生,并給予相應(yīng)的處理。超聲在多胎診治中有重要作用,妊娠早期可通過(guò)超聲檢查胎心搏動(dòng)的數(shù)目、妊娠囊的數(shù)目和關(guān)系、胎膜間隔的形狀、胎盤的位置和數(shù)目、胎兒的性別等來(lái)判斷雙胎類型,這對(duì)之后的監(jiān)測(cè)及出現(xiàn)并發(fā)癥后的診斷和治療有幫助,妊娠,中、晚期通過(guò)監(jiān)測(cè)雙胎發(fā)育、羊水量和血流情況,能及時(shí)診斷先天畸形,發(fā)現(xiàn)畸形胎兒對(duì)正常胎兒的影響,判斷胎兒安危,并在超聲介導(dǎo)下進(jìn)行相應(yīng)治療。

復(fù)雜性雙胎圍生兒預(yù)后較差的原因可能為:①?gòu)?fù)雜性雙胎早產(chǎn)率明顯升高(67.86%);②復(fù)雜性雙胎中各種并發(fā)癥的發(fā)生比例較高,研究組新生兒窒息的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組;③不僅畸形胎兒本身的預(yù)后不良,而且由于1胎畸形并發(fā)羊水過(guò)多、胎盤早剝、晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等也影響另1胎預(yù)后。

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