張 麗,王愷雋,陳 曦

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心,北京100037)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)包括ST段抬高急性心肌梗死(STEAMI)、非ST段抬高急性心肌梗死(NSTEAMI)和不穩(wěn)定心絞痛(UA)。ACS的病理改變?yōu)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂和血栓形成導(dǎo)致冠脈嚴(yán)重狹窄或閉塞,進(jìn)而導(dǎo)致心肌供血減少,心肌損傷或壞死。心肌肌鈣蛋白(cTn)是目前臨床上最重要的心肌損傷蛋白標(biāo)志物,對(duì)診斷急性心肌梗死(AMI)具高敏感、高特異性,肌酸激酶同工酶質(zhì)量濃度(CK-MB mass)也是公認(rèn)的心肌損傷的重要標(biāo)志物。美國(guó)臨床生化學(xué)會(huì)提出[1]:對(duì)所有疑似ACS的患者都應(yīng)進(jìn)行心肌生化標(biāo)志物的檢測(cè),診斷心肌梗死(MI)首選cTn,若不能檢測(cè) cTn,可檢測(cè)CK-MB mass替代。近年來發(fā)現(xiàn)一些非ACS患者也有cTn水平升高的發(fā)生[2-3]如高血壓、心肌炎等,并且cTn升高的程度也與ACS不同,但關(guān)于各種疾病的cTn升高幅度并未做太多報(bào)道,為此我們對(duì)部分急診病例做了回顧性調(diào)查,觀察這些患者心肌標(biāo)志物與病情的相互關(guān)系,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 北京阜外心血管病醫(yī)院2009年1月至2月,以胸痛、胸悶癥狀入住急診室后同時(shí)檢測(cè)了血清cTnI和CK-MB mass,且cTnI大于0.5 ng/ml的急診患者155例,其中男109例,女46例,年齡16歲-87歲,中位年齡65歲。

1.2 檢測(cè)方法 患者入急診后半小時(shí)內(nèi)抽取肘靜脈血4 ml置于無抗凝劑的含分離膠真空采血管中,于3 000轉(zhuǎn)/分鐘離心10分鐘后分離血清,立即檢測(cè)血清 cTnI和CK-MB mass。cTnI、CK-MB mass的測(cè)定均使用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司Access 2型全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀。試劑為美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司原裝試劑。cTnI的測(cè)定采用化學(xué)發(fā)光免疫法,應(yīng)用“雙抗體夾心法”的原理。根據(jù)貝克曼庫(kù)爾特公司提供的數(shù)據(jù)資料,確立我中心cTnI的正常參考范圍是＜0.04 ng/ml,心肌損傷診斷參考范圍為0.04-0.50 ng/ml,MI診斷界值為＞0.50 ng/ml。CK-MB mass的測(cè)定方法及原理同cTnI,正常參考范圍為:0.30-4.00 ng/ml。

我中心采用兩個(gè)水平的自制混合血清作為室內(nèi)質(zhì)控物,cTnI靶值分別為0.04 ng/ml和0.10 ng/ml,CK-MB mass靶值分別為0.4 ng/ml和3.0 ng/ml,每日1次監(jiān)測(cè)檢測(cè)結(jié)果的穩(wěn)定性。這兩個(gè)項(xiàng)目每年均參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的全國(guó)心肌標(biāo)志物檢驗(yàn)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)和校準(zhǔn)驗(yàn)證評(píng)價(jià)活動(dòng),成績(jī)?yōu)?00%,可以保證結(jié)果的準(zhǔn)確性和可比性。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)性描述采用中位數(shù)(最小值-最大值)表示,兩樣本間中位數(shù)比較采用M-W U檢驗(yàn),兩變量間相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)分析,以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料與診斷 入選患者共155例,依據(jù)2007年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)、歐洲心臟病協(xié)會(huì)等制訂的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為AMI(包括STEAMI和NSTEAMI)的患者114例,UA患者22例。非ACS的心臟病患者19例,其中包括主動(dòng)脈夾層6例,風(fēng)濕性心臟病4例,充血性心力衰竭3例,急性心肌炎3例,擴(kuò)張型心肌病2例,冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后 12天1例。非AMI患者、非ACS患者分別占全部病例的26.5%和12.3%。

2.2 各組間心肌標(biāo)志物的測(cè)定結(jié)果 將全部病例分為三組,AMI組、UA組和其他疾病組,各組間心肌標(biāo)志物的濃度見表1,表示方法為中位數(shù)(最小值-最大值)。

表1 三組患者cTnI、CK-MB mass的濃度(ng/ml)

2.3 各組間心肌標(biāo)志物的濃度比較 將心肌標(biāo)志物的濃度在三組間兩兩比較,結(jié)果見表2。由表2可見,無論是cTnI還是CK-MB mass,AMI組比UA組、其他疾病組升高顯著,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在UA組、其他疾病組兩組間,cTnI和CK-MB mass的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 各組cTnI、CK-MB mass濃度兩兩比較

2.4 cTnI和 CK-MB mass的相關(guān)關(guān)系 將155例患者的cTnI和CK-MB mass做相關(guān)分析顯示,相關(guān)系數(shù) r=0.608,P=0.000,提示cTnI和CK-MB mass呈顯著正相關(guān)關(guān)系,且相關(guān)較為密切。

2.5 其他疾病組的cTnI濃度分析 在其他疾病組中,有1例冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后12天的患者cTnI為1.455 ng/ml,其他各病種cTnI濃度見表3。由表3可見,主動(dòng)脈夾層和擴(kuò)張型心肌病患者的cTnI升高較為顯著,可以達(dá)到診斷界值的十幾倍,風(fēng)濕性心臟病、充血性心力衰竭、急性心肌炎也可升高到診斷界值的數(shù)倍。

表3 各病種cTnI濃度(ng/ml)

3 討論

cTn是心肌肌鈣蛋白復(fù)合體中與心肌收縮功能有關(guān)的一組蛋白,由肌鈣蛋白I(cTnI)、肌鈣蛋白T(cTnT)和肌鈣蛋白C(cTnC)三種亞單位組成。在心肌細(xì)胞膜完整時(shí),cTnI不能透過細(xì)胞膜進(jìn)人血循環(huán),因此正常人血清中含量極微。而當(dāng)心肌細(xì)胞因缺血、缺氧受到損傷時(shí),由于細(xì)胞膜的通透性增高,cT-nI通過細(xì)胞膜進(jìn)入外周血。血清cTnI于心肌損傷后3-6 h即升高,14-24 h達(dá)到高峰,并可以持續(xù)7-10 d。CK-MB mass存在于心肌、骨骼肌中,非心肌所特有。只有當(dāng)心肌組織損傷嚴(yán)重時(shí)才釋放入血,CK-MB mass對(duì)于微小心肌損傷并不敏感,在AMI發(fā)生后4-6 h即可升高,24h達(dá)峰值,48-72 h恢復(fù)正常。表2的結(jié)果表明:AMI患者的cTnI明顯高于UA患者和其他疾病組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示血清cTnI濃度與心肌損傷程度密切相關(guān),與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。另外,CK-MB mass的情況與 cTnI相同,因?yàn)閁A組和其他疾病組患者的心肌損傷嚴(yán)重程度低于AMI,所以CK-MB mass在UA組和其他疾病組比AMI組顯著降低。

本研究中將cTnI和CK-MB mass做相關(guān)分析顯示,相關(guān)系數(shù)為0.608(P=0.000),提示 cTnI和CKMB mass呈顯著正相關(guān)關(guān)系,且相關(guān)較為密切。心肌損傷發(fā)生后,cTnI和CK-MB mass在血液中濃度升高的起始時(shí)間近似,達(dá)峰值的時(shí)間相同,因此在ACS的診斷過程中,cTnI和CK-MB mass不必同時(shí)測(cè)定,首選cTnI,如已經(jīng)檢測(cè)了cTnI,建議不必同時(shí)進(jìn)行CK-MB mass的檢測(cè)[1]。

由表3可見,在其他疾病組中,主動(dòng)脈夾層和擴(kuò)張型心肌病患者的cTnI升高比較顯著,可以達(dá)到診斷界值的十幾倍,而冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后、風(fēng)濕性心臟病、充血性心力衰竭、急性心肌炎時(shí)血清cTnI也可升高到診斷界值的數(shù)倍。主動(dòng)脈夾層患者70%-80%患有高血壓,長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致左心室增厚;另外,主動(dòng)脈夾層患者約50%會(huì)發(fā)生主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全[5],可能是這些因素引起心肌細(xì)胞損傷。擴(kuò)張型心肌病患者心腔擴(kuò)張,心室壁內(nèi)張力增大,氧耗增多,可能因心肌肥厚、心率加速引起心肌相對(duì)缺血;風(fēng)濕性心臟病時(shí),cTnI升高的原因是鏈球菌壁抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體,此抗體與心肌發(fā)生交叉免疫反應(yīng),導(dǎo)致心肌損傷、心肌細(xì)胞壞死、細(xì)胞膜的完整性破壞,cTnI釋放進(jìn)入外周血[6]。充血性心力衰竭主要表現(xiàn)為心肌和心室的重構(gòu),心肌細(xì)胞增殖、肥厚、凋亡,存在不同程度的心肌細(xì)胞損傷、壞死[7],而且心臟功能嚴(yán)重低下或負(fù)荷過重心肌細(xì)胞張力增加也導(dǎo)致心肌損傷;急性心肌炎時(shí)心肌細(xì)胞溶解、間質(zhì)水腫、單核細(xì)胞浸潤(rùn),心肌細(xì)胞及其間隙的局部或彌漫性的急性炎性病變,可造成一過性心肌損傷[8];冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后cTnI增高是由于手術(shù)損傷、再灌注、低血壓等因素造成不同程度的心肌缺血、缺氧導(dǎo)致的[9-10]。

本研究結(jié)果提示臨床醫(yī)生:即使是血清cTnI＞0.5 ng/ml的急診患者,也有一部分不是AMI。本研究中非AMI患者占全部病例26.5%,主動(dòng)脈夾層、心力衰竭等病癥占一定的比例,但這些病癥中血清cTnI升高幅度都明顯低于AMI,AMI時(shí)血清cTnI可升高到診斷界值的一百倍以上,應(yīng)根據(jù)上述特點(diǎn)并結(jié)合病情綜合考慮盡早診斷。懷疑ACS時(shí),血清標(biāo)志物的檢測(cè)首選cTnI。另外,血清肌紅蛋白(Mb)在心肌缺血損傷后2 h即升高,是迄今為止AMI發(fā)生后最早的可測(cè)標(biāo)志物。Mb的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值為100%,在胸痛發(fā)作2-12 h內(nèi),如Mb陰性可排除AMI[11]。所以根據(jù)患者就診時(shí)間不同,建議有條件的醫(yī)院還可以將cTnI與Mb或CK-MB mass與Mb聯(lián)合檢測(cè)提高診斷效能,有利于早期診斷和了解疾病進(jìn)展,盡快開始有針對(duì)性的治療。

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