541003 廣州軍區(qū)桂林療養(yǎng)院 戴偉川 羅文秀 胡惠 趙鑾姣

竇房結(jié)位于上腔靜脈與右心房交界處的界溝附近，為正常心臟起搏點(diǎn)，竇性心律即由此產(chǎn)生。通常認(rèn)為竇性激動(dòng)形成的正常P波在Ⅰ、Ⅱ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)則呈倒置，即所謂竇性P波[1-2]。然而，我們在健康特勤人員常規(guī)心電圖檢查中發(fā)現(xiàn)，個(gè)別人Ⅱ?qū)?lián)竇性P波不呈直立狀，而是呈低平甚至倒置，即“P波電軸左偏”，此時(shí)，如何確定竇性P波的外形特征，直接關(guān)系主導(dǎo)節(jié)律判斷的準(zhǔn)確性，本文對P波電軸左偏特點(diǎn)作一比較分析。

1 對象與方法

1.1 對象 P波電軸左偏者均為2001年7月～2009年7月在我院健康療養(yǎng)的男性特勤人員，共83例。另隨機(jī)抽取130例同期心電圖檢查P波電軸正常者(對照組)。上述研究對象入選條件要求：受檢者攜帶有近3年完整體檢鑒定資料，并經(jīng)本次體檢、X線、腹部B超、實(shí)驗(yàn)室等檢查證實(shí)無器質(zhì)性心臟病。

1.2 方法 常規(guī)心電圖描記采用北京派爾公司產(chǎn)MIC-120E型12導(dǎo)同步心電圖儀，選擇基線平穩(wěn)且無干擾的心電圖片段供測量分析用。先在操作界面上調(diào)整靈敏度，校準(zhǔn)各波段起始點(diǎn)及終末點(diǎn)，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)測量各波段數(shù)值，然后以靈敏度為20 mm/mV、走紙速度50 mm/s的格式打印各參數(shù)值，由經(jīng)驗(yàn)豐富的技術(shù)人員進(jìn)行人工校對。P波電軸測量采用與T波電軸測量相同的振幅法，即先計(jì)算Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)P波振幅代數(shù)和，再查表求出P波電軸度數(shù)。P波電軸＜0°者列為本研究左偏組，P波電軸≥0°者列為對照組，分別統(tǒng)計(jì)兩組P波各項(xiàng)參數(shù)值。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象P波各參數(shù)比較(表1) 結(jié)果表明兩組受檢者P波時(shí)限均＜0.11 s、P-R間期均＞0.12 s，PV5、V6均呈直立，PaVR均呈倒置。P波電軸左偏組平均心率較電軸正常組慢 (P＜0.05)，PⅡ振幅明顯低于電軸正常組 (P＜0.01)，其中PⅡ呈平坦32例 (38.6%)、平坦并切跡34例(41.0%)、正負(fù)雙向12例(14.5%)、倒置5例(6.0%)。

表1 兩組研究對象P波各參數(shù)比較

2.2 P波電軸左偏程度 P波電軸左偏平均值為－17.3°±10.5°，其中－1°～－10°者22例(26.5%)、－11°～－20°者36例 (43.4%)、－21°～－30°者17例 (20.5%)、－31°～－43°者8例(9.6%)。結(jié)果表明P波電軸左偏程度較輕，多數(shù)在－30°以右(90.4%)。

3 討論

竇房結(jié)發(fā)出的電位極其微弱，不能在常規(guī)心電圖機(jī)上直接記錄下來，只有通過特殊的方法和儀器裝置才能記錄到竇房結(jié)電位。因此，體表心電圖是根據(jù)竇房結(jié)所在的位置，引起心房除極的電位變化特點(diǎn)，推測出竇性心律的存在與否。竇性P波外形特征取決于激動(dòng)起源于竇房結(jié)的部位(頭、體、尾)和引起心房除極產(chǎn)生的P環(huán)，由于P波向量在各導(dǎo)聯(lián)軸上投影角度不同，故P波形態(tài)在不同導(dǎo)聯(lián)上略有差異。正常情況下，心房除極從位于右心房的竇房結(jié)開始，經(jīng)前、中、后結(jié)間束及房間束激動(dòng)左、右心房，在額面的心房除極向量指向左向下。正常P波電軸范圍多為+15°～+75°，因此，PaVR呈倒置，而PⅠ、Ⅱ、V5、V6呈直立狀，PⅡ振幅最大，在0.05～0.25 mV之間，這便是人們判定竇性P波的外形依據(jù)。但當(dāng)P波電軸發(fā)生左偏，特別是P波電軸達(dá)－30°以左時(shí)，投影在aVR導(dǎo)聯(lián)軸上的P波仍呈倒置，PV5、V6也為直立，但Ⅱ?qū)?lián)P波卻變?yōu)榈怪脿?。此時(shí)，以PⅡ直立、PaVR倒置來描述竇性P波的依據(jù)不夠全面。鑒于正常竇性心律時(shí)P波電軸可發(fā)生左偏或右偏，朱力華等[3]認(rèn)為體表心電圖確定竇性P波的外形特征必須是PaVR倒置同時(shí)具備PV5、V6直立，兩者缺一不可。本組P波電軸左偏者符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍屬于竇性起源的P波。

誠然，PⅡ形態(tài)矮小、平坦、倒置，但PaVR倒置，PV5、V6直立，且P波時(shí)限＜0.11 s、P-R間期＞0.12 s可見于竇性心律，但也有作者認(rèn)為此類P波電軸左偏應(yīng)考慮為右房下部心律[4]。然而，發(fā)源于右房下部的異位激動(dòng)，心房除極方向應(yīng)與竇性P環(huán)相反，是從右下指向左上，投影所得的房P方向也與竇P不同，表現(xiàn)為PⅡ、Ⅲ、aVF倒置，PV5、V6直立，但PaVR卻為直立狀。而竇性P波電軸左偏者心率多偏慢，P波電軸左偏發(fā)生機(jī)制可能系迷走神經(jīng)張力增高使竇房結(jié)內(nèi)的起搏點(diǎn)從頭部移至尾部，激動(dòng)從竇房結(jié)尾部發(fā)出，優(yōu)先激動(dòng)后結(jié)間束，并由后結(jié)間束沿途發(fā)出的傳導(dǎo)纖維向邊周的右房肌傳播激動(dòng)，使右房的右側(cè)區(qū)域先激動(dòng)，致右房的激動(dòng)順序從右向左，同時(shí)竇房結(jié)尾部的激動(dòng)到達(dá)頭部后，再通過上房間支到達(dá)左房上部，與右房的激動(dòng)波同時(shí)激動(dòng)左房，使心房除極環(huán)軸近乎與Ⅱ?qū)?lián)軸垂直，左房開始激動(dòng)時(shí)間越晚，P環(huán)電軸方向就越靠向－30°。此時(shí)，P波在Ⅱ?qū)?lián)投影不是高大直立狀，也是呈低平、雙峰甚至倒置，但PaVR仍呈倒置，同時(shí)PV5、V6仍為直立狀，與房性異位P波特征明顯不同，可資鑒別。

綜上所述，12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖上主導(dǎo)節(jié)律規(guī)整，出現(xiàn)PⅡ“倒置”現(xiàn)象，并不一定是異位心律，只要P-R間期＞0.12 s，并且符合PaVR倒置和PV5、V6直立兩個(gè)條件，則該P(yáng)Ⅱ“倒置”不是逆行P波或房性P波，而是竇性P波伴電軸左偏，可能系迷走神經(jīng)張力增高引起竇性激動(dòng)部位移至尾部，從而導(dǎo)致激動(dòng)在心房內(nèi)傳導(dǎo)順序發(fā)生改變所致。

[1]盧喜烈.現(xiàn)代心電圖診斷大全[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1996：66-67．

[2]張文博，張曉梅.心電圖診斷手冊[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1997：27-28．

[3]朱力華，方炳森，張文篪.專題心電圖精解[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2004：3-4．

[4]黃秦生，倪容華，郭靜萱，等.P波電軸左偏的心電圖分析[J].臨床心電學(xué)雜志，2009，18(3)：191-193．