310007 解放軍杭州療養(yǎng)院 孫義峰 宮曙光

高血壓發(fā)病率高，目前已成為危害人類健康的頭號殺手。在發(fā)達(dá)國家，約有1/3的成年人患有高血壓[1]，高血壓可引起多種心血管疾病，包括心律失常、卒中、冠狀動脈和外周血管疾病等[2]。美國國際健康和營養(yǎng)測試調(diào)查中心 (National Health and Nutrition Examination Survey,NHANES)的研究顯示，與1976～1980年相比，1998～1991年人們對高血壓的認(rèn)識從51%上升到73%，而接受治療的高血壓患者從31%上升至55%，與之平行的是從1972～1996年卒中和冠狀動脈疾病的死亡率分別下降了59%和53%[3]。這些因素對減少心血管疾病的死亡率起到了很大的作用，高血壓的治療似乎取得了很大進(jìn)展。高血壓病已成為我院主要診治疾病之一，抗高血壓藥品種不斷豐富。通過分析我院各類抗高血壓藥的應(yīng)用情況，為臨床選擇安全、有效、經(jīng)濟(jì)的降壓藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來源于解放軍杭州療養(yǎng)院2006～2008年門診藥房和中心藥房病人用藥記錄，包括藥品通用名、商品名、規(guī)格、用藥數(shù)量、用藥金額。

1.2 方法 統(tǒng)計(jì)我院2006～2008年抗高血壓藥品種、用量、金額，計(jì)算限定日費(fèi)用(DDC)、用藥頻度(DDDs)及有關(guān)排序，結(jié)合臨床應(yīng)用情況進(jìn)行分析。

本文以世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量(DDD)值為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算DDDs[4]。根據(jù)新版藥物學(xué)(第16版)及藥品說明書確定藥物的DDD。DDDs=某藥的總用量/該藥的DDD。DDC=某藥的總藥費(fèi)/該藥的DDDs。

2 結(jié)果與分析

2.1 各年度各類抗高血壓藥銷售金額排序及所占比例統(tǒng)計(jì)(表1)

表1 各年度各類抗高血壓藥銷售金額排序及所占比例統(tǒng)計(jì)

由表1可見，鈣拮抗藥在各年度中銷售金額都是第一，且比例都很高（54.27%，46.27%，43.54%）。血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥在各年度中銷售金額都是第二，血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥各年所占比例也很高 (31.14%，36.90%，40.27%)，可見我院高血壓病人的藥品費(fèi)用主要集中在鈣拮抗藥和血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥上。從藥品消耗金額看，各類抗高血壓藥所占比例分布不均衡，提示要強(qiáng)化鈣拮抗藥、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥的合理使用，達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)的目的。

2.2 各年度抗高血壓藥銷售金額排序及所占比例統(tǒng)計(jì)(表2)

表2 各年度抗高血壓藥銷售金額排序及所占比例統(tǒng)計(jì)

由表2可見氨氯地平片所占比例各年均排序第一(44.89%，37.81%，37.46%)，同為鈣拮抗藥的硝苯地平片、尼群地平片各年排序都比較靠后 (所占比例都在0.3%以下)，且為2006、2007排序末兩種藥，2008年排序?yàn)?4、13。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥中，卡托普利片、依那普利片銷售金額逐漸下降，卡托普利片排序由12降為最末15，依那普利片排序由7降到12，貝那普利片銷售金額逐漸增加，由8上升到4位。排序第2均為血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥，2006年、2007年是纈沙坦膠囊，2008年是氯沙坦鉀片。氯沙坦鉀氫氯噻嗪片排序大幅上升，由13上升到5。

2.3 各年度各類抗高血壓藥DDDs排序及所占比例統(tǒng)計(jì)(表3)

表3 各年度各類抗高血壓藥DDDs排序及所占比例統(tǒng)計(jì)

由表3可見鈣拮抗藥各年DDDs排序均第一，影響交感神經(jīng)遞質(zhì)藥和利尿藥的復(fù)方制劑排序由2下降到3，血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥由3上升到2。血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥和利尿藥的復(fù)方制劑DDDs由35上升到686，增加約20倍，DDDs排序始終排名末位，說明這類藥在抗高血壓藥中使用頻率最少，但使用頻率值增加很快。

2.4 各年度抗高血壓藥DDDs排序及所占比例統(tǒng)計(jì)(表4)

表4 各年度抗高血壓藥DDDs排序及所占比例統(tǒng)計(jì)

由表4可見，依那普利片限定日費(fèi)用最高10.32元，卡托普利片限定日費(fèi)用最低0.06元。氨氯地平片DDDs值各年排序均第一，復(fù)方利血平氨苯蝶啶片DDDs排序由2降到3，硝苯地平緩釋片DDDs排序由3升至2。依那普利片DDDs排序由13降至15，氯沙坦鉀氫氯噻嗪片DDDs排序由15升至12，非洛地平緩釋片DDDs排序始終在14。

3 討論

我院抗高血壓藥銷售金額逐年增加，使用頻率最多的是鈣拮抗藥(CCB)、影響交感神經(jīng)遞質(zhì)的藥物與利尿藥的復(fù)方制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥(ARB)。銷售金額最多的是鈣拮抗藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥。CCB是我院使用最多的一類藥物，ARB使用明顯增加。比較同地域醫(yī)院，CCB是上海市樣本醫(yī)院用量最大的一線降壓藥[5]。ARB具有同ACEI相似的作用和適應(yīng)證，但不良反應(yīng)少，不引起咳嗽，近年來用量明顯增長，今后有可能成為最主要的抗高血壓藥[5]。由此可見在軍隊(duì)療養(yǎng)院抗高血壓藥的使用與地方醫(yī)院并無大的差異，且用藥趨勢基本相同。

鈣拮抗藥是我院使用最多的一類抗高血壓藥。CCB對腦、心臟、腎臟的保護(hù)作用：CCB具有高度的腦保護(hù)作用，與利尿劑、β受體阻滯劑相比，對腦卒中(致死性，非致死性)等的發(fā)病有明顯的抑制作用，并以其切實(shí)、安全的降壓效果，成為有效改善腦循環(huán)，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的理想降壓藥物，而且使用CCB可使癡呆的發(fā)病率降低。薈萃分析表明，用CCB治療高血壓，對降低卒中發(fā)生率最為有效。CCB可使心肌肥厚減輕，對冠狀動脈痙攣引起的心絞痛的發(fā)生率有明顯的降低作用。但心肌梗死、心衰等的心血管意外的預(yù)防及抑制作用，CCB與其他藥物相比效果較弱。短效CCB還可加重心衰患者的死亡率。為了防止腎功能損害的進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)行嚴(yán)格地全身血壓控制是非常必要的。在使用了CCB后，蛋白尿的發(fā)生率可明顯降低，特別是糖尿病患者效果顯著，因此使用CCB對糖尿病患者進(jìn)行降壓治療的同時還可預(yù)防蛋白尿的產(chǎn)生。本院鈣拮抗藥主要使用輝瑞公司生產(chǎn)的氨氯地平片 (絡(luò)活喜)和黃海藥廠的硝苯地平緩釋片 (伲福達(dá))，兩者同為長效制劑。兩者DDDs值排序在第一和第三，說明這兩種藥被廣大醫(yī)生和患者接受。而同類的硝苯地平片、尼群地平片DDDs排序在8～12位，使用頻率很低。分析原因主要為普通劑型血藥濃度波動過大，不利于平穩(wěn)降壓。服藥次數(shù)多，患者依從性差?？梢娍垢哐獕核庨L效平穩(wěn)降壓，已成為共識。硝苯地平緩釋片的DDC是2.21元，硝苯地平片DDC是0.14元，硝苯地平緩釋片的DDC是硝苯地平片的15.8倍，可見同一個藥制成長效制劑附加值大大提高，也可以推測硝苯地平緩釋片等長效降壓藥有一定的降價(jià)空間，使廣大患者都能用上優(yōu)質(zhì)的長效降壓藥。

血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥是我院使用第二的抗高血壓藥，血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥以其療效明確且耐受性好被WHO/ISH批準(zhǔn)為用于高血壓病治療的一線藥物。ARB阻斷血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)與受體結(jié)合從而抑制它發(fā)揮生物學(xué)作用。這類降壓藥的特點(diǎn)是降壓作用溫和，對糖脂代謝具有良好的作用而且對心臟、腎臟保護(hù)作用更佳。因此除降壓外主要作為心衰、心梗后神經(jīng)激素異常，從根本上改善心衰與心?；颊叩念A(yù)防用藥。ARB作為糖尿病及糖尿病腎病的首選藥物可以延緩糖尿病腎病的發(fā)生，降低蛋白尿改善腎功能，這些保護(hù)作用獨(dú)立于降壓效應(yīng)以外。近年來發(fā)表的一些臨床試驗(yàn)結(jié)果證明ARB(LIFE)在腦卒中的一級、二級預(yù)防中也具有顯著療效。但禁用于雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠高血壓及高血鉀患者。本類藥物DDC在5～7元，作為抗高血壓藥需長期用藥，費(fèi)用比較貴。

我院使用的血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥加利尿藥的復(fù)方制劑(氯沙坦鉀氫氯噻嗪片)銷售金額的比例由2006年的0.36%上升到2008年的5.46%，DDDs值的排序由15上升到12。氯沙坦鉀氫氯噻嗪片DDC為7.14元，氯沙坦鉀片DDC為6.84元，同為默沙東公司生產(chǎn)的含氯沙坦鉀成分的抗高血壓藥，DDC相差0.3元。復(fù)方利血平氨苯蝶啶片DDC僅0.4元，復(fù)方利血平氨苯蝶啶片各年DDDs排序始終在2或3位，而銷售金額排序第9位?？梢姀?fù)方利血平氨苯蝶啶片是一種比較經(jīng)濟(jì)的降血壓藥。氯沙坦鉀氫氯噻嗪片每日服用1次，復(fù)方利血平氨苯蝶啶片維持治療時2～3 d服用1次。世界衛(wèi)生組織-國際高血壓聯(lián)盟(WHO-ISH)指導(dǎo)方針指出了合并用藥的優(yōu)點(diǎn)，并進(jìn)行了最新和最理想的高血壓治療研究。在該研究中，為了獲得精確的目標(biāo)血壓水平(舒張壓≤10.7 kPa)，約70%的患者采用合并用藥方案，在大量的用藥方案中，合并應(yīng)用利尿藥顯得非常有意義。因?yàn)榧词购苄┝康睦蛩幰部梢栽鰪?qiáng)其他藥物的降壓作用，但并不增加不良反應(yīng)[6]?？梢姾喜?yīng)用利尿藥不僅增強(qiáng)其他藥物的降壓作用，減少服藥次數(shù)，提高病人藥物治療的依從性，還能改善成本-效果。

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