程建華

急性心源性肺水腫(acute cardiogenic pulmonary edema，ACPE)是急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)繼發(fā)的一種臨床急重癥［1］。盡管部分ACPE患者對常規(guī)藥物治療有很好的反應(yīng)，并不需要呼吸支持，但無創(chuàng)通氣(noninvasive ventilation，NIV)治療重癥ACPE能較單純藥物治療更快、更有效地緩解肺水腫癥狀，改善氧合，緩解呼吸肌疲勞，改善心肌供血，降低氣管插管率，減少有創(chuàng)通氣并發(fā)癥的發(fā)生(Ⅱa類推薦，證據(jù)水平C級)［1］。還能降低部分ACPE患者住院病死率、有利脫機、縮短住院時間、降低費用、提高患者舒適感。但對部分病情重，對藥物治療反應(yīng)差，或發(fā)病時伴致命性呼吸衰竭的ACPE患者，傳統(tǒng)的治療方法常難奏效，我科自2007年7月開始對常規(guī)藥物治療差的患者使用短療程雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)的無創(chuàng)正壓呼吸機治療，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年7月至2010年1月我院急診內(nèi)科收治的76例急性心源性肺水腫(ACPE)患者，全部病例均符合急性心源性肺水腫診斷標準［2］，心功能NYHA評分均為Ⅳ級。患者臨床表現(xiàn)為急性呼吸窘迫、呼吸頻速，端坐呼吸，體檢表現(xiàn)紫紺、雙肺底濕羅音，胸片符合肺血管床淤血、以肺門為中心的滲出等。不包括無明顯呼吸困難的輕度心源性肺水腫;嚴重急性或慢性氣道梗阻性肺部疾病，無肺水腫證據(jù);嚴重慢性腎功能衰竭;具有明顯的肺部感染證據(jù);需要立即氣管內(nèi)插管等。將入選76例患者隨機分為BiPAP治療組和對照組。治療組40例，其中男性23例，女性17例，年齡50～91歲，平均(70.56±13.27)歲，病因包括冠心病14例，高血壓心臟病10例，肺源性心臟病8例，風(fēng)濕性心臟病5例，擴張型心肌病3例;對照組36例，男20例，女16例，年齡51～89歲，平均(69.38±13.15)歲，其中冠心病12例，高血壓心臟病9例，肺源性心臟病7例，風(fēng)濕性心臟病6例，擴張型心肌病2例。兩組病例在性別、年齡、治療前一般狀態(tài)比較及動脈血氣分析，無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均給予正性肌力藥物、利尿藥、嗎啡、血管活性藥物常規(guī)治療。對照組應(yīng)用鼻導(dǎo)管或Venturi面罩吸氧(吸入氧流量5～10 L/min);BiPAP治療組并應(yīng)用雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)的無創(chuàng)正壓呼吸機(S/T-D30型，美國偉康公司)，采用S/T模式，呼吸頻率設(shè)置為12～16次/分，IPAP從8 cmH2O逐漸調(diào)至12～20 cmH2O;EPAP從4 cm H2O逐漸調(diào)至6～8 cmH2O，氧濃度在30% ～40%，潮氣量在8～10 ml/kg，維持氧飽和度95%以上，氧分壓8 kPa以上，治療時間為2～6 h。

1.3 療效判斷 ①顯效:呼吸困難緩解，血壓、心率和呼吸等生命體征穩(wěn)定，能平臥安睡，兩肺濕啰音減到1/2肺葉以下，動脈血氣基本正常;②好轉(zhuǎn):呼吸困難緩解，血壓、心率和呼吸等生命體征穩(wěn)定，兩肺濕啰音減到1/2肺葉以下，動脈血氣好轉(zhuǎn);③無效:癥狀及體征基本無改善或惡化。

1.4 觀察指標 觀察通氣治療前后臨床癥狀、體征變化，如呼吸困難、強迫端坐位、紫紺、肺部啰音、意識障礙等。所有患者治療期間嚴密觀察通氣前后的心率(HR)、血壓(SBP、DBP)、血氧飽和度(SPaO2)、呼吸頻率(RR)，并于通氣前及通氣后0.5、1、2 h分別檢測動脈血氣分析(動脈血pH和PaO2、PaCO2)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 用spss 12.0統(tǒng)計學(xué)軟件，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(±s)表示，計數(shù)資料用 χ2檢驗，計量資料用 t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后動脈血氣、血氧飽和度和生命體征變化(見表1，2)。表1可見，治療后，無創(chuàng)正壓通氣治療組患者各檢測指標的改善均優(yōu)于常規(guī)對照組，且兩種療方法治療后的各指標均較治療前有改善。

表1 兩組患者治療前后生命體征、動脈血氣和血氧飽和度變化(±s)

表1 兩組患者治療前后生命體征、動脈血氣和血氧飽和度變化(±s)

注:與治療前比較，*P＜0.01;與對照組治療后比較，▲P＜0.05

組別 時間 RR(次/分) HR(次/分) pH值 PaCO2(kPa)PaO2(kPa)SaO2(%)SBP(mmHg)對照組 治療前 30±8 130±16 7.15±0.06 8.4±1.7 6.5±1.1 72±9 180±17治療后0.5 h 28±6 116±12 7.25±0.08 8.1±1.4 7.5±1.2 80±4 176±10治療后1 h 24±5 101±10 7.31±0.10 7.6±1.2 7.9±1.4 82±5 163±16治療后2 h 23±4* 98±8* 7.33±0.12* 7.3±1.1* 8.1±1.5* 88±5* 144±21*治療組 治療前 31±8 128±14 7.18±0.07 8.4±1.9 7.2±1.0 73±8 179±16治療后0.5 h 23±4 104±9 7.28±0.09 7.6±1.3 7.9±1.3 83±5 160±17治療后1 h 20±3 86±7 7.35±0.10 7.2±1.1 8.3±1.5 89±6 152±13治療后2 h 19±3▲＊ 84±4▲＊ 7.37±0.12▲＊ 6.7±0.7▲＊ 8.9±1.6▲＊ 92±8▲＊ 143±18▲＊

2.2 對照組和治療組兩組死亡例數(shù)分別為5例和2例，治療組40例患者經(jīng)BipAp機械通氣治療后，35例在2 h內(nèi)呼吸困難明顯改善，心功能從Ⅳ級改善為Ⅲ級，有效率87.5%，僅2例因嚴重低血壓休克，治療無效而死亡。兩組治療后療效比較(見表2和表3)

表2 兩組臨床療效比較(例，%)

表3 兩組患者平均住院日、插管率和病死率(例，%)

2.3 不良反應(yīng) 無創(chuàng)機械通氣治療過程中有4例出現(xiàn)胃腸道脹氣，經(jīng)留置胃管負壓吸引后緩解。8例有鼻面局部壓迫感，經(jīng)解釋后繼續(xù)通氣治療，未引起低血壓及其他不良反應(yīng)。

3 討論

急性心源性肺水腫是以缺氧和缺氧誘發(fā)腦、肝、心、腎、肺等臟器受損及功能衰退為主要特征的危重病，迅速有效地糾正缺氧是搶救急性肺水腫的關(guān)鍵，早期發(fā)現(xiàn)給予糾正缺氧、鎮(zhèn)靜劑、利尿、擴血管、強心、平喘及治療基礎(chǔ)病等大部分可緩解［3］。但出現(xiàn)呼吸衰竭時，機械通氣是搶救嚴重缺氧的有效方法之一。有資料報道，對于急性肺水腫患者早期給予合理的無創(chuàng)通氣治療，可縮短其動脈血氧飽和度(SaO2)上升至生理水平的時間，快速緩解缺氧癥狀，降低病死率，減少氣管插管率［4，5］。

Bipap采用雙水平無創(chuàng)正壓通氣方式，設(shè)定IPAP及EPAP即可，具有同步性能好和自動漏氣補償功能，人性化程度高，自主調(diào)節(jié)、控制呼吸頻率，采用鼻(面)罩通氣方法，安全、舒適、方便，療效肯定。Bipap呼吸機提供的IPAP作為壓力支持通氣，EPAP則對抗病理狀態(tài)下PEEP，減少呼吸負荷及呼吸功耗，有利于呼吸肌的休息，減輕呼吸肌疲勞，從而降低呼吸驅(qū)動，改善呼吸中樞的自主調(diào)節(jié)功能。我們應(yīng)用BiPAP呼吸機鼻(面)罩無創(chuàng)通氣搶救頑固性急性肺水腫取得顯著效果，其機制與以下因素有關(guān):①胸內(nèi)正壓可減少回心血量，減輕心臟負荷，緩解肺瘀血，肺毛細血管壓力下降;②肺泡內(nèi)壓對肺間質(zhì)有擠壓作用，減少血液滲出，有利于肺間質(zhì)水腫消退;③吸氣時正壓通氣有利于克服呼吸阻力，使通氣改善;④可擴張呼吸道和肺泡，防止肺泡或小氣道萎陷，改善通氣/血流比例，增加肺氧合，有效提高 PaO2，降低PaCO2;⑤可避免呼吸肌疲勞，減輕氧耗及酸中毒;⑥缺氧改善后，心肌收縮力增強，洋地黃、利尿藥可充分顯效，改善神經(jīng)激素的活性，能降低心房利鈉肽水平。

本文通過觀察Bipap無創(chuàng)通氣治療急性心源性肺水腫患者結(jié)果顯示，治療組患者治療后動脈氣血分析均較治療前明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.05)，與對照組比較亦有明顯差異(P＜0.05)，且治療組好轉(zhuǎn)率高，插管率和住院時間均較對照組降低(P＜0.05)。治療組中有5例因意識障礙加重而改用氣管插管機械通氣，對照組有9例治療失敗，主要原因為呼吸較弱，氣道分泌物多，不能觸發(fā)呼吸機送氣，引起人機對抗，無法堅持NIPPV治療。在通氣過程中，部分患者出現(xiàn)腹脹，面部皮膚壓迫感，咽干等，因癥狀較輕，多無需特殊處理。保持患者半坐臥位、經(jīng)鼻胃管胃腸減壓可減少腹脹等并發(fā)癥。

因此對于急性心源性肺水腫患者的治療，在積極正性肌力藥物、利尿藥、嗎啡、血管活性藥物等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，及時有效、不失時機地進行無創(chuàng)性BiPAP面罩正壓通氣治療，能迅速糾正缺氧，改善心功能，縮短危險期，改善患者預(yù)后，降低病死率。BiPAP呼吸機操作簡便易掌握，可作為一種安全、迅速有效的治療方法。

［1］Markku SN，MichaelB，Martin RC，et al.Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure:The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology.Eur Heart J，2005，26:384-416.

［2］陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué).第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1331.

［3］俞森洋，張進川.當代呼吸療法.北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1994:99-100.

［4］Rusterholtz T，Kempf J，Berton C，etal.Noninvasive pressure support ventilation(N IPSV)with face mask in patients with acute cardiogenic pulmonary edema(ACPE).Intensive CareMed，1999，25:21-28.

［5］Kosowsky JM，Stephanides SL，Branson RD，et al.Prehosp ital use of continuous positive airway p ressure(CPAP)for p resumed pulmonary edema:apreliminary case series.Prehosp Emerg Care，2001，5:190-196.