巢偉忠 仇鐵峰

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質)炎性反應，包括具有明確潛伏期的病原體感染而入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎［1］。近年來隨著人口老齡化，老年CAP患者正逐年漸增多，老年人由于其生理功能減退，免疫功能低下等多種原因使正常菌群失調，使細菌病原體及耐藥性都發(fā)生了變化。為此，對我院2008年1月至2009年12月間收治的97例老年CAP患者細菌分布特點及耐藥情況進行分析，以供臨床參考。

1 對象和方法

1.1 病例選擇 為我院呼吸內科于2008年1月至2009年1月收治的97例痰培養(yǎng)陽性的老年社區(qū)獲得性肺炎患者。其中男性64例，女性33例，年齡60～94歲，平均(67.8±7.7)歲，患者臨床癥狀、體征、全胸片等輔助檢查符合CAP診斷標準［1］;同時臨床排除腫瘤、糖尿病、結核、結締組織病等免疫受損性基礎病。

1.2 臨床表現(xiàn) 在97例患者中63例有不同程度的咳嗽、咳痰、氣急;27例有畏寒、發(fā)熱、體溫波動于 37.8℃ ～38.9℃;11例有胸痛;47例肺部可聞及濕性羅音且胸片表現(xiàn)為肺部有點、片狀浸潤陰影。

1.3 方法 患者均于入院后24～48 h內或使用抗生素前連續(xù)留痰3次，留痰前用清水漱口2～3次，輕咳出咽部分泌物，再用清水漱口，用力咳出深部痰液于培養(yǎng)皿中，立即送細菌室進行培養(yǎng)及藥敏實驗。藥敏實驗采用K-B紙片擴散法。

2 結果

2.1 細菌培養(yǎng)結果 97例標本中共分離出細菌103株，有6例為復合菌感染，復合菌感染率為6.19%。革蘭陽性球菌占25.24%(26株)，主要為葡萄球菌12株(11.65%)、鏈球菌屬 9株(8.74%)、其他 G+球菌 5株(4.85%);G-占70.87%(73株);流感嗜血桿菌23株(22.33%)、肺炎克雷伯菌19株(18.45%)、大腸埃希菌11株(10.68%)、銅綠假單胞菌10株(9.71%)、其他G-桿菌10株(9.71%);真菌占3.88%(4株)。致病菌分布見表1。

表1 97例老年CAP患者主要致病菌分布

2.2 藥敏結果 從分離細菌的藥敏試驗來看，細菌對常用的抗生素有較高的耐藥率。革蘭陽性球菌中葡萄球菌對氨基糖苷類及喹諾酮類耐藥率＞70%;對頭孢菌素的耐藥率＞50%;對哌拉西林耐藥率較低僅為38.2%;鏈球菌除對氨基糖苷類有較高的耐藥率＞70%以外，喹諾酮類、頭孢菌素的耐藥率均低于50%。革蘭氏陰性桿菌中流感嗜血桿菌對喹諾酮類、哌拉西林、頭孢他啶、較為敏感，克雷伯桿菌對哌拉西林、氨基糖苷類及頭孢他啶較敏感，但對于喹諾酮類、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢哌酮的耐藥率達40%以上;銅綠假單胞菌對于哌拉西林、頭孢他啶、氨基糖甙類較為敏感，對于喹諾酮類藥物的耐藥率達50%以上，對于及頭孢哌酮、頭孢他啶的耐藥率在30%～40%之間。大腸埃希菌對于哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢他啶敏感，但對于喹諾酮類、頭孢噻肟有較高的耐藥性。本組所有患者未出現(xiàn)對碳青霉烯耐藥的致病菌株。主要致病菌對抗生素的耐藥率詳見表2。

表2 主要致病菌對抗生素的耐藥率(%)

3 討論

老年患者因其呼吸器官功能減退，自我防御功能減弱，易感因素多，因而肺部感染成為老年人常見的感染性疾病。自抗生素問世以來，感染性疾病的治療取得了巨大的成功，但隨著人口老齡化的不斷加速，危重患者救治成功率的提高，大量激素、抗生素的使用，老年人群的下呼吸道感染的細菌及耐藥情況發(fā)生了很大的變化。以前認為在社區(qū)獲得性肺部感染的病原菌中，以肺炎球菌為主(約占40%)，革蘭陰性桿菌占20%左右，本組結果顯示但可以發(fā)現(xiàn)革蘭陰性桿菌所占的比例已超過60%。國內相關報道提示，從50年代至90年代末，在老年人社區(qū)獲得性肺部感染中，革蘭陽性球菌的比例已由原來的87.63%逐漸降至50%左右，而革蘭陰性桿菌的感染率也由最初的12.57%上升至50.62%左右［2］。本文結果也基本與之類似。主要致病菌為流感嗜血桿菌、克雷伯桿菌、大腸埃希氏菌和葡萄球菌，革蘭陽性球菌中以葡萄球菌占多數(shù)(12/26)，主要原因要考慮與患者局部和全身抵抗力降低，大量定植于鼻咽部及氣道的葡萄球菌被吸入，從而細菌在肺內繁殖，導致感染［3］。國外文獻報道老年CAP患者的病原菌中非典型病原體(包括肺炎支原體、肺炎衣原體和嗜肺軍團菌)約占總數(shù)25% ～40%［4］。這可能與國內對病原學檢查重視不夠，標本送檢率低，而且受實驗室工作條件限制和采集標本前已普遍使用大環(huán)內酯類或喹諾酮類抗生素及標本采集后到接種的時間太長等因素有關［5］。

從藥敏試驗的結果來看，大部分細菌對于喹諾酮類、頭孢曲松、頭孢噻肟類藥物均有較高的耐藥率，這有可能除了細菌本身的生物學特性有關以外，不排除上述抗生素在人類及農、畜牧業(yè)中的/過度使用有關。因此在對老年CAP的藥物選擇時可以考慮藥物的輪換使用:一方面可以更有效的控制和改善臨床癥狀，另一方面也可以使上述藥物的耐藥率得到改善。本組中所有致病菌均對泰能敏感，因此泰能依然可以認為是老年CAP患者最有效的抗生素。據相關資料顯示，老年慢性阻塞性肺病(COPD)患者肺部感染的高耐藥率，特別是革蘭陰性桿菌對喹諾酮類藥物的耐藥，及同時對第3代頭孢菌素類及氨基糖苷類的交叉耐藥已成為臨床工作中的難點問題。

在抗菌藥物使用的選擇性壓力下，呼吸道病原菌耐藥性不斷出現(xiàn)，細菌耐藥現(xiàn)象已成為全球問題。呼吸道病原菌對臨床常用抗生素的耐藥性國家之間、地區(qū)之間差異很大，且正在不斷提高。老年患者社區(qū)獲得性肺炎致病菌有多重耐藥的出現(xiàn)，這是老年人自身的生理特點及環(huán)境、抗菌藥物的不規(guī)范使用和細菌特性共同長期作用下經過選擇淘汰的結果。因此，對于老年患者發(fā)生肺部感染時，要盡可能及時獲得病原學依據及藥敏結果，選擇合適的抗菌藥物，制定有效的感染控制措施，以減少和限制細菌耐藥的發(fā)生，延長抗生素的使用壽命，以促進患者的早日康復，提高患者的生活質量。

［1］中華醫(yī)學會呼吸病學分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南.中華結核和呼吸雜志，2006，29(10):651-655.

［2］張青.老年人下呼吸道感染的病原菌分布與耐藥性.中國抗感染化療雜志，2002，2(1):40-41.

［3］Via J，MarcosA.MarcoF，et al.In vitro antimicrobial Production of beta-Iactamases，aminoglycoside madifying enzymes and chloramphenicol aceyltransferase and susceptibility of clinical isolates of acintobacterbaumanni.Antimicrob AgentsChemother，2002，37:138.

［4］Mandell LA，Bartlett JG，Dowell SF，et al.Update of practice guidelines for management of community-acquired pneumonia in immunocompe-tentadults .Clin InfectDis，2003，37:1405-33.

［5］黃海輝，張嬰元，黃紹光，等.上海地區(qū)社區(qū)獲得性肺炎的病原學調查.中國抗感染化療染雜志，2003，3(6):321-324.