山東省臨清市人民醫(yī)院

放射科 張逢輝 姜金杰 王德娟馬彥

內(nèi)壁光整的空洞型肺癌的CT診斷

山東省臨清市人民醫(yī)院

放射科 張逢輝 姜金杰 王德娟馬彥

目的 內(nèi)壁光整的空洞型肺癌的CT表現(xiàn)及其診斷價(jià)值。 方法回顧分析18例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的內(nèi)壁光整的空洞型肺癌的動(dòng)態(tài)變化，結(jié)合病理分析其影像特點(diǎn)。 結(jié)果 本組18例病例中，右肺11例，左肺7例，呈圓形或不規(guī)則形，腫瘤內(nèi)壁光整，外壁厚薄不均，囊內(nèi)無明顯壁結(jié)節(jié)。 結(jié)論 本研究總結(jié)了內(nèi)壁光整的空洞型肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)，動(dòng)態(tài)觀察（隨診）對本病變的診斷有較高的價(jià)值。

空洞型肺癌；動(dòng)態(tài)觀察；內(nèi)壁光整

肺癌多為分葉狀的結(jié)節(jié)或腫塊影，多有分葉、毛刺，空洞多為后壁、偏心，并可見壁結(jié)節(jié)，CT斷并不困難，但是內(nèi)壁光整的空洞性肺癌少見，易誤診為良性病變。為提高對內(nèi)壁光整的空洞型肺癌的認(rèn)識，本文總結(jié)了我院1997年10月—2008年9月所經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的18例內(nèi)壁光整的空洞型肺癌進(jìn)行總結(jié)分析。

材料與方法

1.一般資料 18例內(nèi)壁光整的空洞型肺癌中，男10例，女8例，年齡38—65歲，平均年齡51歲。主要癥狀有咳嗽、咯血、胸痛等，刺激性干咳并痰中帶血10例，發(fā)熱3例，咳嗽伴胸痛8例，無任何臨床癥狀而與健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)2例。

2.方法 所有病例均使用西門子800MAX線機(jī)及日本東芝16層螺旋CT機(jī)，部分病例胸透后行CT掃描。常規(guī)掃描，肺尖至肺底行層厚10mm,層距10mm連續(xù)掃描，高分辨率算法，興趣區(qū)用3mm薄層掃描。

3.CT表現(xiàn) 部位：中心性肺癌2例，周圍性肺癌16例，全部病例均為單發(fā)空洞，其中右肺11例，左肺7例。空洞特征：本組病例中內(nèi)壁均境界清楚光滑，無明顯閉結(jié)節(jié)，其中偏心空洞7例，中心性空洞11例，伴有液平1例，厚壁空洞8例，并且厚薄不均圖（1-2），薄壁空洞5例。其中14例可見分葉，6例可見胸膜凹陷，13例空洞周圍有毛刺。

4.病理 8例均經(jīng)CT引導(dǎo)下肺穿刺檢查或手術(shù)病理學(xué)檢查證實(shí)，其中鱗癌13例，腺癌4例，小細(xì)胞未分化癌1例。

動(dòng)態(tài)觀察

進(jìn)展期征象為病灶增大，外壁不規(guī)則，呈明顯分葉狀改變，大部分周圍可見毛刺。瘤體改變時(shí)間為3月—20月。動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)9例中，8個(gè)病灶有不同程度的增大，其中2例可見壁結(jié)節(jié)出現(xiàn)，薄層CT掃描顯示肺門縱隔淋巴結(jié)增大，此后手術(shù)治療，病理證實(shí)為肺癌。

討 論

肺癌起源于支氣管粘膜上皮，包括細(xì)支氣管和肺泡上皮，極少數(shù)起源于腺體上皮，肺癌細(xì)胞沿肺胞或肺胞間隔生長，形成實(shí)性腫塊容易造成腫瘤供血不足產(chǎn)生液化壞死，腫瘤侵潤支氣管，壞死液化組織經(jīng)支氣管排除后形成空洞。癌性空洞的發(fā)生機(jī)制? 理論研究表明，癌組織離開血管數(shù)微米即可發(fā)生壞死，但由于腫瘤血管極其豐富，腫瘤壞死一般不是因?yàn)槿鄙傺?，而是由于腫瘤中央血管受壓或破壞，癌性空洞是癌組織壞死并經(jīng)支氣管排出后形成的[1]。肺癌空洞發(fā)生率為2～16%，多見于>3cm的腫塊，其中鱗癌發(fā)生率最高，本組病例中鱗癌占癌性空洞的73%。CT表現(xiàn)：癌性空洞的壁厚或厚薄不均，內(nèi)壁凹凸不平或結(jié)節(jié)狀，外壁呈波浪狀或分葉狀；一般壁厚>15mm者95%為惡性,約3%空洞壁薄，且內(nèi)壁光整。肺癌空洞的形成機(jī)制在不同病理類型病變中各不相同，主要包括：a）肺新生物液化經(jīng)支氣管排出后形成，大部為偏心空洞。b)肺部病變組織包裹或不完全侵犯含氣的肺泡或支氣管后形成，但有些病變的空洞形成機(jī)制仍不清楚，如一些肺轉(zhuǎn)移空洞。內(nèi)壁光整的空洞型肺癌的形成機(jī)制考慮可能與一種可能是腫瘤內(nèi)廣泛壞死，壞死組織液化與支氣管相通排出較徹底所致；或腫瘤壓迫、阻塞臨近支氣管致使肺氣腫、肺大皰形成，以后腫瘤向肺大皰壁靠近所致，亦可能與包繞肺大泡或肺囊腫周邊形成的部分癌變。

CT能夠明確顯示空洞壁的厚度、形態(tài)和邊緣特征。對于內(nèi)壁光整的空洞型肺癌，其內(nèi)壁光整，外壁厚薄不一致，也不甚光整,其周圍可見毛刺、棘狀突起、血管集束、分葉及胸膜凹陷，部分可見暈征。毛刺征：宜用肺窗觀察，是肺癌組織沿支氣管，血管或小葉間隔浸潤生長，伴明顯纖維結(jié)締組織增生，表現(xiàn)為粗細(xì)不均，長短不一線條狀影，近結(jié)節(jié)端略粗，是反映腫瘤的惡性生長方式，如蟹足式向周圍組織生長或伏壁式地沿肺組織結(jié)構(gòu)蔓延，腫瘤周圍肺組織輕微炎性反應(yīng)和細(xì)小的纖維組織增生，本組病例中有13例空洞周圍出現(xiàn)毛刺（圖3-4），此征是內(nèi)壁光整空洞型肺癌最為重要的X線征象，此征象幾乎為肺癌的特異征象。棘狀突起顯示于縱隔窗，介于分葉與毛刺之間的粗大結(jié)構(gòu)，呈杵狀，是一種特殊的分葉，病理上為腫瘤細(xì)胞浸潤，在分葉基礎(chǔ)上，部分分化程度低，生長更快的腫瘤細(xì)胞亞群，沿著支氣管周圍結(jié)締組織浸潤或沿淋巴管蔓延，系肺泡間隔與腫瘤表面重疊構(gòu)成。血管集束征，系反應(yīng)性纖維結(jié)締組織增生顯著，將附近血管牽拉靠向結(jié)節(jié)或?qū)⑵渚砣虢Y(jié)節(jié)形成，CT圖像上表現(xiàn)為一支或幾支血管達(dá)瘤體邊緣截止。分葉征，以縱隔窗觀察為佳，表現(xiàn)為腫瘤邊緣凹凸不平呈花瓣?duì)钔怀?，系腫瘤在各個(gè)方向上生長速度不均或受累支氣管、血管阻擋所致，或腫瘤長向沒有阻力或阻力小的方向發(fā)展，產(chǎn)生凹陷，形成分葉征，亦于次級肺小葉限制作用有關(guān)，分為淺分葉，中分葉，深分葉，后者指以分葉的弦距與弦長之比≥0.4，對診斷內(nèi)壁光整空洞型肺癌的意義較大，這一征象在良性空洞中極少見。胸膜凹陷征影像學(xué)表現(xiàn)為基底貼胸壁、尖端連于腫瘤的幕狀或三角形陰影，病理基礎(chǔ)為腫瘤方向的牽拉和局部胸膜無增厚粘連，而胸膜牽拉的機(jī)制為腫瘤內(nèi)有瘢痕，瘢痕來源可以是腫瘤形成前原有瘢痕或腫瘤引起的間質(zhì)反應(yīng)。條索征指腫塊與肺門間的條索狀影，粗細(xì)均勻。形成機(jī)制認(rèn)為是血管周圍結(jié)締組織增生，與癌性淋巴管炎，也認(rèn)為血管周圍癌瘤侵潤。

在臨床工作中，肺癌空洞常需與肺結(jié)核空洞、肺膿腫、肺包蟲囊腫、肺霉菌性空洞以及克雷伯桿菌肺炎形成的空洞等相鑒別。結(jié)核性空洞是在干酪壞死灶的基礎(chǔ)上，干酪壞死物質(zhì)液化排出后形成，多位于上葉尖后段及下葉背段，空洞形態(tài)多樣，壁可厚可薄，當(dāng)合并化膿感染時(shí)可出現(xiàn)液平，內(nèi)有液平面，但量不多；另空洞壁多有鈣化影；其病灶周圍常見斑片狀播散病灶，外緣多有浸潤或索條狀影（圖5-6），索條狀影多向肺門側(cè)延伸。痰結(jié)核菌檢查及PPD試驗(yàn)常為陽性，抗癆治療有效[2]。肺膿腫起病急，常有高熱、畏寒，繼而排除有臭味的痰或血性痰，排膿前胸部影像表現(xiàn)為濃密影，排膿后可形成空洞，其外緣一般浸潤模糊，內(nèi)壁常較光整，內(nèi)多見液平面，鄰近胸膜常明顯增厚，動(dòng)態(tài)觀察治療后可迅速縮小。肺包蟲囊腫多有牧區(qū)生活史，病灶一般呈圓形或橢圓形，密度均勻，邊緣清晰而光滑，70%大于5cm，深呼吸形態(tài)可變，若有“水上浮蓮征”可提示診斷[3]。肺霉菌性空洞常呈圓形，常見空氣半月征，且動(dòng)態(tài)變化快。克雷伯桿菌肺炎多為多發(fā)的小空洞，一般不超過2cm直徑，但小空洞也可以融合成大空洞，空洞內(nèi)緣光滑，壁薄、無液面、愈合過程慢，?？蛇z留廣泛的纖維化[4]。

長期以來，肺部腫瘤一直是影像學(xué)討論的焦點(diǎn)，但內(nèi)壁光整的空洞型肺癌的影像診斷亦是一大難點(diǎn)，如何在臨床工作中做出正確的診斷，綜合分析空洞的形態(tài)、空洞周圍的改變；腫瘤的生長速度，即腫瘤的倍增時(shí)間；結(jié)合痰脫落細(xì)胞檢查、穿刺活檢及診斷性治療等方法有助于對內(nèi)壁光整空洞性病變的明確診斷。

1.廖慶厚，等，癌性空洞的CT表現(xiàn)與病理的相關(guān)性分析。中國CT和MRI雜志，2008，2.

2.趙耀.空洞肺結(jié)核的CT表現(xiàn)[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)雜志，2004，8（3）：38—39.

3.孟慶學(xué)，田軍，實(shí)用放射診斷問答.第一版.山東：濟(jì)南出版社，1998.57。

4. 張國禎.第六屆醫(yī)學(xué)影像山東國際論壇.2009.36..

5. 于學(xué)林，葛向華，王曉其等. CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺灌注給藥治療難治性肺結(jié)核空洞. 中國CT和MRI雜志，2008,6:74-75.

CT Diagnosis Of Cavemous Lung Cancer With Smooth Inner Wall

ZHANG Feng-hui, JIANG Jin-jie, WANG De-juan, et al. Department of Radiology,Linqing people’s hospital, Shandong,252600, China

ObjectiveTo explore the CT display and diagnosis of cavemous lung cancer with smooth inner wall.MethodsRetrospective analysis CT display of cavemous lung with smooth inner wall in 18case proven by operation and pathology .ResultsRight 11 case and in left 7 case of the 18 case cavemous lung cancer .The imaging feature was smooth inner wall and aniso-parietal to cavemous lung cancer.The tumor intine hasn?±t pariesnoend.ConclusionImaging diagnosis of cavemous lung cancer with smooth inner wall should combine clinical and dynamic and state survey and ansioparietal.

cavitary lung cancer; observation

R734.2;R814.42

A

(252600)山東省臨清市人民醫(yī)院放射科 張逢輝

2009-11-11