邢玉會

空洞性肺結(jié)核即慢性纖維空洞型肺結(jié)核,是繼發(fā)型肺結(jié)核的慢性類型,多由肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)不及時,治療不規(guī)則、不徹底,病情遷延所致。常伴隨的癥狀為一定量的咯血,屬肺結(jié)核病的晚期,肺組織破壞嚴重,已經(jīng)不易修復(fù)。并且各種并發(fā)癥較多,雖經(jīng)積極的抗結(jié)核治療,但治療效果往往不佳,很難達到治愈。治療僅能達到控制病情進展,減少或控制排菌,防止病情惡化,減少并發(fā)癥的發(fā)生,基本屬于維持治療,而外科治療也有他的適應(yīng)證和禁忌證,很多患者不能承受手術(shù)或不愿接受手術(shù)。

近年我院開展了介入治療空洞性肺結(jié)核取得了比較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從 2001～2010年,我療區(qū)收治的空洞型肺結(jié)核患者共 313例,介入治療 161例,其中初治 52例,復(fù)治109例;內(nèi)科治療 152例,其中初治 46例,復(fù)治 106例;男 156例,女 157例,平均年齡 42歲。按全國統(tǒng)一肺結(jié)核治療標準,通過比較治療 1月后、3月后空洞閉合情況及咳血好轉(zhuǎn)情況,觀察兩種治療方法哪一種更有效。

1.2 方法 采用 seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)或左側(cè)股動脈,成功后,置入導(dǎo)管鞘,并經(jīng)導(dǎo)管鞘送入 5FCobro或 RH管,在胸T3～6椎體之間主動脈前側(cè)壁尋找支氣管動脈,并行血管造影,探清動脈分支情況,盡量避開脊髓動脈,注入化療藥物,包括:異煙肼、利福霉素、丁安卡那霉素等選擇 2～3種化療藥物聯(lián)合灌注,然后根據(jù)血管情況,選擇明膠海綿、PVA顆粒行栓塞,術(shù)后抗結(jié)核、抗炎、對癥治療。

1.3 療效評價

1.3.1 本組 161例患者經(jīng)介入治療的 52例初治肺結(jié)核 1個月時空洞閉合率為 51.92%、3個月時空洞閉合率44.23%;總計空洞閉合率 96.15%;109例復(fù)治肺結(jié)核 1個月時空洞閉合率為 4.59%,3個月時空洞閉合率 62.39%,總計空洞閉合率66.89%。而對照組 152例內(nèi)科治療的 46初治肺結(jié)核 1個月空洞閉合率為 30.43%,3個月空洞閉合率 43.48%,總計后空洞閉合率 73.91%;106例復(fù)治肺結(jié)核 1個月空洞閉合率為1.89%,3個月空洞閉合率后 42.45%總計后空洞閉合率44.34%。詳見表 1、2。

表1 初治肺結(jié)核空洞閉合率對照表(例)

表2 復(fù)治肺結(jié)核空洞閉合率對照表(例,%)

1.3.2 介入治療組 161例空洞型肺結(jié)核患者中 122例合并不同程度咯血,治療后,好轉(zhuǎn)率 98.36%,治愈率 80.33%,復(fù)發(fā)率 18.03%),無效率 1.64%。內(nèi)科治療組 152例空洞型肺結(jié)核患者中 116例合并不同程度咯血,治療后,好轉(zhuǎn)率64.66%,治愈率 31.03%,復(fù)發(fā)率 33.62%,無效率 35.34%。詳見表 3。

表3 咳血好轉(zhuǎn)率對照表(例,%)

2 結(jié)果

目前介入治療的 161例患者,159例找到支氣管動脈病灶供血,技術(shù)成功率 98.76%,2例經(jīng) CTA造影發(fā)現(xiàn)為肺動脈供血。術(shù)中部分患者在灌注藥物、栓塞過程中,出現(xiàn)咳嗽、胸痛、腹痛,減緩藥物注射速度,可顯著緩解癥狀,術(shù)后個別患者出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、疼痛,對證治療后均好轉(zhuǎn)。所有患者的臨床癥狀,如咳嗽、咳痰、發(fā)熱、盜汗、咯血等,術(shù)后均得到了不同程度的緩解。明顯優(yōu)于內(nèi)科治療組152例患者。在復(fù)治肺結(jié)核的治療上差異更顯著,即初治肺結(jié)核只要非原始耐藥,無論內(nèi)科治療還是介入治療,效果均可,但是在復(fù)治肺結(jié)核的治療上介入治療的療效明顯優(yōu)于內(nèi)科治療。

3 討論

3.1 空洞型肺結(jié)核介入治療的理論基礎(chǔ) 支氣管動脈是肺臟主要的血供來源,局部高濃度的抗結(jié)核藥治療;栓塞異常增生血管,預(yù)防或阻止咳血;阻斷空洞、病灶的供血,使其缺血、缺氧,促進病灶吸收、空洞愈合。

3.2 支氣管動脈有一定的變異,大多數(shù)支氣管動脈起源于胸T3～6椎體對應(yīng)的主動脈前側(cè)壁,但仍有一小部分變異起源于主動脈弓、內(nèi)乳動脈、心膈動脈、膈下動脈、甲狀頸干、左鎖骨下動脈等。因此認識這些變異的動脈,將有助于找到供血動脈,提高手術(shù)的成功率。

3.3 介入治療空洞型肺結(jié)核的并發(fā)癥,除了抗結(jié)核藥物引起的毒副作用外,如血液系統(tǒng)、肝腎等,還可引起脊髓損傷、肋間動脈損傷等并發(fā)癥。但是隨著DSA設(shè)備的不斷發(fā)展改進,微導(dǎo)管的引用,基本可避開脊髓動脈、肋間動脈等正常動脈,并發(fā)癥也越來越少。

3.4 介入治療的不足,即支氣管動脈化療和栓塞治療空洞型肺結(jié)核療效是可以肯定的,但是患者的體質(zhì)、對藥物的耐受等有時影響術(shù)中用藥,從而影響療效;另外機器設(shè)備的質(zhì)量也影響手術(shù)的質(zhì)量;對已經(jīng)出現(xiàn)肺毀損的病例療效欠佳。

總之,近年來全球范圍內(nèi)肺結(jié)核患者在普遍增多,空洞性肺結(jié)核隨結(jié)核患者的增多在增多,隨耐藥患者的增多在增多,治療難度在增加。如何找到一種療效好的治療方法是肺結(jié)核治療的關(guān)鍵。介入治療后內(nèi)科治療療效明顯優(yōu)于單純的內(nèi)科治療,病灶吸收快,空洞愈合早、閉合率高。對咳血治療止血快,治愈率高,復(fù)發(fā)少。但是我們也發(fā)現(xiàn)毀損肺介入治療效果大多欠佳,需謹慎。另外,介入治療增加的費用僅三至五千元,應(yīng)在患者可承受的范圍內(nèi),而因其能縮短療程及高效的止血為患者減少了體質(zhì)消耗節(jié)約了大量止血藥的費用,因此我們認為支氣管動脈化療和栓塞治療空洞型肺結(jié)核是一種可以提高療效、創(chuàng)傷小、費用少的值得推廣的治療手段。