劉敏 江廣理 姜鴻彥 陳錫輝

不同年齡耳鳴患者耳鳴的心理聲學(xué)特性及聽力狀況分析

劉敏1江廣理1姜鴻彥1陳錫輝1

目的 了解不同年齡段耳鳴患者的耳鳴心理聲學(xué)特性、嚴(yán)重程度及聽力特點(diǎn)。方法 81名患者分為≤30歲組（16例）、30～歲組（32例）、45～歲組（16例）和＞60歲組（17例），各組均進(jìn)行純音聽閾、聲導(dǎo)抗、ABR、DPOAE檢測(cè)，并詢問耳鳴對(duì)其情緒、睡眠、工作的影響以及環(huán)境聲對(duì)耳鳴的影響情況，由患者自我評(píng)價(jià)耳鳴響度和煩躁度，并進(jìn)行耳鳴匹配和耳鳴掩蔽后效抑制試驗(yàn)。結(jié)果 不同年齡組耳鳴患者的聽力狀況構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），隨年齡增加聽力損失程度逐漸加重；不同年齡段患者在工作、睡眠和情緒受耳鳴影響、環(huán)境聲對(duì)耳鳴的影響等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），各組患者自評(píng)耳鳴響度和煩躁度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；≤30歲組的耳鳴響度大于31～歲組和45～60歲組；31～歲組和45～歲組的耳鳴掩蔽后效抑制時(shí)間均較≤30歲組長(zhǎng)。結(jié)論 不同年齡耳鳴患者的耳鳴響度和耳鳴掩蔽后效抑制效果存在差異，值得進(jìn)一步研究。

耳鳴； 心理聲學(xué)； 年齡

耳鳴是一種在缺乏外界聲、電刺激情況下出現(xiàn)的主觀感覺，發(fā)生機(jī)制未明。目前在國(guó)際上已有較為公認(rèn)的心理聲學(xué)指標(biāo)，如：音調(diào)、響度、最低掩蔽級(jí)和掩蔽后效抑制等（residual inhibition，RI）［1，2］來描述耳鳴的一些特征，這有助于對(duì)耳鳴的了解和對(duì)有關(guān)的臨床研究進(jìn)行評(píng)價(jià)。另一方面耳鳴的嚴(yán)重性主要與患者的主觀感受有關(guān)，目前常用量表和問卷的形式從耳鳴對(duì)工作與生活、睡眠、情緒的影響和環(huán)境聲對(duì)耳鳴的影響等維度方面了解耳鳴對(duì)患者的影響［3］，來判定耳鳴的主觀嚴(yán)重性程度，但不同年齡段、不同聽力狀況合并耳鳴患者的耳鳴特點(diǎn)是否有所不同值得探討。為此，本研究對(duì)不同年齡段的耳鳴患者進(jìn)行了聽力、耳鳴頻率和響度匹配及耳鳴掩蔽后效抑制測(cè)試，分析耳鳴對(duì)工作與生活、睡眠、情緒影響和環(huán)境聲對(duì)耳鳴的影響，以了解不同年齡耳鳴患者的耳鳴心理聲學(xué)特性、嚴(yán)重程度及聽力狀況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料及分組 81例病例來自2008年6月～2009年5月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科門診治療的耳鳴患者。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①病史超過3個(gè)月的單側(cè)耳鳴患者；②間隔2周及以上的兩次純音測(cè)聽結(jié)果一致，提示聽力狀況穩(wěn)定；③經(jīng)過詳細(xì)的耳鳴臨床咨詢2次或以上仍就診的患者；④自我評(píng)價(jià)自覺耳鳴的響度和煩躁程度［4］其中一項(xiàng)達(dá)到Ⅲ級(jí)的患者；⑤耳鳴頻率匹配為白噪聲、言語噪聲的患者除外。

患者按年齡分為4組：①≤30歲組，共16例（16耳），男7例（7耳），女9例（9耳）；②31～歲組，共32例（32耳），男21例（21耳），女11例（11耳）；③45～60歲組，共16例（16耳），其中，男10例（10耳），女6例（6耳）；④＞60歲組，共17例（17耳），男11例（11耳），女6例（6耳）。

1.2 方法

1.2.1 詳細(xì)詢問病史，了解最初發(fā)病情況，記錄耳鳴是否影響工作與生活、情緒狀態(tài)、睡眠以及環(huán)境聲狀態(tài)對(duì)耳鳴的影響等，之后進(jìn)行純音測(cè)聽、聲導(dǎo)抗、聽性腦干反應(yīng)和DPOAE等檢查。根據(jù)病史、體征和檢查結(jié)果首先進(jìn)行耳鳴咨詢和對(duì)癥藥物治療，對(duì)復(fù)診至少2次及以上的患者進(jìn)行耳鳴匹配和掩蔽后效抑制試驗(yàn)，由患者自我分別評(píng)價(jià)耳鳴響度和耳鳴所至煩躁程度（0～VI級(jí)），自我評(píng)價(jià)的級(jí)別即為相應(yīng)的分值（0～6分），將同組每個(gè)患者自評(píng)得分相加得出相應(yīng)組別總分［5，6］。

1.2.2 耳鳴的測(cè)試

1.2.2.1 測(cè)試儀器及環(huán)境 在本底噪聲小于25 d B（A）的隔聲室內(nèi)采用TinniTestTM（中國(guó)，四川）耳鳴綜合診斷治療儀對(duì)患者分別進(jìn)行耳鳴音調(diào)匹配、響度匹配和掩蔽后效抑制試驗(yàn)。

1.2.2.2 音調(diào)匹配 如果耳鳴的對(duì)側(cè)耳聽閾優(yōu)于耳鳴側(cè)，則采用對(duì)側(cè)耳匹配；反之則否。測(cè)試時(shí)使用調(diào)節(jié)法，從1 000 Hz到8 000 Hz、之后再?gòu)? 000 Hz到250 Hz進(jìn)行初步匹配，頻率步長(zhǎng)最小為5 Hz，最大為1 000 Hz，在初步匹配相符后再經(jīng)過倍頻混淆法進(jìn)一步確定，記錄時(shí)取所給聲信號(hào)的主頻頻率（Hz）。

1.2.2.3 響度匹配 音調(diào)匹配完成后，選用純音為響度匹配測(cè)試刺激聲，響度為感覺級(jí)（d B SL）。

1.2.2.4 耳鳴掩蔽后效抑制（RI） 對(duì)耳鳴側(cè)耳給予聲信號(hào)，聲信號(hào)的頻率為上述所測(cè)得的耳鳴主頻頻率，強(qiáng)度為最低掩蔽級(jí)閾上10 d B SL的純音1分鐘，停止給聲后由患者自行對(duì)耳鳴被掩蔽的情況進(jìn)行描述，記錄耳鳴被抑制的百分比（%）和時(shí)間（秒）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS11.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，顯著性水準(zhǔn)為α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 各組聽力狀況見表1，經(jīng)列聯(lián)表分析卡方檢驗(yàn)，不同年齡組的聽力狀況構(gòu)成差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝17.12，P＜0.01），隨著年齡的增加，聽力損害的程度逐漸遞增。

2.2 不同年齡組患者耳鳴對(duì)工作、睡眠、情緒的影響及環(huán)境對(duì)耳鳴影響調(diào)查結(jié)果及自體煩燥度和響度見表2，經(jīng)列聯(lián)表分析卡方檢驗(yàn)，不同年齡段的差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 各組聽力狀況分布（耳）

2.3 不同年齡組耳鳴響度，RI百分比和RI時(shí)間見表3，各組耳鳴頻段分布見表4?？梢?，不同年齡組耳鳴響度的差異經(jīng)ANOVA檢驗(yàn)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，≤30歲組的耳鳴響度大于31～歲組（P＝0.012）和45～60歲組（P＝0.008）；各組

RI百分比的差異經(jīng)ANOVA檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝1.689，P＝0.177）；各組RI時(shí)間的差異經(jīng)ANOVA檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝.2.941，P＝0.041），進(jìn)一步分析顯示，31～歲組和45～60歲組的RI時(shí)間均較≤30歲組長(zhǎng)。

表2 各組患者耳鳴對(duì)工作、睡眠、情緒的影響及環(huán)境對(duì)耳鳴的影響及自評(píng)煩燥度和響度（例）

表3 各組耳鳴響度、RI百分比和RI時(shí)

表3 各組耳鳴響度、RI百分比和RI時(shí)

組別（歲）耳鳴響度（dB SL）RI百分比（%）RI時(shí)間（秒）60 6.5±4.3 49.1±25.2 56.1±32.1≤30 7.1±4.7 44.2±25.9 28.2±8.7 31～5.3±3.3 59.8±28.1 67.6±32.9 45～60 6.4±2.3 65.0±25.5 69.2±54.0＞

由于81例患者耳鳴頻率為非正態(tài)分布，故將耳鳴頻率為五個(gè)頻段（表4），不同年齡組耳鳴頻段的分布差異經(jīng)列聯(lián)表分析卡方檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.904）。

表4 各組患者耳鳴的頻段分布（例）

3 討論

有研究顯示，耳鳴的嚴(yán)重性主要與患者對(duì)耳鳴的主觀感受有關(guān)［7］，目前對(duì)耳鳴嚴(yán)重性的評(píng)價(jià)主要集中在其對(duì)工作、睡眠、情緒、聽覺行為等影響程度的大小。本調(diào)查顯示不同年齡組的聽力狀況雖然有所不同，但不同年齡段患者耳鳴對(duì)工作、睡眠、情緒的影響及環(huán)境對(duì)耳鳴影響的均無明顯差別，提示患者的年齡、聽力狀況與耳鳴嚴(yán)重性之間并無明確關(guān)系。

目前在臨床上常用自評(píng)煩躁度和響度的方法簡(jiǎn)單快捷地了解耳鳴對(duì)患者的影響。從文中結(jié)果看，不同年齡組的患者自評(píng)耳鳴的煩躁度和響度的無明顯差異，提示年齡因素對(duì)耳鳴患者在情緒煩躁和自我感覺的耳鳴響度方面的評(píng)價(jià)無影響。既往有學(xué)者發(fā)現(xiàn)耳鳴患者中的主要心理問題主要有抑郁、焦慮、睡眠障礙等表現(xiàn)［4］，本組患者中認(rèn)為耳鳴影響情緒方面的人數(shù)最多，其次是睡眠、工作和生活也受到影響；感到耳鳴在安靜時(shí)明顯的人數(shù)有近七成，有15人嘈雜環(huán)境下仍可感知耳鳴，而認(rèn)為環(huán)境聲對(duì)耳鳴無影響的僅有10人。說明耳鳴對(duì)心理情緒感受方面的影響最大，這與耳鳴在安靜環(huán)境狀態(tài)下無掩蔽易被感知，進(jìn)而引起邊緣系統(tǒng)和情感系統(tǒng)的聯(lián)系和反應(yīng)有關(guān)［8］。提示在耳鳴治療中可根椐患者的癥狀和體征適當(dāng)使用有關(guān)抗焦慮、抑郁的藥物，同時(shí)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)男睦砺晫W(xué)治療，如掩蔽和習(xí)服治療，以有效地緩解耳鳴患者的心理感受不良癥狀，改善其生活質(zhì)量，從而達(dá)到減輕耳鳴嚴(yán)重程度的效果。

從文中表4結(jié)果可見不同年齡組患者耳鳴的頻率無顯著性差異，提示各年齡組患者耳鳴的音調(diào)感覺相似；而從不同年齡組患者對(duì)耳鳴響度的感知看，≤30歲組對(duì)耳鳴響度的感知較31～歲組和45～60歲組明顯，但與＞60歲組比較無明顯差異，原因可能與以下方面有關(guān)：聽覺情緒學(xué)習(xí)觀點(diǎn)認(rèn)為耳鳴所引起的聽覺可塑性變化現(xiàn)象在整個(gè)神經(jīng)通路上均可能廣泛發(fā)生［9］，但不同區(qū)域的可塑性變化有所不同，推測(cè)可能由于≤30歲組的耳鳴患者聽覺通路狀況總體較好，聽覺系統(tǒng)與與腦干部位的非聽覺結(jié)構(gòu)如網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、中線結(jié)構(gòu)、邊緣系統(tǒng)和情感系統(tǒng)的聯(lián)系通路狀態(tài)也較年長(zhǎng)的耳鳴患者好［10～12］，可能增加了該年齡段的患者對(duì)自身耳鳴響度的感受體驗(yàn)強(qiáng)度，導(dǎo)致耳鳴響度增加；而＞60歲組的耳鳴響度增加的原因與≤30歲組可能有所不同。研究發(fā)現(xiàn)［13］在40～50歲年齡段耳鳴的發(fā)生率最高，但在70歲以后耳鳴的發(fā)生率開始穩(wěn)定，而已知老年性聽力損失的發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸上升，提示老年人耳鳴發(fā)生的原因中可能包含有非聽覺系統(tǒng)本身的功能異常，即可能是網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、中線結(jié)構(gòu)、邊緣系統(tǒng)和情感系統(tǒng)的老年性改變反過來增加了耳鳴響度的感受體驗(yàn)；其次，哺乳動(dòng)物聽覺系統(tǒng)中抑制性神經(jīng)回路的成熟和優(yōu)化依賴于自發(fā)性和經(jīng)驗(yàn)性的神經(jīng)活動(dòng)［14］，年齡增加可能導(dǎo)致耳鳴患者的聽覺系統(tǒng)下行傳導(dǎo)通路——內(nèi)側(cè)橄欖耳蝸傳出系統(tǒng)作用其中抑制性神經(jīng)回路的失調(diào)或缺陷造成神經(jīng)功能紊亂，這可能是導(dǎo)致耳鳴響度增加的原因［15］。

不同年齡組患者耳鳴掩蔽后效抑制百分比無明顯差異，但各組RI時(shí)間的差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，≤30歲組的RI時(shí)間短于其他組別，說明各組對(duì)耳鳴響度的后效抑制程度相同但抑制時(shí)間不同，其原因可能與聽覺掩蔽機(jī)制有關(guān)。耳鳴掩蔽后效抑制現(xiàn)象可能是耳鳴這一目標(biāo)聲音和掩蔽聲音之間在高級(jí)加工層次上出現(xiàn)了競(jìng)爭(zhēng)與混淆，從而使耳鳴信號(hào)受到了掩蔽作用［16，17］。由于≤30歲組患者年齡較輕，發(fā)生在中樞部分的信息掩蔽能力可能較其他年齡組弱，使得后效抑制的時(shí)間要短于其他年齡大的組別，由動(dòng)物試驗(yàn)推測(cè)，在這一過程中下丘神經(jīng)元對(duì)掩蔽聲誘導(dǎo)的興奮前抑制性輸入的時(shí)相性動(dòng)態(tài)整合可能起關(guān)鍵作用［18］，但也可能存在其他途徑。

總之，盡管不同年齡組的聽力狀況有所不同，但耳鳴對(duì)其的影響卻是相似的，因此，以情緒煩躁和自我感覺的耳鳴響度方面的自我評(píng)價(jià)作為不同年齡耳鳴患者主觀感覺的嚴(yán)重程度的評(píng)估和療效判定指標(biāo)有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，對(duì)于耳鳴的診斷應(yīng)包含耳聾的類型和程度、耳鳴掩蔽后效抑制的程度、自評(píng)嚴(yán)重程度等方面，治療方面要注意患者情緒心理的疏導(dǎo)和必要的藥物治療，對(duì)耳鳴響度的感受可能存在年齡差異，并在耳鳴后效抑制時(shí)間上有所不同，值得在診治過程中加以注意。

1 Henry JA，Zaugg TL.Clinical guide for audiologic tinnitus management I：Assessment［J］.American Journal of Audiology，2005，14：21.

2 Henry JA，Zaugg TL.Clinical guide for audiologic tinnitus management II：Treatment［J］.American Journal of Audiology，2005，14：49.

3 Sigyn Z，Jan S，Kajsa－Mia H.Relationship between tinnitus severity and psychiatric disorders［J］.Psychosomatics，2006，47：2 8282.

4 石勇兵.耳鳴患者的非聽覺問題［J］.中華耳科學(xué)雜志，2007，5：225.

5 McCombe A，Baguley D，Coles R，et al.Guidelines for the grading for tinnitus severity：The results of a working group commissioned by the British Association of Otolaryngologists，Head and Neck Surgeon，1999［J］.Clin Ololaryngolo，2001，26：388.

6 Hiller W，Goebel G.Factors influencing tinnitus loudness and annoyance［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2006，132：1 323.

7 Zenner HP，De Maddalena H.Validity and reliability study of three tinnitus self－assessment scales：Loudness，annoyance and change［J］.Acta Otolaryngol，2005，125：1 184.

8 王洪田.耳鳴診治新進(jìn)展［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.9～10.

9 鄒丹，黃娟，李量.聽覺情緒學(xué)習(xí)及其神經(jīng)機(jī)制［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2005，9：149.

10 Savastano M.Characteristics of tinnitus：Investigation of over 1 400 patients［J］.J Otolaryngol，2004，33：248.

11 俞晴，宋為明，馬芙蓉，等.186例耳鳴患者的臨床特征分析［J］.中華耳科學(xué)雜志，2007，5：239.

12 劉敏，陳錫輝，江廣理，等.性別、年齡和聽力損害程度與突發(fā)性聾患者耳鳴癥狀相關(guān)性分析［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2007，15：174.

13 趙明亮，熊鷹.聽覺系統(tǒng)抑制性神經(jīng)回路的活動(dòng)依賴性組構(gòu)［J］.生理科學(xué)進(jìn)展，2006，37：141.

14 劉敏，蘇振忠，陳錫輝，等.急性單側(cè)耳鳴患者對(duì)側(cè)白噪聲刺激對(duì)畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射的影響［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2006，10：73.

15 Larry ER，Gaeme M，Daniel JB.Residual inhibition functions in relation to tinnitus spectra and auditory threshold shift［J］.Acta Oto－Laryngologica，2006，126：27.

16 Wang WJ，Wu XH，Li L.The dual－pathway model of auditory signal processing［J］.Neurosci Bull，1，2008，24：173.

17 欒瑞紅，吳飛健.后掩蔽效應(yīng)對(duì)大棕蝠下丘神經(jīng)元聲反應(yīng)的影響［J］.生理學(xué)報(bào)，2005，57：225.

18 李安安，陳其才，吳飛健，持續(xù)與間斷噪聲前掩蔽條件下小鼠下丘神經(jīng)元的不同反應(yīng)模式［J］.生理學(xué)報(bào)，2006，58：141.

（2010－01－05收稿）

（本文編輯 周濤）

10.3969／j.issn.1006－7299.2010.04.04

R764.45

A

1006－7299（2010）04－0323－03

1 廣州中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院（廣州 510080）