張雅莉， 刁云云， 楊海英， 王佳旭， 蔣歡歡， 李英明

(1. 河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科， 2. 功能科， 3. 藥劑科， 宣化 075100)

高齡孕婦孕早期心律失常及轉(zhuǎn)歸分析*

張雅莉1△， 刁云云1， 楊海英1， 王佳旭2， 蔣歡歡3， 李英明1

(1. 河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科， 2. 功能科， 3. 藥劑科， 宣化 075100)

目的觀察高齡孕婦孕早期ECG異常及心律失常發(fā)生特點，記錄孕早期房性及室性心律失常的后期轉(zhuǎn)歸情況。方法290例孕婦按照年齡分為35歲以下組，35～39歲組和40～45歲組。行心電圖檢查，系統(tǒng)分析心電圖波形，采集記錄異常心電圖變化，包括ST段改變、各型心律失常等，記錄房性、室性心律失常的好轉(zhuǎn)率及加重率。結(jié)果35～39歲組和40～45歲組心律失常發(fā)生率顯著高于35歲以下組(P<0.05)； 35～39歲組和40～45歲組ST段異常發(fā)生率顯著高于35歲以下組(P<0.05)；40～45歲組QRS波增寬發(fā)生率高于35歲以下組(P<0.05)。35～39歲組和40～45歲組的竇性心動過速、竇性心律不齊和房性早搏發(fā)生率顯著低于35歲以下組(P<0.05)；40～45歲組陣發(fā)性室上速發(fā)生率顯著高于35歲以下組(P<0.05)，35～39歲組和40～45歲組室性早搏和房顫發(fā)生率均顯著高于35歲以下組(P<0.05)。40～45歲組的房性心律失?；謴?fù)率顯著低于35歲以下組(P<0.05)； 40～45歲組的房性和室性心律失常加重率顯著高于35歲以下組(P<0.05)。35～39歲組的ECG異常組、40～45歲ECG異常組發(fā)生率顯著高于35歲以下組和35～39歲組的ECG正常組(P<0.05)；35～39歲組及40～45歲的ECG異常組胎兒窘迫發(fā)生率顯著高于35歲以下組(P<0.05)。結(jié)論高齡與孕早期心律失常發(fā)生有正相關(guān)，并且高齡因素降低孕期心律失常自行恢復(fù)率而升高心律失常惡化發(fā)生率，高齡孕婦伴有心電圖異常對圍生兒狀況有不良影響。

高齡孕婦；孕早期；心電圖；心律失常；心肌缺血

隨著二胎政策的逐步開放，超過35歲的高齡孕產(chǎn)婦數(shù)量也相對增加。隨著年齡、產(chǎn)次的增加，高齡孕婦(advanced maternal age, AMA) 比適齡孕婦的妊娠及分娩風(fēng)險會大幅上升。我們在臨床工作中也注意到，高齡孕婦妊娠期的心電圖(electrocardiogram, ECG)異常率有所上升，其中心律失常、心肌缺血等是常見異常ECG類型，本文通過分析高齡孕婦孕早期心律失常特點及后期轉(zhuǎn)歸情況，旨在從心臟功能異常角度進(jìn)一步闡明“高齡”對妊娠的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象與分組

病例資料來自 2014年6月至2015年6月期間來我院檢查的妊娠早期(1～13周)孕婦290例，按照年齡將其分組，其中35歲以下者120例，35～39歲者94例，40～45歲者76例。病例排除標(biāo)準(zhǔn)為：患有先天性心臟病、心肌炎和心肌病、糖尿病、妊娠高血壓、妊娠劇吐以及妊娠合并重要器官系統(tǒng)器質(zhì)性及嚴(yán)重功能性病變者。

1.2 研究方法

1.2.1 描記孕婦心電圖 研究對象均行12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖檢查，進(jìn)行初步篩查，倘若出現(xiàn)異常心電圖，進(jìn)一步對其行Holter 檢查，即24 h動態(tài)心電圖(dynamic electrocardiogram，DCG)(北京美高儀)。系統(tǒng)分析心電圖波形，采集記錄異常心電圖變化，如ST段改變、各型心律失常(arrhythmia)等。心律失常判別參照《中國心律學(xué)》[1]。

1.2.2 心律失常孕婦后期轉(zhuǎn)歸記錄 將心律失常分為房性及室性心律失常，對其妊娠早期以后(妊娠中、晚期)的ECG檢查進(jìn)行跟蹤，列為好轉(zhuǎn)或加重，分別記錄房性、室性心律失常的好轉(zhuǎn)率及加重率，進(jìn)行比較。

1.2.3 圍生兒狀況分析 跟蹤隨訪孕婦直到圍產(chǎn)期，記錄胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩(intrauterine growth restriction，IUGR)、胎兒窘迫(fetal distress)及新生兒低體重(low body weight)發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件包完成統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料以百分率表示，組間差異性比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 不正常ECG類型

3組不同年齡孕婦比較，ECG 異常發(fā)生率隨著年齡增長而升高，具體異常類型比較如下：各組均為心律失常發(fā)生率最高，35～39歲組和40～45歲組心律失常發(fā)生率顯著高于35歲以下組(P<0.05)；ECG檢測波形ST段異常(抬高或降低)亦隨年齡增長而上升：35～39歲組和40～45歲組顯著高于35歲以下組(P<0.05)；QRS波增寬發(fā)生率在40～45歲組顯著上升，高于35歲以下組(P<0.05)； P-R間期變小、電軸向左偏以及低電壓發(fā)生率，3組無顯著性差異(P<0.05，表1，圖1)。

Tab. 1 Distribution of abnormal electrocardiogram (ECG) [n(%)]

*P<0.05vsunder 35 years old group

Fig.1Classic abnormal ECG A: Paroxysmal supraventricular tachycardia; B: Atrial fibrillation; C: Abnormal ST-T; D: Abnormal ST-T

2.2 不同類型心律失常發(fā)生率比較

各組異常ECG中，均以心律失常發(fā)生率最高，各年齡組心律失常類型又呈現(xiàn)不同特征，具體如下：竇性心動過速、竇性心律不齊和房性早搏發(fā)生率隨年齡增長呈逐漸下降趨勢，35～39歲組和40～45歲組發(fā)生率顯著低于35歲以下組(P<0.05)；室性早搏、陣發(fā)性室上速和房顫發(fā)生率隨年齡增長呈上升趨勢，其中40～45歲組陣發(fā)性室上速發(fā)生率顯著高于35歲以下組(P<0.05)，35～39歲組和40～45歲組室性早搏和房顫發(fā)生率均顯著高于35歲以下組(P<0.05)；竇性心動過緩和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯3組比較無顯著性差異(P<0.05，表2)。

2.3 各組心律失常轉(zhuǎn)歸分析

隨著年齡增大，房性心律失?；謴?fù)率逐步下降，而房性、室性心律失常加重率卻明顯上升，具體如下：與35歲以下組比較，40～45歲組的房性心律失?；謴?fù)率顯著下降(P<0.05)；與35歲以下組比較，40～45歲組的房性和室性心律失常加重率顯著上升(P<0.05，表3)。

2.4 各組心電圖正常與異常孕婦圍生兒情況

隨著年齡增大，IUGR率逐步上升，35～39歲組的ECG異常組、40～45歲ECG異常組發(fā)生率顯著高于35歲以下組和35～39歲組的ECG正常組(P<0.05)；35～39歲組及40～45歲的ECG異常組胎兒窘迫(fetal distress)發(fā)生率顯著高于35歲以下組(P<0.05)；40～45歲組的ECG異常組胎兒窘迫發(fā)生率顯著高于35～39歲組的ECG正常組(P<0.05)；新生兒低體重發(fā)生率各組間無顯著差異(P<0.05，表4)。

Tab. 2 Incidences of various arrhythmia [n(%)]

ST: Sinus tachycardia; SB: Sinus bradycardia; SI: Sinus irregularity; IVB: Intraventricular block; APB: Atrial premature beats; VPB: Ventricular premature beat; PSVT: Paroxysmal supraventricular tachycardia; AF: Atrial fibrillation

*P<0.05vsunder 35 years old group

Tab. 3 Incidences of recover and aggravate of atrial and ventricular arrhythmia [n (%)]

*P<0.05vsunder 35 years old group

Tab. 4 The incidences of IUGR, fetal distress and low-body weight [n (%)]

IUGR: Intrauterine growth restriction

*P<0.05vsunder 35 years old group with normal ECG;#P<0.05vsunder 35 years old group with abnormal ECG;△P<0.05vs35～39 year-old with normal ECG

3 討論

孕婦年齡大于或等于35歲的被稱為AMA。與35歲以下的適齡孕婦相比，AMA的妊娠和分娩過程、結(jié)局具有一定的特殊性[2]。對于大多數(shù)孕婦而言，懷孕及分娩是正常的生理過程，其對心功能的影響并不大，一般不會引起嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病。但高齡婦女心臟本身可能會發(fā)生退行性改變，使得心力儲備能力下降，體現(xiàn)在以下幾個指標(biāo)的變化[3]：(1)心率變化趨勢：能預(yù)測猝死可能性的大小，此項成果由猶文(法國心臟病學(xué)家)等的調(diào)查研究證實，他的研究歷時23年，觀察對象達(dá)到5 713例。(2)D/S(舒張期時限與收縮期時限比值): 心臟自身供血時間充足與否與心臟儲備能力有關(guān)，而心臟主要在舒張期經(jīng)冠狀動脈進(jìn)行自身供血, 因此我們用 D/S 來評估舒張期心臟自身供血時間是否充足。(3)S1/S2(第一心音幅值與第二心音幅值的比值): S1/S2 生理性代償增高(S1/S2>3.7)常見于勞累、分娩、精神激動等, 有自我復(fù)原趨勢；S1/S2病理性增高(S1/S2>3.7)多見于各種心臟和呼吸系統(tǒng)病癥, 也包括對心血管功能有重大影響的疾病[4，5]。當(dāng)出現(xiàn)低血壓, 同時有S1/S2<1, 則提示血壓偏低可能由心力儲備減弱所致。大量研究顯示，高齡孕婦以上指標(biāo)出現(xiàn)顯著改變。例如：翁玲玲等對85例高齡孕婦及115例正常育齡期孕婦進(jìn)行對比，在靜息狀態(tài)下獲取孕婦心音圖并測量 D/S 值，發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加，孕婦的心臟儲備功能下降，高齡孕婦的心臟儲備功能明顯低于正常育齡期孕婦[6，7]。

另外，高齡孕婦的血管壁對于血管內(nèi)皮依賴性因子的反應(yīng)性下降，使外周血管痙攣，收縮壓升高；血管容量降低，回心血和每搏心輸出量下降，舒張期動脈血流減少，進(jìn)而冠狀動脈血流減少導(dǎo)致心肌供血不足。高齡孕婦血管舒縮物質(zhì)比例失調(diào)，導(dǎo)致循環(huán)功能障礙[8]。正常情況下，心臟有足夠的儲備能力承受這些變化，然而高齡孕婦心力儲備大大降低就會出現(xiàn)ECG檢測異常，甚至可能出現(xiàn)孕婦心血管系統(tǒng)疾病以及發(fā)生心臟衰竭事件[9]。本研究結(jié)果顯示：隨著年齡增大，異常心律失常發(fā)生率逐步增加，其中以心律失常、ST段改變、QRS增寬為主，而心律失常發(fā)生可能會導(dǎo)致心肌耗氧的改變，從而引起心肌的相對缺血缺氧，也可能引發(fā)心臟電激動傳導(dǎo)異常而出現(xiàn)QRS波增寬，也就是說，心律失常有可能是其它心電圖異常發(fā)生的基礎(chǔ)。由此我們進(jìn)一步研究了心律失常類型，我們發(fā)現(xiàn)隨著年齡增大，孕婦竇性心律失常發(fā)生率有降低的趨勢，而室性心律失常(如室性早搏)在高齡孕婦組高發(fā)(約20%)，房顫發(fā)生率隨年齡增大呈明顯升高趨勢，在40～45歲組接近40%。房顫相對于室顫而言，對血流動力學(xué)影響較小，但其嚴(yán)重性仍不能忽視，因為房顫極易形成附壁血栓而引發(fā)嚴(yán)重心臟事件。

孕早期心律失常還可能與孕期嘔吐有關(guān)，劇烈的妊娠嘔吐導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，造成鈉、鉀、氯及酸性胃液丟失，進(jìn)而引起血容量降低和低鉀血癥，低鉀可能成為引起早搏等心律失常的最主要因素[10]。年輕孕婦機(jī)體對電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力好，心臟功能的耐受力強，其發(fā)生率低，即使發(fā)生后期自行恢復(fù)的能力也較強。而高齡孕婦，心臟功能儲備較差，心律失常發(fā)生率高，自行恢復(fù)率也較低，而室性心律失常的加重率卻明顯升高。高齡孕婦伴異常心電圖，由于心肌電活動異?；蚬?jié)律異常甚至心肌缺血等，導(dǎo)致心臟泵血功能減弱，血氧供應(yīng)不足，極易發(fā)生胎兒發(fā)育不良、宮內(nèi)發(fā)育遲緩以及胎兒窘迫等，但低體重發(fā)生率不高可能與孕婦注重孕期營養(yǎng)有關(guān)[11，12]。

可見，高齡的確與孕早期心律失常發(fā)生有正相關(guān)，并且在后期自行恢復(fù)調(diào)查中也顯示出高齡降低自行恢復(fù)率而升高惡化(加重)發(fā)生率的趨勢。高齡因素對圍生兒狀況可產(chǎn)生一定不良影響。

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Analysisofarrhythmiaandrecoveringinearlystagepregnancyofolderpregnantwomen

ZHANG Ya-li1△, DIAO Yun-yun1, YANG Hai-ying1, WANG Jia-xu2, JIANG Huan-huan3, LI Ying-ming1

(1. Department of Obstetrics, 2. Department of Function, 3. Department of Pharmacy, the Second Affiliated Hospital, Hebei North University, Xuanhua 075100, China)

Objective: To observe the abnormality of the electrocardiogram (ECG) and the characteristics of arrhythmia in the early stage of older pregnant women and to record the late outcome of atrial and ventricular arrhythmia.MethodsTwo hundrend and ninty pregnant women were divided into 3 groups by age under 35 group, 35～39 group and 40～45 group. The ECG waveform was analyzed systematically when the patients were subjected to routine ECG examination and abnormal changes of ECG were collected and recorded, including ST segment changes, various arrhythmias, etc. Then the recovery and deterioration rate of atrial, ventricular arrhythmia was recorded.ResultsThe incidence of arrhythmia in 35～39 group and 40～45 group was significantly higher than under 35 group (P<0.05); the incidence of abnormal ST section in 35～39 group and 40～45 group was significantly higher than under 35 group(P<0.05); and the incidence of widened QRS wave in 40～45 group was higher than under 35 group (P<0.05). The incidence of sinus tachycardia, sinus irregularityand atrial premature beats in 35～39 group and 40～45 group was obviously lower than that under 35 group (P<0.05); the incidence of Paroxysmal supraventricular tachycardia in 40～45 group was obviously higher than under 35 group (P<0.05) and the incidence of ventricular premature beat and atrial fibrillation in 35～39 group and 40～45 group was significantly higher than under 35 group (P<0.05). The recovery rate of atrial arrhythmia in 40～45 group was obviously lower than under 35 group (P<0.05);the exacerbation rate of trial and ventricular arrhythmia in 40～45 group was obviously higher than over 35 group (P<0.05). The incidences of IUGR in 35～39 group and 40～45 group with abnormal ECG was obviously higher than under 35 group and 35～39 group with normal ECG; The incidences of fetal distress in 35～39 year-old group and 40～45 year-old group with abnormal ECG was obviously higher than under 35 group(P<0.05).ConclusionThere is a positive correlation between the old age and the incidence of arrhythmia in the early stage of pregnancy, and old age factors can reduce the recovery rate but increase the incidence of deterioration of arrhythmia. And older pregnant women with abnormal ECG have undesirable effect to perinatal infant.

older pregnant women； early pregnancy； electrocardiogram； arrhythmia； myocardial ischemia

2016-11-08

2017-02-16

R715.2

A

1000-6834(2017)04-342-04

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Tel： 18003235376； E-mail： lw8045217@126.com

10.12047/j.cjap.5520.2017.083