李永斌, 曹世義, 王芳, 盧祖洵

SWOT是優(yōu)勢(shì)(strengths)、劣勢(shì)(weakness)、機(jī)遇(opportunities)和挑戰(zhàn)(threats)4個(gè)英文單詞首寫字母的組合。SWOT分析是國際上最常用的策略因素綜合分析方法之一,它是通過綜合考慮內(nèi)部條件和外部環(huán)境的各種因素進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),從而選擇最佳戰(zhàn)略的方法[1,2]。我國目前對(duì)不同舉辦主體及其管理模式的優(yōu)勢(shì)和不足進(jìn)行了廣泛的實(shí)踐和探索,但缺乏全面深入的綜合評(píng)價(jià),尤其是缺乏全國范圍有代表性的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和信息。本文正是研究基于全國(除港澳臺(tái)地區(qū)外)內(nèi)地所有31個(gè)省直轄市和地區(qū)的36個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系城市(區(qū))社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)大樣本、廣覆蓋的連續(xù)性常規(guī)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),并綜合相關(guān)文獻(xiàn)研究,通過SWOT分析,揭示不同舉辦主體開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)遇與挑戰(zhàn),總結(jié)經(jīng)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)問題,以期進(jìn)一步健全和夯實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系,為制定社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃和相關(guān)政策提供依據(jù),為進(jìn)一步明確社區(qū)衛(wèi)生的發(fā)展方向提供良好的參考和借鑒。

1 不同舉辦主體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開展情況

穩(wěn)步發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),鼓勵(lì)社會(huì)各方面力量共同構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)、合理分工的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系,是我國衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。衛(wèi)生部于2002年8月與11個(gè)部門聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見》,提出“開門”辦社區(qū)的政策,引導(dǎo)公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要求進(jìn)行結(jié)構(gòu)和功能的改造,允許大、中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),鼓勵(lì)企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、個(gè)人等社會(huì)力量參與舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)[3]。

從2008年底進(jìn)行的36個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系城市(區(qū))2 274個(gè)中心和4 245個(gè)站常規(guī)監(jiān)測(cè)調(diào)查可知,我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)目前基本形成了以政府為主導(dǎo)的多種舉辦形式并存的格局,切實(shí)滿足群眾多層次、多元化醫(yī)療服務(wù)需求[4]。各類型的舉辦主體中,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由政府及所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦的有1 720個(gè),占75.64%;企事業(yè)單位舉辦的有393個(gè),占17.28%;社會(huì)團(tuán)體或個(gè)人舉辦的有121個(gè),占5.32%;其他性質(zhì)的有40個(gè),占1.76%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站由政府及所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦的有2 421個(gè),占 57.03%;企事業(yè)單位舉辦的站有648個(gè),占15.27%;社會(huì)團(tuán)體或個(gè)人舉辦的站有1 027個(gè),占24.19%;其他性質(zhì)的有 149個(gè),占3.51%,較之社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,社會(huì)團(tuán)體或個(gè)人舉辦的站的比例相對(duì)較高。具體構(gòu)成情況見表1。

不同舉辦主體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)2008年基本情況如表2所示。為保證各類型機(jī)構(gòu)之間的可比性,按機(jī)構(gòu)所在轄區(qū)服務(wù)人口、機(jī)構(gòu)總收入情況、平均每名醫(yī)生服務(wù)量及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用者的綜合滿意度情況,統(tǒng)計(jì)分析了各類舉辦主體2008年的基本情況。由表2可知,政府及所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦的機(jī)構(gòu)在收入和服務(wù)量較之其他類型均較好;而在滿意率方面,各類型機(jī)構(gòu)的均較高,這也體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)于民、方便就醫(yī)的特點(diǎn)。

不同舉辦主體機(jī)構(gòu)醫(yī)生的學(xué)歷和職稱構(gòu)成基本穩(wěn)定。機(jī)構(gòu)醫(yī)生學(xué)歷水平主要以本科和?？茷橹?共占68.58%;而醫(yī)生的職稱水平偏低,以初級(jí)為主,中級(jí)職稱比例偏低,與國際上1∶3∶1的標(biāo)準(zhǔn)尚有較大差距。見表3。

表1 重點(diǎn)聯(lián)系城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)舉辦主體構(gòu)成情況

表2 2008年不同舉辦主體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本情況

表3 不同舉辦主體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生人力資源基本情況 %

2 不同舉辦主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)SWOT分析

2.1 政府及所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)

政府舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織形式,主要是指由衛(wèi)生行政部門舉辦的街道衛(wèi)生院、一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院及其派出機(jī)構(gòu)整體轉(zhuǎn)型而來的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,同時(shí)下設(shè)若干社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要是指以大型公立醫(yī)院舉辦或直接托管的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。其特點(diǎn)是:以城區(qū)的街道辦事處為依托,以醫(yī)療衛(wèi)生單位為主體,它們是當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要舉辦主體。此類機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)遇及挑戰(zhàn)如下。

2.1.1 優(yōu)勢(shì) ①具有“公立”內(nèi)核,服務(wù)基礎(chǔ)較好。政府舉辦機(jī)構(gòu)起步早,在社區(qū)預(yù)防保健方面工作基礎(chǔ)較好;大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦的機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院關(guān)系密切,醫(yī)療支撐力強(qiáng)。因此,社區(qū)居民對(duì)這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)同感和信任度較高,易于履行“健康守門人”職責(zé)。②具有穩(wěn)定投入和有力支持。政府對(duì)全民所有制的醫(yī)院有相對(duì)穩(wěn)定的投入,對(duì)集體所有的醫(yī)院也有一定投入,人員培訓(xùn)情況較好;由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦的中心具有較強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)后盾,高投入、高起點(diǎn)[5];整體轉(zhuǎn)型的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),在房屋、設(shè)備等設(shè)施方面能夠滿足社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)的基本需要。③與社區(qū)具有天然聯(lián)系。具有地緣優(yōu)勢(shì),服務(wù)范圍固定,易于社區(qū)首診和開展雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)[6]。

2.1.2 劣勢(shì) ①用人機(jī)制不靈活,自身人員業(yè)務(wù)素質(zhì)相對(duì)不高,醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識(shí)較差,“等、靠、要”思想較嚴(yán)重;②部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)要負(fù)擔(dān)離、退休人員的工資、福利等,機(jī)構(gòu)自身負(fù)擔(dān)較重,經(jīng)濟(jì)實(shí)力薄弱,難以承擔(dān)購置設(shè)備、房屋租金等壓力,改革成本較高;③由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所依托的大醫(yī)院本身不承擔(dān)地段預(yù)防保健任務(wù),不利于中心開展預(yù)防保健等服務(wù),同時(shí)也容易形成占領(lǐng)醫(yī)療市場(chǎng)的短期行為,不利于“六位一體”功能的整體發(fā)展[5]。

2.1.3 機(jī)遇與挑戰(zhàn) ①抓住政府重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)并加大投入這一契機(jī),機(jī)構(gòu)得以充分發(fā)展;②加強(qiáng)管理,轉(zhuǎn)變用人機(jī)制,提高工作人員工作積極性;③充分利用上級(jí)醫(yī)院的技術(shù)支持,夯實(shí)服務(wù)質(zhì)量,加大設(shè)備配備投入,保證業(yè)務(wù)用房面積。

2.2 企事業(yè)單位舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)

企事業(yè)單位舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織形式,主要是指由企事業(yè)單位、大專院校等所屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型或轉(zhuǎn)軌而來的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。此類機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)遇和挑戰(zhàn)如下。

2.2.1 優(yōu)勢(shì) ①依托有條件的企事業(yè)單位,本身具備一定基層衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ),與地方衛(wèi)生資源形成互補(bǔ)。②具備一定的人員素質(zhì)和技術(shù)設(shè)備條件。人員業(yè)務(wù)素質(zhì)較好,服務(wù)意識(shí)相對(duì)較好,積極性、主動(dòng)性相對(duì)較高;有多方資金支持,設(shè)備配置較好。

2.2.2 劣勢(shì) ①開展服務(wù)易產(chǎn)生趨利行為,人員缺乏全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn);②受企事業(yè)單位經(jīng)濟(jì)狀況影響大,缺少政府投入,有一定地緣限制,開展社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)有一定困難。

2.2.3 機(jī)遇與挑戰(zhàn) ①有效地調(diào)動(dòng)現(xiàn)有資源,優(yōu)化城市衛(wèi)生資源配置,減少政府和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)新建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在房屋、設(shè)備、人員方面的投入;②繼續(xù)發(fā)揮自身環(huán)境條件優(yōu)勢(shì),全方位開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù);盡快提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的學(xué)歷層次,加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)。

2.3 社會(huì)團(tuán)體或個(gè)人舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)

社會(huì)團(tuán)體或個(gè)人舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)即通常所說的民營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。近年來,由于國家政策的大力支持,競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制被引入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中,凡具備提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的基本條件,符合法律法規(guī),能獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的法人或自然人均可申請(qǐng)舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),許多地區(qū)開始探索和發(fā)展民營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。此類機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)遇和挑戰(zhàn)如下。

2.3.1 優(yōu)勢(shì) ①積極性高,管理機(jī)制靈活,易于接受新的服務(wù)理念,勇于探索;②醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度好,服務(wù)成本低,居民利用率較高,滿意度較好。

2.3.2 劣勢(shì) ①易受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng),預(yù)防保健等公共服務(wù)難以落實(shí),不利于“六位一體”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的提供;②機(jī)構(gòu)缺乏穩(wěn)定性,服務(wù)缺少規(guī)范,臨聘人員比例較高,人員穩(wěn)定性差,崗位培訓(xùn)率低,不利于管理;③與大醫(yī)院聯(lián)系較少,不利于雙向轉(zhuǎn)診的有效開展。

2.3.3 機(jī)遇與挑戰(zhàn) ①因地制宜,著眼長(zhǎng)遠(yuǎn),加強(qiáng)整體素質(zhì),提高人員穩(wěn)定性;②加強(qiáng)大醫(yī)院的幫扶與合作,積極開展雙向轉(zhuǎn)診;③政府的合理規(guī)劃和政策保障,夯實(shí)行業(yè)管理,積極推進(jìn)醫(yī)保銜接。

3 政策建議

當(dāng)前正值深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵時(shí)期,醫(yī)改工作開局良好。發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)亟需的是通過吸引社會(huì)優(yōu)勢(shì)衛(wèi)生資源形成多元化舉辦主體,引入公平競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì),因地制宜地構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系,這也是切實(shí)解決“看病難,看病貴”的重要基礎(chǔ)支撐,有利于維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定和節(jié)約衛(wèi)生資源。

進(jìn)一步夯實(shí)與推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。首先,需從體系建設(shè)入手,發(fā)揮各類舉辦主體優(yōu)勢(shì),彌補(bǔ)不足,做好醫(yī)保等相關(guān)制度銜接,轉(zhuǎn)變投入模式,完善補(bǔ)償機(jī)制,在加強(qiáng)規(guī)范與管理的同時(shí),搞活機(jī)制,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ);其次,應(yīng)從內(nèi)涵建設(shè)上著力,通過完善內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制,提高服務(wù)質(zhì)量,降低服務(wù)費(fèi)用,拓展服務(wù)的廣度和深度。由此,通過內(nèi)外并進(jìn),發(fā)揮合力,全面促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的良性發(fā)展。

[1]尹文強(qiáng),傅華,安妮,等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的SWOT分析[J].中華醫(yī)院管理雜志,2004,20(3):138.

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