楊季紅 馬巍 馬靜

在肝硬化門脈高壓時(shí)，常伴有低氧血癥等呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥，自從Kennd和Kundson于1977年提出肝肺綜合征(hepatopulmonary syndrome，HPS)以來(lái)，HPS日益引起重視，有報(bào)道在除外心肺疾患的肝硬化患者中，HPS的發(fā)生率達(dá)1/3，且遠(yuǎn)期預(yù)后不良［1］。為進(jìn)一步探討這一疾病的發(fā)病機(jī)制，我們測(cè)定了2007年6月至2009年5月50例肝硬化患者的動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 肝硬化組:診斷按1995年全國(guó)傳染病寄生蟲(chóng)病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的標(biāo)準(zhǔn)，所有病例均為我院住院患者。肝炎后肝硬化患者50例(肝硬化組)，其中男40例，女10例;平均年齡47.7歲;平均病程7.9年，均為乙型病毒性肝炎患者，無(wú)原發(fā)心、肺、腎疾病。肝功能分級(jí)采用Child-pugh方法，A級(jí)8例，B級(jí)10例，C級(jí)32例。50例根據(jù)是否有門靜脈增寬，分為陽(yáng)性組(27例)和陰性組(23例);是否有食管胃底靜脈曲張，分為陽(yáng)性組(28例)和陰性組(22例);是否存在蜘蛛痣，分為陽(yáng)性組(32例)和陰性組(18例);是否有杵狀指，分為陽(yáng)性組(27例)和陰性組(23例)。對(duì)照組:選擇心、肺、肝、腎等重要臟器無(wú)器質(zhì)性疾病的住院患者15例，其中男12例，女3例;平均年齡45.4 歲。

1.2 方法 患者入院后用肝素抗凝的一次性注射器抽取動(dòng)脈血1.0ml，美國(guó)產(chǎn)IL1320型血?dú)夥治鰞x進(jìn)行血?dú)夥治?，測(cè)定PaO2。所有肝硬化患者行腹部B型超聲(B超)檢查，門靜脈寬度＞1.04cm為門靜脈增寬，行上消化道鋇餐檢查了解食管胃底靜脈曲張情況。

2 結(jié)果

2.1 血?dú)夥治鯬aO2檢測(cè)結(jié)果 肝硬化組PaO2水平為(10.0±1.4)kPa，對(duì)照組為(12.7 ±0.8)kPa，2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.8791，P ＜0.01)。肝硬化患者中出現(xiàn)PaO2下降23例，發(fā)生率46%。

2.2 PaO2與肝功能分級(jí)的關(guān)系 C級(jí)PaO2水平與A、B級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 PaO2與Child-Pugh分級(jí)水平比較 kPa，

表1 PaO2與Child-Pugh分級(jí)水平比較 kPa，

注:與 C 級(jí)比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01

級(jí)別PaO2 A 級(jí)(n=8) 11.3 ±0.9#B 級(jí)(n=10) 10.7 ±0.7*C級(jí)(n=32)9.5 ±1.4

2.3 PaO2與門脈寬度、食管靜脈曲張、蜘蛛痣、杵狀指之間關(guān)系 門脈寬度、食管靜脈曲張、蜘蛛痣、樣狀指陽(yáng)性組PaO2較陰性組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 PaO2與門脈高壓的關(guān)系 kPa，

表2 PaO2與門脈高壓的關(guān)系 kPa，

類別 PaO2 t值 P值門脈增寬陽(yáng)性組(n=27) 9.5 ±1.3 3.3744 0.0015陰性組(n=23) 10.7 ±1.3食管靜脈曲張陽(yáng)性組(n=28) 9.4 ±1.4 3.3947 0.0014陰性組(n=22) 10.7 ±1.2蜘蛛痣陽(yáng)性組(n=32) 9.5 ±1.4 3.9444 0.0003陰性組(n=18) 11.0 ±1.0杵狀指陽(yáng)性組(n=27) 9.5 ±1.2 3.6559 0.0006陰性組(n=23)10.8 ±1.3

3 討論

1977年Kennd和Kundson首次提出HPS的概念，HPS的本質(zhì)是嚴(yán)重肝病時(shí)發(fā)生的肺血管擴(kuò)張和低氧合的靜脈血向動(dòng)脈分流［2］。

目前認(rèn)為肺內(nèi)血管擴(kuò)張的原因是肝功能損傷時(shí)血管擴(kuò)張因子和收縮因子之間的失衡所致，由于肝功能障礙，肝臟滅活能力下降，加之門體分流的存在使血管活性物質(zhì)直接進(jìn)入肺循環(huán)，導(dǎo)致肺內(nèi)擴(kuò)血管物質(zhì)增多，同時(shí)縮血管物質(zhì)含量下降、活性降低，或肺血管內(nèi)皮對(duì)血管收縮因子的敏感性下降，使原本關(guān)閉的無(wú)功能的肺毛細(xì)血管的前交通支開(kāi)放，導(dǎo)致本來(lái)正常的低氧性肺血管收縮功能發(fā)生障礙，從而引起肺血管擴(kuò)張。常見(jiàn)的血管活性物質(zhì)有內(nèi)皮素、一氧化氮、降鈣素基因相關(guān)肽、雌激素等，這些物質(zhì)對(duì)HPS的發(fā)生發(fā)展起重要作用［3］。HPS發(fā)生低氧血癥的原因有:(1)肺毛細(xì)血管異常擴(kuò)張和肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流。正常肺毛細(xì)血管直徑為8～15 μm，HPS的毛細(xì)血管直徑為500 μm，血管改變主要在肺的底部，動(dòng)靜脈之間形成交通支，引起低氧血癥。(2)通氣血流比失調(diào)。HPS患者存在高動(dòng)力循環(huán)，肺血管阻力下降，通過(guò)毛細(xì)血管時(shí)間縮短，加上肺毛細(xì)血管異常擴(kuò)張，血液與肺泡彌散障礙。(3)氧合血紅蛋白下降。紅細(xì)胞內(nèi)2，3二磷酸甘油酸酯濃度增加，氧解離曲線右移。(4)門脈分流。

本研究證實(shí)，肝硬化患者極易發(fā)生低氧血癥。有報(bào)道肝硬化低氧血癥的發(fā)生率為30%～70%［4］，本研究低氧血癥發(fā)生率為46%，與上述文獻(xiàn)報(bào)道相近。HPS的診斷基礎(chǔ)就是證實(shí)肺毛細(xì)血管擴(kuò)張及肺內(nèi)分流的存在，目前HPS的診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，PaO2下降是診斷 HPS 的必備條件［5］，徐麟等［6］提倡用血?dú)夥治龇ㄟM(jìn)行推測(cè)，PaO2檢測(cè)方便易行，適合基層醫(yī)生應(yīng)用。

分析低氧血癥與肝功能分級(jí)的關(guān)系，低氧血癥在肝功能Child C級(jí)患者最明顯，說(shuō)明肝功能越差，低氧血癥發(fā)生機(jī)會(huì)越大和程度越嚴(yán)重，分析其原因可能為:肝功能差，對(duì)血管活性物質(zhì)特別是擴(kuò)血管活性物質(zhì)滅活下降，該物質(zhì)進(jìn)入體循環(huán)致血管異常，出現(xiàn)低氧血癥。另外，亦有可能與本組病例來(lái)源有關(guān)。

門靜脈增寬、蜘蛛痣、食道靜脈曲張、杵狀指陽(yáng)性與陰性組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究表明皮膚蜘蛛痣是肝硬化患者血管改變最有用征象之一，與胸膜蜘蛛痣有同等意義，可以提示肺臟血管分流存在［6］。這也可能為陽(yáng)性組PaO2低于陰性組的原因。門靜脈增寬、食道靜脈曲張是門靜脈高壓表現(xiàn)，其機(jī)制為:門脈高壓，側(cè)支循環(huán)形成，導(dǎo)致門-肺分流，血管活性物質(zhì)經(jīng)肝滅活減少，導(dǎo)致低氧血癥。HPS是慢性肝病的并發(fā)癥，其發(fā)生在肝硬化伴門脈高壓期，HPS產(chǎn)生是肝臟病損與門靜脈高壓共同作用的結(jié)果。

HPS起病隱匿，早期多無(wú)自覺(jué)癥狀，胸片檢查多無(wú)典型特征，容易被忽視。臨床上發(fā)現(xiàn)門靜脈增寬、蜘蛛痣、食道靜脈曲張、杵狀指陽(yáng)性患者應(yīng)引起臨床醫(yī)生注意。盡早對(duì)肝硬化患者進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)HPS，并采取相應(yīng)的治療措施，對(duì)于延緩病情發(fā)展，提高患者的生存質(zhì)量，改變患者的預(yù)后將有積極意義。

1 Augusti AGN，Roca J，Bosch J，et al.The lung in patients with cirrhosis.J Hepatal，1990，10:251.

2 林菊生，吳金明.肝肺綜合癥.臨床內(nèi)科雜志，2001，18:85-87.

3 陸憲中，劉金霞，王子驥.肝肺綜合癥17例臨床分析.中華傳染病雜志，1998，16:111-112.

4 Sherioch S.Diseases of the liver biliary system.9th ed.Oxford London:Blachwell scientific publications，1992.64-67.

5 米潤(rùn)昭，王宇明.肝肺綜合征.中華消化雜志，1995，15:288.

6 徐麟，傅麗娜.肝肺綜合癥22例臨床分析.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，1994，4:487.