崔樹彥 劉燕超 趙召霞 葉麗紅 劉蓮 宇文閣

近年來，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)、生活方式及行為方式的改變，脂肪肝發(fā)病率逐年上升，而我國又是病毒性肝病大國，兩者在臨床上重疊存在的情況并不少。病毒性肝病中尤以丙肝合并脂肪肝發(fā)病率較高，但我國存在大量慢性乙肝和乙型肝炎病毒(HBV)攜帶者，因此在臨床上慢性乙肝合并脂肪肝較多見。CT是評價脂肪肝的重要檢查手段，具有敏感性低，但特異性高，且對局限性脂肪肝判斷的準確性高的特點本研究通過對病毒性肝病合并不同程度的脂肪肝影像學分析，并與病理對比，旨在探討CT定量診斷病毒性肝病合并脂肪肝的準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2006年2月至2009年12月收治的病毒性肝病合并脂肪肝患者89例，男56例，女33例;平均年齡(42±12)歲;其中慢性乙肝患者76例，慢性丙肝患者13例。

1.2 CT檢查 患者均取仰臥位行螺旋 CT平描，掃描前30min口服清水500ml，上檢查床前再口服清水300ml，機型為德國西門子Spirit雙排螺旋CT機。其中26例行CT三期增強掃描(動脈期、靜脈期及平衡器);掃描參數(shù):125 kV，90 mAs;層厚6mm，螺距1.0，掃描范圍從肝頂至肝下緣，選擇肝、脾同層面圖像，分別選取四個不同肝、脾感興趣區(qū)及腹主動脈、腹部肌肉(豎脊肌)感興趣區(qū)，每個面積不小于2cm2，測量其CT值，計算出其平均CT值。

1.3 病理技術(shù) 患者均于入院后1周內(nèi)在B型超聲(B超)或CT引導下行肝穿刺活檢，穿刺針采用14G之Quick-cut針(日本國八光公司生產(chǎn))或Menghini針。肝組織標本長度≥1cm，每個標本門管區(qū)數(shù)不少于6個，肝穿刺活檢標本獲取后用10%甲醛溶液固定，制成常規(guī)石蠟切片，進行HE、Masson染色。

1.4 評判標準 非酒精性脂肪性肝病影像學診斷指標為［1］:肝/脾CT比值＜1，且＞0.7診斷為輕度脂肪肝;0.5＜肝/脾CT比值＜0.7診斷為中度脂肪肝;肝/脾CT比值＜0.5，診斷為重度脂肪肝。肝內(nèi)血管邊緣模糊或肝內(nèi)血管湮沒于周圍肝實質(zhì)為輕度脂肪肝;肝內(nèi)血管CT值略高于肝實質(zhì)，為中度脂肪肝;肝內(nèi)血管CT值明顯高于肝實質(zhì)CT值約20 Hu左右為診斷脂肪肝，所有病例均由兩個富有經(jīng)驗的CT診斷醫(yī)師共同閱片。慢性乙肝及慢性丙肝診斷符合2000年修訂的《病毒性肝炎防治方案》標準［2］，組織病理學診斷對肝組織進行分級［1］，F(xiàn)0 為正常，F(xiàn)1為輕度脂肪肝，F(xiàn)2為中度脂肪肝，F(xiàn)3為重度脂肪肝，由經(jīng)驗豐富的病理診斷醫(yī)師閱片。

1.5 統(tǒng)計學分析應用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肝/腹主動脈比值與肝/脾比值診斷脂肪肝比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，肝/腹部肌肉比值與肝/脾比值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

表1 病毒性肝病合并脂肪肝肝/脾、肝/腹主動脈比值、肝/腹部肌肉比值比較

表1 病毒性肝病合并脂肪肝肝/脾、肝/腹主動脈比值、肝/腹部肌肉比值比較

注:與肝/脾比值比較，*P ＜0.05

項目 輕度 中度 重度肝/脾比值0.79 ±0.12 0.48 ±0.14 0.21 ±0.21肝/腹主動脈比值 1.12 ±0.11*0.89 ±0.09*0.69 ±0.14*肝/腹部肌肉比值 0.96 ±0.29*0.65 ±0.21 0.40 ±0.19

2.2 89例中彌漫性脂肪肝78例，局灶性脂肪肝11例，其中肝左葉內(nèi)側(cè)段4例，肝右葉膽囊床周圍3例，肝左葉外側(cè)的2例，肝右葉后段2例，以肝/CT比值＜1為脂肪肝診斷標準，輕度脂肪肝39例，病理診斷F128例，F(xiàn)211例，診斷準確率71.80%;中度脂肪肝45例，病理診斷F233例，F(xiàn)110例，F(xiàn)32例，診斷準確率73.33%;重度脂肪肝5例，病理診斷F35例，診斷符合率100%，總準確率74.16%。以肝內(nèi)血管評估法診斷輕度脂肪肝43例，病理診斷F136例，F(xiàn)27例，診斷準確率83.72%;中度脂肪肝40例，病理診斷F237例，F(xiàn)12例，F(xiàn)31例，診斷準確率90.25%;重度脂肪肝6例，病理診斷 F36例，診斷準確率100%，總準確率91.01%。

3 討論

目前研究認為HBV、乙型肝炎病毒(HDV)感染雖可導致肝脂肪變，但其程度很少能達到病理學和影像學脂肪肝的診斷標準，病毒性肝病性脂肪肝主要見于慢性丙型肝炎，由于在我國存在大量慢性乙型肝病患者和HBV攜帶者，在臨床上慢性乙型肝炎合并脂肪肝較慢性丙型肝炎合并脂肪肝患者較多見。病毒性肝病是脂肪肝的高發(fā)人群，有文獻報道36%～47%的脂肪肝患者一般合并慢性乙肝病毒或丙肝病毒的感染［3］。CT是定量評價脂肪肝的重要檢查手段，同時CT對脂肪肝的定量診斷，其意義在于為臨床提供治療依據(jù)，并對臨床療效進行判斷。CT定量診斷脂肪肝的探討標準較多，尚未形成一致的標準，目前形成的共識是肝臟CT值與肝細胞內(nèi)脂肪含量呈負性相關(guān)。國內(nèi)外大多以肝/脾比值定量診斷脂肪肝，但脾臟CT值變化范圍較大，許多專家認為不如腹主動脈及腹部肌肉CT值固定［3］。本研究分別以肝/腹主動脈CT比值、肝/腹部肌肉(豎脊肌)CT比值診斷病毒性肝病合并脂肪肝，并與肝/脾CT比值診斷結(jié)果對比，顯示前者有統(tǒng)計學意義，后者無統(tǒng)計學意義，分析原因腹部肌肉CT值范圍較大，可能存在容積效應及人為等主客觀因素。有學者通過研究多傾向于肝內(nèi)血管相對密度定量診斷方法［4］，認為其優(yōu)點多且準確性高，肝內(nèi)血管評估法直觀性較強，但數(shù)字化即量化概念易受到人為判斷主觀因素影響，雖然可測量其CT值，但因肝內(nèi)血管太細，CT值受周圍肝實質(zhì)及容積效應影響使其準確性降低，臨床上多采用直觀法。本研究以肝內(nèi)血管評估法診斷病毒性肝病合并脂肪肝準確率高于肝/脾CT比值定量診斷準確率，肝內(nèi)血管評估法診斷準確率為91.01%，與賀文等［5］的研究結(jié)果93.1%相接近，肝/脾CT比值診斷準確率為74.16%，比賀文等［5］研究結(jié)果高。由于本研究重度脂肪肝病例較少，兩種定量兩診斷準確率均達100%。

綜上所述，通過本研究筆者認為肝內(nèi)血管評估法診斷準確率高于肝/脾CT比值法，臨床上如果肝內(nèi)血管評估法結(jié)合肝/脾CT比值法定量診斷病毒性肝病合并非酒精性脂肪肝其直觀性及準確率都將進一步提高。

1 中華醫(yī)學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.非酒精性脂肪性肝病診療指南.中華肝臟病雜志，2006，14:161-163.

2 中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會.病毒性肝炎防治指南.中華肝臟病雜志，2000，8:324-329.

3 蔡浩東.慢性乙肝和丙肝與脂肪肝有什么關(guān)系.醫(yī)藥保健，2009，18:14.

4 許驊，王嵩，耿道穎，等.CT定量分析脂肪肝的臨床應用初探.中國醫(yī)學計算機成像技術(shù)，2004，10:250-253.

5 賀文，錢林學，趙繼學，等.CT定量診斷脂肪肝的臨床研究.中華放射學雜志，2001，35:829-831.