黃智勝 王娜

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)是關(guān)節(jié)的一種慢性、炎癥性和破壞性疾病,與自身免疫性有關(guān)。由于 RA的病因至今仍不明了,所以很難進(jìn)行預(yù)防,其唯一的方法是在發(fā)病后進(jìn)行積極的藥物治療?，F(xiàn)在主張 RA一經(jīng)診斷用慢作用抗風(fēng)濕藥如甲氨蝶呤等免疫抑制劑,其取得很好的阻止病情發(fā)展和維持關(guān)節(jié)功能的療效已是公認(rèn)的事實(shí)。但慢作用抗風(fēng)濕藥嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生率較高,很多患者不能堅(jiān)持用藥,影響疾病的控制。正清風(fēng)痛寧是中藥青風(fēng)藤中提取的生物堿單體,具有抗炎、免疫抑制、鎮(zhèn)痛等作用,且不良反應(yīng)較少,近年來(lái)已廣泛應(yīng)用于臨床。為了探索效果較好、不良反應(yīng)較小的用藥方案,筆者采用小劑量甲氨蝶呤與正清風(fēng)痛寧聯(lián)合治療 RA,取得了較好的臨床效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年 1月至 2008年 1月,共收集我院門診及病房診斷為 RA的患者 60例,均符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì) 1987年 RA分類標(biāo)準(zhǔn)[1],病情處于活動(dòng)期。排除:(1)有嚴(yán)重肝、腎、肺等疾病或活動(dòng)性潰瘍病者;(2)1個(gè)月內(nèi)曾用免疫抑制劑、青霉胺、氯喹、金制劑等慢作用藥物者;(3)孕婦或哺乳期女性;(4)有嚴(yán)重藥物過(guò)敏史者;(5)年齡 ＜16歲或 ＞60歲。60例RA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組 30例。治療組男 10例,女 20例;年齡 28～60歲,平均年齡(43±8)歲,病程 6個(gè)月～11年,平均(3.5±3.6)年。對(duì)照組男 12例,女 18例;年齡28～63歲,平均年齡(42±7)歲;病程 6個(gè)月～10年,平均(3.4±3.2)年。2組患者的病情程度與X線影像分級(jí)均相匹配。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組:在繼續(xù)服用原有非甾體類抗炎藥的同時(shí),加服甲氨蝶呤(每片 2.5mg,上海信誼藥廠生產(chǎn) )7.5mg,每周 1次;正清風(fēng)痛寧(湖南正清制藥集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)),60mg,2次 /d。

1.2.2 對(duì)照組:在服用非甾體類抗炎藥的同時(shí),加服甲氨蝶呤15mg,每周 1次 。2組治療 1個(gè)月為 1個(gè)療程,連用 3個(gè)療程。1個(gè)月時(shí)非甾體類抗炎藥減半,2個(gè)月時(shí)停用,3個(gè)月療程結(jié)束后,評(píng)定療效。觀察和記錄服藥期間的不良反應(yīng)。

1.3 療效觀察

1.3.1 臨床觀察指標(biāo):(1)關(guān)節(jié)休息痛(0級(jí):無(wú)痛;1級(jí):輕度痛,可耐受,不影響睡眠;2級(jí):中度痛,常影響睡眠;3級(jí):重度痛,日夜持續(xù)難忍。四級(jí)分別計(jì) 0,1,2,3分)。(2)晨僵時(shí)間。(3)關(guān)節(jié)腫脹數(shù)(SJC)。(4)關(guān)節(jié)壓痛(TJC)。(5)雙手平均握力。(6)血沉(ESR)。(7)C反應(yīng)蛋白(CRP)。(8)類風(fēng)濕因子(RF)。在治療開始前及結(jié)束后詳細(xì)檢查并記錄。

1.3.2 療效評(píng)定:臨床指標(biāo)的改善程度按下列公式計(jì)算:指標(biāo)的改善百分率[(治療前值 -治療后值)/治療前值×100%]相加后求其平均改善百分率進(jìn)行療效評(píng)價(jià)?？傮w療效分為 4級(jí):①無(wú)效:臨床癥狀和體征及實(shí)驗(yàn)指標(biāo)改善 ＜30%;②改善:臨床癥狀和體征及實(shí)驗(yàn)指標(biāo)改善 30%～50%;③進(jìn)步:臨床指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)指標(biāo)改善 50%～70%;④明顯進(jìn)步:臨床指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)指標(biāo)改善≥75%?？傆行?=(改善 +進(jìn)步 +明顯進(jìn)步)病例數(shù)/總病例數(shù) ×100%。

2 結(jié)果

2.1 RA療效比較 2組總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 2組療效比較 n=30,例(%)

2.2 治療效果 治療 3個(gè)療程后,2組臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)都有所改善,休息痛、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù),晨僵時(shí)間減少,雙手握力增加,ESR、CRP均有所降低,較治療前有明顯的改善與好轉(zhuǎn)(P＜0.01),2組各項(xiàng)指標(biāo)改善程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表 2。

表2 2組治療前后癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較n=30,

表2 2組治療前后癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較n=30,

注:與治療前比較,*P＜0.01

組別 晨僵時(shí)間(h)關(guān)節(jié)腫脹數(shù)(個(gè))關(guān)節(jié)壓痛(個(gè))雙手握力(mm Hg)血沉(mm/h)ESR(U/ml)CRP(mg/L)休息痛(分)治療組治療前 2.7±0.7 9.5±1.3 13.3±4.0 30±11 68±21 76±8 23.5±6.2 7.6±1.1治療后 0.8±0.4* 4.2±1.8* 5.7±2.3* 68±21* 28±11* 36±8* 6.5±2.3* 3.5±1.0*對(duì)照組治療前 2.6±0.7 9.1±1.5 14.2±4.3 31±11 66±22 74±7 25.2±6.8 7.3±1.3治療后 0.7±0.3* 4.1±2.2* 5.2±2.0* 67±22* 31±10* 35±8* 7.1±2.6* 3.3±0.8*

2.3 2組不良反應(yīng)比較 治療組 8例次(26.7%),其中胃腸道反應(yīng) 4例次,皮疹 3例次,白細(xì)胞下降 1例次;對(duì)照組 14例次(46.7%),其中胃腸道反應(yīng) 9例次,白細(xì)胞下降 3例次,肝功能輕度異常 2例次,皮疹 1例次,上述不良反應(yīng)對(duì)癥處理后,均能完成 3月療程。

3 討論

RA是一種常見的自身免疫性疾病,病因不明,病情遷延反復(fù)可造成關(guān)節(jié)侵蝕性、破壞性改變,最終關(guān)節(jié)畸形和強(qiáng)直,功能喪失。病情活動(dòng)與否關(guān)系到 RA患者的病情發(fā)展和預(yù)后,因此,對(duì)活動(dòng)期的治療應(yīng)予以高度重視。目前RA仍無(wú)特效治療方法,主要藥物為非甾體抗炎藥物及慢作用抗風(fēng)濕藥物。甲氨蝶呤(MTX)是目前治療 RA的首選慢作用藥物,它可抑制二氫葉酸還原酶,阻止尿嘧啶轉(zhuǎn)變成胸腺嘧啶影響免疫活性細(xì)胞DNA合成,起到免疫抑制作用。早期應(yīng)用甲氨蝶呤能控制RA病程進(jìn)展,改善骨侵蝕,使關(guān)節(jié)功能得到一定的恢復(fù)[2]。但單用 MTX治療,往往需要較大的劑量及較長(zhǎng)的療程,本研究顯示發(fā)生不良反應(yīng) 46.7%,多為較嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng),患者難以接受治療,或難以長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥。

正清風(fēng)痛寧緩釋片的有效成分為鹽酸青藤堿。青藤堿是從傳統(tǒng)治療風(fēng)濕性疾病中藥青風(fēng)藤中提取的一種生物堿。本品味苦、辛,性溫,功能祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)。具有較強(qiáng)的抗炎、消腫、止痛、免疫抑制與調(diào)節(jié)作用[3],可選擇性抑制環(huán)氧化酶-2(cyclooxygenase-2,COX-2)的活性[4],抑制白細(xì)胞介素 2受體的表達(dá),增加白細(xì)胞介素 6的產(chǎn)生[5],研究還表明,該藥具有活血化瘀,改善微循環(huán)的作用,故對(duì) RA主要病理環(huán)節(jié)具有較強(qiáng)的針對(duì)性阻斷作用。本研究結(jié)果提示,正清風(fēng)痛寧與MTX聯(lián)合應(yīng)用治療 RA,患者的血沉,晨僵時(shí)間,關(guān)節(jié)腫痛、壓痛,關(guān)節(jié)活動(dòng)度,日常生活能力,均有明顯的改善與好轉(zhuǎn)(P＜0.01)。而且出現(xiàn)不良反應(yīng)較少占 26.7%,其中 3例次為皮疹,經(jīng)對(duì)癥處理后可自行緩解,經(jīng)減少劑量恢復(fù)用藥后,未再出現(xiàn)不良反應(yīng)。胃腸道反應(yīng)較單用 MTX者為輕。

從本觀察結(jié)果可知,應(yīng)用正清風(fēng)痛寧緩釋片聯(lián)合 MTX治療 RA,總有效率與單獨(dú)應(yīng)用 MTX相仿,而不良反應(yīng)少。二者連用增加了患者服藥的依從性,是一種效果較好、不良反應(yīng)發(fā)生率較低的治療方案,值得臨床應(yīng)用。

1 張乃崢主編.臨床風(fēng)濕病學(xué).第 1版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出社,1999.125-126.

2 姜林娣,梅振武,王吉耀.甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床療效評(píng)價(jià).中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,1998,2:204-207.

3 李嗣英,王君.青藤堿對(duì)小鼠免疫功能的影響.中草藥,1992,23:81-83.

4 王文君,王培訓(xùn).青藤堿對(duì)環(huán)氧化酶 2活性的選擇性抑制作用.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2002,19:46-47.

5 涂勝豪,胡永紅,陸付耳.青藤堿對(duì)人淋巴細(xì)胞產(chǎn)生 IL-2,IL-2R和IL-6的影響.中國(guó)實(shí)驗(yàn)臨床免疫學(xué)雜志,1998,10:268-270.