王麗華

前房出血是眼部鈍挫傷綜合體征的一種表現(xiàn)。出血本身對視功能的影響是暫時的,但其并發(fā)癥往往造成嚴(yán)重的視功能傷害。對于前房出血的治療及并發(fā)癥的防治尤為重要?，F(xiàn)將我科 1999年 6月至 2009年 6月門診及住院治療的眼鈍挫傷致前房出血 86例(86眼)病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例中男 77例,占 89.53%;女 9例,占10.47%;年齡 8～21歲;右眼 40例,左眼 46例。均為門診及住院治療的我市在校學(xué)生。在球類運(yùn)動摔碰傷 44例,拳頭擊傷及玩耍時身體相互碰傷或床頭、桌角等碰傷 25例,煙花爆竹炸傷 17例。受傷后24 h內(nèi)就診 78例,48 h內(nèi)就診 5例,72 h內(nèi)就診 2例。24 h內(nèi)入院 79例,1～5 d入院 3例,其他均于門診治療。

1.2 臨床分級(按 Wilson方法) Ⅰ級:積血 ＜前房1/3,47例。Ⅱ級:積血占前房 1/3～1/2,21例。Ⅲ級:積血 ＞前房1/2,12例。其中發(fā)生繼發(fā)性出血 4例。

1.3 治療方法 常規(guī)半臥位休息,雙眼包扎,全身用止血藥物(云南白藥、止血敏等)。Ⅱ級以上出血者用 20%甘露醇靜脈滴注,1次/d,用多長時間視前房內(nèi)積血吸收情況而定。一般用3～5 d。并于 48 h后給以活血化瘀(三七片、復(fù)方丹參等)中成藥治療。出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼用 20%甘露醇、醋氮酰胺、噻嗎酰胺等治療。虹膜睫狀體炎或前房內(nèi)滲出物較多時用皮質(zhì)類固醇及短效散瞳。積血塊厚、不吸收,眼壓升高達(dá) 3 d以上,則行前房穿刺沖洗積血手術(shù)治療。期間一并藥物治療其他并發(fā)癥,有 1例虹膜根部斷裂者積血吸收后行縫合術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 出血吸收時間 1～2 d內(nèi)吸收 20例(23.26%),3～6 d內(nèi)吸收 40例(46.51%),7～10 d內(nèi)吸收 12例(13.95%),11～15 d內(nèi)吸收 10例(11.63%),＞15 d吸收 6例(6.98%)。

2.2 首診及治愈后視力情況 見表 1。

表1 首診及治愈后視力情況 n=86,例(%)

2.3 并發(fā)癥 虹膜睫狀體炎 15例(17.44%),視網(wǎng)膜震蕩 12例(13.95%),繼發(fā)性青光眼 6例(6.98%),外傷性瞳孔散大 5例(5.81%),虹膜根部斷裂 1例(1.16%),玻璃體積血 1例(1.16%),瞳孔緣撕裂 2例(2.32%),無黃斑裂孔、無角膜血染及并發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生。

3 討論

在校學(xué)生經(jīng)常參加體育運(yùn)動與球類接觸較多且處于青年多動的年齡眼挫傷致前房出血時有發(fā)生,從本組資料球類運(yùn)動摔碰傷占首位(51.16%),其次是拳擊及玩耍碰傷(29.07%),煙花爆竹炸傷占第三位(19.77%),男女比例約 9∶1。均顯示了青年活潑好動的特點(diǎn)。從本組情況看在校學(xué)生眼鈍挫傷致前房出血致傷原因和致傷物相對簡單,球類、碰撞和拳擊;傷情相對較輕,主要是Ⅰ級和Ⅱ級前房出血(79.06%);臨床處理較及時,并發(fā)癥相對較少,本組無角膜血染及并發(fā)性白內(nèi)障等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,這與就診和臨床處理較及時有一定的關(guān)系。最后視力小于 0.1僅 1例,1例系嚴(yán)重視網(wǎng)膜震蕩黃斑有陳舊性滲出所致。絕大部分視力恢復(fù)至傷前水平。無前房出血本身所致的嚴(yán)重的、引起視力下降的后遺癥。

繼發(fā)性青光眼是常見和嚴(yán)重的一種并發(fā)癥,一般認(rèn)為是由于紅細(xì)胞、血小板和纖維蛋白阻塞了小梁網(wǎng)和直接挫傷房水排出通道影響了房水排出所引起[1]。小梁網(wǎng)傷后腫脹、房角結(jié)構(gòu)改變等也是引起眼壓升高的原因。本組有 7例出現(xiàn),占7.22%,其中Ⅲ級出血 19例,發(fā)生繼發(fā)性青光眼 6例,占31.58%。這再次說明出血量的多少與傷后眼壓的高低有關(guān)[2]。治療主要是止血、20%甘露醇靜脈點(diǎn)滴、醋氮酰胺口服、噻嗎酰胺局部滴用。滲出物較多則使用皮質(zhì)類固醇藥物以減少炎性反應(yīng)及小梁腫脹。一般用藥后眼壓即能控制。如眼壓持續(xù)升高達(dá) 3 d以上,前房內(nèi)積血不吸收,特別是積血塊厚,則考慮手術(shù)治療,清除積血,置換房水。注意要掌握手術(shù)的技巧,保護(hù)角膜內(nèi)皮及晶狀體。本組有 3例行手術(shù)治療,術(shù)后積血吸收,眼壓控制正常。目前我科對于Ⅱ級以上的出血都用 20%甘露醇靜脈點(diǎn)滴,以促進(jìn)積血的吸收及預(yù)防繼發(fā)性青光眼的發(fā)生。

繼發(fā)出血是指積血吸收后或在積血吸收過程中再次出血,多在傷后 l周內(nèi)發(fā)生,繼發(fā)出血不易吸收,而且發(fā)生繼發(fā)性青光眼的比例較高[3]。本組有 5例再次出血,5.81%。其中有 2例(40%)出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼?？梢娫俅位蚍磸?fù)出血發(fā)生繼發(fā)性青光眼的可能明顯增加。嚴(yán)重者可發(fā)生角膜血染,喪失視力或眼球,本組因?yàn)樵谛ａt(yī)學(xué)生傷情相對輕,傷后處理及時,治療得當(dāng)無 1例發(fā)生。繼發(fā)出血與患者不遵醫(yī)囑過分活動、用力咳嗽、便秘、傷后不及時就診等均有關(guān)。所以我科要求患者半臥位休息、雙眼包扎、避免咳嗽和過分用力,以預(yù)防繼發(fā)出血的發(fā)生。

關(guān)于散瞳和縮瞳的問題,有人認(rèn)為縮瞳可以擴(kuò)大虹膜表面及前房角,前房血液可以順利地從虹膜表面隱窩吸收及從Schlemm管排出[4]。主張散瞳的人認(rèn)為 70%的前房出血是由于睫狀體撕裂,睫狀動脈受傷所致,瞳孔散大睫狀肌麻痹后虹膜集中在根部,可使血管收縮,停止出血[4]。我們的原則是不縮瞳,不散瞳。如果繼發(fā)虹膜睫狀體炎或前房內(nèi)滲出較多,則采用短效散瞳,活動瞳孔即可。

眼挫傷致前房出血重在預(yù)防。故在體育運(yùn)動和生活中要特別注意安全,避免過激行為發(fā)生。受傷后及時就診,積極治療,遵守醫(yī)囑,限制活動,盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生,恢復(fù)最好視功能,這對處于青少年期的在校學(xué)生顯得更加重要。

1 張效房,楊進(jìn)獻(xiàn)主編.眼外傷學(xué).第 1版.鄭州:河南醫(yī)科大學(xué)出版社,1997.308.

2 易魁先.外傷性前房積血.實(shí)用眼科雜志,1991,9:455.

3 朱瑞,趙治河,力強(qiáng).外傷性前房積血 186例中西醫(yī)結(jié)合治療體會.眼外傷與職業(yè)眼病雜志,2001,23:502.

4 李鳳鳴主編.眼科全書.第 1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996.32-49.