馬振剛 吳永梅 宋金龍 王偉 鄭以鐸 齊延偉 劉建東 楊淑萍 宋忠英

急性心肌梗死(AMI)后心律失常的發(fā)生率高，其中以室性心律失常最為多見，是導(dǎo)致患者猝死或預(yù)后不良的重要因素之一。近幾年來(lái)我們應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療心律失常方面取得了很多成功經(jīng)驗(yàn)，特別是應(yīng)用胺碘酮和穩(wěn)心顆粒聯(lián)合治療AMI后室性心律失常，可明顯改善心肌缺血及心功能，明顯降低心律失常死亡危險(xiǎn)，耐受性好，不良反應(yīng)少。本文總結(jié)胺碘酮聯(lián)合穩(wěn)心顆粒和胺碘酮治療AMI并發(fā)室性心律失常204例臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院急診和住院治療AMI后血壓穩(wěn)定，心功能正?；蛐墓δ?～3級(jí)并發(fā)室性心律失?；颊?04例，并排除心功能4級(jí)和心源性休克患者。隨機(jī)分為胺碘酮聯(lián)合穩(wěn)心顆粒組和胺碘酮組，每組102例。胺碘酮聯(lián)合穩(wěn)心顆粒組，男55例，女47例;年齡32～74歲，平均年齡62歲;出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏26例，成對(duì)室性早搏43例，短陣室性心動(dòng)過(guò)速19例，持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速14例;急性前壁及前間壁心肌梗死31例，廣泛前壁心肌梗死19例，急性下壁心肌梗死37例，急性前壁合并下壁心肌梗死10例，急性高側(cè)壁心肌梗死5例。胺碘酮組，男52例，女50例;年齡33～73歲，平均年齡64歲;急性前壁及前間壁心肌梗死29例，廣泛前壁心肌梗死21例，急性下壁心肌梗死38例，急性前壁合并下壁心肌梗死11例，急性高側(cè)壁心肌梗死3例;頻發(fā)室性早搏28例，成對(duì)室性早搏42例，短陣室性心動(dòng)過(guò)速16例，持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速16例。均經(jīng)心電圖(ECG)或24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查確診，心功能分級(jí)按鈕約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)。2組在發(fā)病至入院時(shí)間、年齡、性別比、心功能分級(jí)及梗死部位、心律失常嚴(yán)重程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，具有可比性。

1.2 方法 胺碘酮組予胺碘酮首劑150mg+0.9%氯化鈉溶液20ml，10min內(nèi)注入，間隔10～15min可重復(fù)，隨后以1.0～1.5mg/min滴注維持6 h，之后依病情減少劑量至0.5mg/min，直至僅出現(xiàn)偶發(fā)室性早搏，停止靜脈給藥，改口服胺碘酮600mg/d連續(xù) 7 d，此后改 400mg/d連續(xù) 7 d，最后改為200mg/d維持治療 1 個(gè)月，再減至200mg，1 次/d，每周 5 d，間歇2 d，維持6個(gè)月。胺碘酮聯(lián)合穩(wěn)心顆粒組在胺碘酮組治療的基礎(chǔ)上加服穩(wěn)心顆粒，1袋(9g)/次，3次/d，維持6個(gè)月。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 靜脈用藥胺碘酮和口服穩(wěn)心顆粒聯(lián)合治療期間持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)，每日描記ECG，測(cè)量PR、QTc間期及QRS時(shí)限;負(fù)荷期結(jié)束后復(fù)查 ECG，治療后第1個(gè)月復(fù)查Holter，以后每月復(fù)查ECG 1次，每3個(gè)月復(fù)查Holter、血常規(guī)、甲狀腺功能、肝功能和胸片。特別注意胺碘酮和穩(wěn)心顆粒的致心律失常的不良反應(yīng)，以及對(duì)甲狀腺、肺、肝、腎功能的毒性等不良反應(yīng)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效:室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速消失或較原來(lái)早搏減少90%以上;(2)有效:室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速較原來(lái)減少50%～70%;(3)無(wú)效:室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速無(wú)變化或較前增多［1］?？傆行蕿轱@效+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 2組顯效率和總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 n=102，例(%)

2.2 不良反應(yīng) 胺碘酮聯(lián)合穩(wěn)心顆粒組出現(xiàn)口干、惡心、納差、食欲不振等胃腸道癥狀8例，靜脈推注胺碘酮時(shí)出現(xiàn)血壓下降5例，QTc間期延長(zhǎng)(0.02 s以內(nèi))8例，通過(guò)減慢靜脈推注速度等癥狀緩解。隨訪6個(gè)月未出現(xiàn)甲狀腺功能及肝腎功能異常，未出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常的發(fā)生。胺碘酮組出現(xiàn)口干、惡心、納差、食欲不振等胃腸道癥狀14例，靜脈推注胺碘酮時(shí)出現(xiàn)血壓下降9例，QTc間期延長(zhǎng)(0.02 s以內(nèi))16例，通過(guò)減慢靜推速度等癥狀緩解。隨訪6個(gè)月未出現(xiàn)甲狀腺功能及肝腎功能異常，未出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常的發(fā)生。

3 討論

AMI并發(fā)室性心律失常，目前臨床上常用胺碘酮作為首選治療藥物，但其療效偏低。我們?cè)谂R床中加服穩(wěn)心顆粒，臨床觀察結(jié)果顯示，具有明顯抗室性心律失常作用，其有效率明顯提高。胺碘酮雖屬Ⅲ類抗心律失常藥物，它的作用主要表現(xiàn)在阻滯鈉、鈣通道，減慢竇房結(jié)、房室結(jié)的傳導(dǎo)，抑制自律性，終止房和室的折返激動(dòng);抑制外向電流［2］。胺碘酮尚可通過(guò)其非選擇性阻斷α、β腎上腺素能受體，對(duì)抗交感神經(jīng)和兒茶酚胺對(duì)心臟的作用，抑制舒張期除極斜率，降低竇房結(jié)、房室結(jié)和蒲氏纖維的自發(fā)頻率而抑制自律性，增加電穩(wěn)定性;擴(kuò)張血管;無(wú)明顯負(fù)性肌力作用;致心律失常作用低。因而其在發(fā)揮高效抗室性心律失常作用的同時(shí)，可使周圍血管擴(kuò)張，從而有效對(duì)抗了它的負(fù)性肌力作用，不引起心功能不全。且長(zhǎng)期應(yīng)用，未見致死性心律失常作用。靜脈和口服胺碘酮所產(chǎn)生的電生理作用并不完全相同，靜脈注射胺碘酮后首先不表現(xiàn)其Ⅲ類抗心律失常藥的作用，而只有Ⅰ類藥物的頻率依賴性鈉通道阻滯作用、Ⅱ類藥物的抗腎上腺素能作用，以及Ⅳ類藥物的鈣通道阻滯作用［3，4］。

穩(wěn)心顆粒是一種中藥制劑，主要成份由黨參、黃精、三七、琥珀、甘松組成，其中黨參、三七、黃精具有增強(qiáng)心肌收縮力擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流量，改善微循環(huán)的作用。甘松具有抗心肌缺血，提高心肌耐缺氧能力與其中含纈草酮有關(guān)。纈草酮具有膜的穩(wěn)定作用，能夠延長(zhǎng)APD，阻斷折返激動(dòng)，有效治療AMI后室性心律失常［5］。穩(wěn)心顆粒除具有直接的抗心律失常外，還可通過(guò)改善心肌缺血，消除心律失常產(chǎn)生的病理生理基礎(chǔ)而間接的抗室性心律失常，具有雙重效應(yīng)［6］。

胺碘酮和穩(wěn)心顆粒聯(lián)合治療AMI后室性心律失常具有協(xié)同作用增強(qiáng)其療效，提高其抗室性心律失常的作用并減少其不良反應(yīng)的發(fā)生，提高有效率，降低急性心肌梗死后室性心律失常死亡危險(xiǎn)，耐受性好，安全可靠，值得臨床推廣使用。

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6 楊蓉，陳分喬，梅建強(qiáng)，等.穩(wěn)心顆粒防治急性ST段抬高心肌梗死再灌注心律失常的療效觀察.河北中醫(yī)，2001，10:936-937.