屈春燕

成都市第七人民醫(yī)院（610021）

細(xì)菌耐藥性的出現(xiàn)和傳播嚴(yán)重影響人類的健康。進(jìn)入21世紀(jì)以來，多重耐藥或泛耐藥細(xì)菌在醫(yī)院內(nèi)廣泛流行，再加上新發(fā)病原微生物的不斷出現(xiàn)，使臨床對(duì)感染性疾病的診斷和治療陷入困境。我國(guó)已經(jīng)提早步入抗生素高水平耐藥的國(guó)家行列，因此監(jiān)測(cè)本地區(qū)細(xì)菌耐藥性的變遷及動(dòng)向，對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物具有重要意義。本研究就2008年的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，以了解成都市第七人民醫(yī)院臨床常見分離菌的耐藥性現(xiàn)狀。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

成都市第七人民醫(yī)院2008年1月至12月各科住院及門診患者的臨床分離菌株。所有菌株均為患者首次非重復(fù)分離株。質(zhì)控菌株包括金黃色葡萄球菌ATCC25923、ATCC29213、糞腸球菌ATCC29212、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.1 細(xì)菌鑒定

按照常規(guī)操作規(guī)程進(jìn)行菌種的鑒定，采用DADE BEHRING MicroScan 鑒定系統(tǒng)。

1.3 藥敏紙片

頭孢西丁（30μg/片）、頭孢噻肟（30μg/片），頭孢他啶（30μg/片），頭孢噻肟/克拉維酸（30μg/10μg片），頭孢他啶/克 拉維酸（30μg/10μg片），購(gòu)于北京天壇藥物生物技術(shù)開發(fā)公司。

1.4 藥敏試驗(yàn)

采用微量肉湯稀釋法。共計(jì)32種抗菌藥物，根據(jù)不同細(xì)菌適當(dāng)調(diào)整檢測(cè)藥物。

1.5 耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）的檢測(cè)

采用頭孢西丁紙片擴(kuò)散法，按照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）2007年標(biāo)準(zhǔn)推薦方法進(jìn)行試驗(yàn)。

1.6 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）檢測(cè)

按照CLSI采用雙紙片法進(jìn)行表型確證試驗(yàn)。

1.7 非發(fā)酵菌中多重耐藥株（MDR）和泛耐藥株（PDR）分析

MDR是指對(duì)頭孢菌素類、碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方、氟喹諾酮類和氨基糖苷類5類具有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥中1類以上藥物耐藥者；PDR是指對(duì)目前推薦用于銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌感染經(jīng)驗(yàn)治療的藥物全部耐藥者。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS11.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，率的比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 菌種分布

2008年1月至12月共收集臨床分離菌1122株，最常見的細(xì)菌為大腸埃希菌（198株，17.6%）、金黃色葡萄球菌（105株，9.4%）、表皮葡萄球菌（87株，7.8%），此外位于前6位的菌種還有肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、溶血葡萄球菌等。

表1 葡萄球菌屬對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率（%）

2.2 臨床分離菌株的標(biāo)本來源

臨床分離菌株的主要標(biāo)本來源為痰液（40.7%）、傷口分泌物（13.9%）及尿液（11.0%），其次為膿液、生殖道分泌物等。

2.3 主要臨床分離菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性

2.3.1 葡萄球菌屬臨床分離株的耐藥性

從表1所見，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的檢出率分別為48.6%（51/105）和83.5%（187/224）。甲氧西林耐藥株對(duì)抗菌藥物耐藥率均高于甲氧西林敏感株，且大部分抗菌藥物耐藥率的差異有顯著意義。未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌，絕大部分葡萄球菌對(duì)奎奴普丁/達(dá)福普丁敏感。

2.3.2 腸球菌屬臨床分離株的耐藥性

屎腸球菌的耐藥率普遍高于糞腸球菌，其中青霉素和氨芐西林耐藥率的差異有非常顯著性意義。未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素腸球菌，且所有腸球菌均對(duì)利奈唑胺敏感，對(duì)奎奴普丁/達(dá)福普丁的耐藥率屎腸球菌和糞腸球菌分別為11.1%和16.7%。

2.3.3 腸桿菌科細(xì)菌臨床分離株的耐藥性

所有腸桿菌科細(xì)菌均對(duì)亞胺培南敏感，此外敏感性較高的抗菌藥物還有哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、頭孢吡肟等。在大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌中ESBLs的檢出率分別為40.9%（81/198）、37.6%（32/85）和31.6%（6/19），見表2。

2.3.4 非發(fā)酵菌臨床分離株的耐藥性

銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、產(chǎn)堿桿菌屬和嗜麥芽窄食假單胞菌是最常見的非發(fā)酵菌。銅綠假單胞菌中耐藥率最低的是阿米卡星，其次為亞胺培南和哌拉西林/他唑巴坦。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南100%敏感，但對(duì)其他15種抗菌藥物的耐藥率都在50%以上，見表3。

銅綠假單胞菌中多重耐藥株（MDR）的比例為56.3%（45/80），鮑曼不動(dòng)桿菌中MDR比例為83.9%（47/56），其中有10株鮑曼不動(dòng)桿菌僅對(duì)16種抗菌藥物中的亞胺培南敏感。鮑曼不動(dòng)桿菌中未檢測(cè)到泛耐藥株（PDR），銅綠假單胞菌中PDR比例為5.0%（4/80）。

3 討 論

本研究中，金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌甲氧西林耐藥株的檢出率分別為48.6%和83.5%，文獻(xiàn)報(bào)道2006年中國(guó)七家教學(xué)醫(yī)院MRSA和MRCNS的檢出率為48%和81%[1]，本文結(jié)果與其一致。2004至2006年成都市第七人民醫(yī)院MRSA的檢出率為37.5%，因此就總體趨勢(shì)看，金黃色葡萄球菌中甲氧西林耐藥株的檢出率呈逐年上升。未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥株或?qū)θf(wàn)古霉素敏感性下降的中介株，也未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺不敏感的葡萄球菌，但無(wú)論在甲氧西林耐藥株還是在甲氧西林敏感株，均發(fā)現(xiàn)對(duì)奎奴普丁/達(dá)福普丁耐藥的菌株。利奈唑胺和奎奴普丁/達(dá)福普丁是替代萬(wàn)古霉素用于治療多重耐藥革蘭陽(yáng)性球菌感染的新藥，對(duì)奎奴普丁/達(dá)福普丁耐藥性的出現(xiàn)，提示我們抗感染治療的前景不容樂觀。

腸球菌屬中，屎腸球菌的耐藥率普遍高于糞腸球菌，這與國(guó)內(nèi)一般報(bào)道一致。本文未檢出對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥或中介的腸球菌，但各地均有萬(wàn)古霉素耐藥或中介株的報(bào)道。顧俊明等[2]報(bào)道，2004至2005年我國(guó)不同地區(qū)8家醫(yī)院糞腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的中介率為3.7%。

碳青霉烯類是對(duì)腸桿菌科細(xì)菌最有效的抗菌藥物，本文中未檢出對(duì)亞胺培南耐藥的腸桿菌科細(xì)菌。但在腸桿菌科細(xì)菌中的各種屬，均有碳青霉烯類耐藥株的報(bào)道[3]。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌ESBLs的檢出率分別為40.9%、37.6%和31.6%，與全國(guó)水平相似[4]。本文中，除了亞胺培南外，哌拉西林/他唑巴坦對(duì)大腸埃希菌和克雷伯菌屬保持90%以上的抗菌活性。這是由于他唑巴坦對(duì)我國(guó)常見的CTX-M型ESBLs以及DHA、CMY、ACT型等質(zhì)粒AmpC酶具有較強(qiáng)的抑制能力。

鮑曼不動(dòng)桿菌中未發(fā)現(xiàn)泛耐藥株，但多重耐藥株高達(dá)83.9%，且有10例僅對(duì)亞胺培南敏感，說明其多重耐藥的形勢(shì)、泛耐藥的前景情況嚴(yán)峻。銅綠假單胞菌中泛耐藥株占5.0%，亞胺培南耐藥株的出現(xiàn)，使臨床抗感染治療面臨諸多困難。銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥機(jī)制除碳青霉烯水解酶外，還與膜蛋白的缺失、主動(dòng)外排系統(tǒng)有關(guān)。

表2 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率 （%）

表3 非發(fā)酵菌臨床分離株對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率（%）

細(xì)菌耐藥性的出現(xiàn)除與細(xì)菌的生物學(xué)特性有關(guān)，還與抗生素的廣泛應(yīng)用密切相關(guān)。因此，合理使用和防止濫用抗菌藥物是遏制細(xì)菌耐藥性傳播的重要措施。

[1]孫宏莉,王輝,陳民鈞,等.2006年中國(guó)七家教學(xué)醫(yī)院革蘭陽(yáng)性球菌耐藥性研究[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2008,31(6):635-642.

[2]顧俊明,李家泰,王鎮(zhèn)山,等.2004-2005年住院患者細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2008,31(6):615-622.

[3]王輝,陳民鈞,倪語(yǔ)星,等.2006年中國(guó)十家教學(xué)醫(yī)院革蘭陰性桿菌的耐藥狀況[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2008,31(6):623-627.

[4]李家泰,李耘,齊慧敏.中國(guó)革蘭陰性細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)研究[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2005,28(1):19-29.