潘 曙

湖南省寧鄉(xiāng)縣婦幼保健院（410600）

早產(chǎn)兒頭皮靜脈和四肢靜脈較細(xì)，血管壁薄、彈性差，靜脈穿刺成功率低，保留時(shí)間短，反復(fù)穿刺易造成血管損傷，并增加感染的機(jī)會(huì)。為了能增加留置針的保留時(shí)間、減少靜脈炎的發(fā)生。我們對(duì)那些長(zhǎng)期需要靜補(bǔ)充腸道外營(yíng)養(yǎng)的早產(chǎn)兒采取經(jīng)腋靜脈留置針輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)，而腋靜脈是粗靜脈，同時(shí)處于上肢近心端，血流豐富，營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)很快進(jìn)入中心靜脈被血液稀釋，減少了對(duì)血管的刺激，穿刺成功后保留時(shí)間長(zhǎng)，減少穿刺次數(shù)[1]。胃腸外營(yíng)養(yǎng)是對(duì)不能或部分不能自胃腸道供給足夠營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，包括碳水化合物、維生素、高糖、微量元素、礦物質(zhì)和水的一種營(yíng)養(yǎng)支持療法。本研究主要針對(duì)靜脈營(yíng)養(yǎng)液的應(yīng)用展開。

1 臨床資料

對(duì)湖南省寧鄉(xiāng)縣婦幼保健院新生兒科早產(chǎn)兒病房2009年1月至2009年4月收治的其中80例低體質(zhì)量早產(chǎn)兒胃腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用效果進(jìn)行對(duì)比分析，其中包括觀察組40例早產(chǎn)兒通過腋靜脈輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)，其中男28例，女12例，入院平均日齡13.2h，出生體質(zhì)量平均1233.2g。對(duì)照組40例早產(chǎn)兒通過周圍靜脈輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)，其中男25例，女15例，入院平均日齡15.2h，出生平均體質(zhì)量1535.1g（頭皮靜脈13例、四肢靜脈27例）。

2 治療與護(hù)理方法

2.1 胃腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制

先將電解質(zhì)、維生素、微量元素加入葡萄糖液中，再加入氨基酸，最后將配好的脂肪乳及肝素加入其中，邊加邊搖，注意嚴(yán)格無菌操作，配好后于24h內(nèi)用完。

2.2 腋靜脈留置針穿刺方法

2.2.1 穿刺材料

采用蘇州BD公司24G留置針，3M透明敷貼2～5mL注射器，生理鹽水，一次性頭皮針。

2.2.2 方法

將2mL或5mL注射器抽吸生理鹽水接頭皮針排氣后備用，將患兒置遠(yuǎn)紅外輻射臺(tái)，予以平臥位（不使用壓脈帶，兩人合作，選資深，靜脈穿刺技術(shù)好的護(hù)士負(fù)責(zé)穿刺）將患兒的一側(cè)手臂外展，使腋窩呈水平暴露，腋靜脈位于腋動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，顏色呈藍(lán)色無搏動(dòng)，充分暴露靜脈后讓助手用棉簽將皺襞往腋窩頂部推并按壓靜脈上方，阻斷靜脈回流起止血帶的作用，使腋靜脈充盈可辨，穿刺者左手繃緊腋下靜脈下方，皮膚常規(guī)消毒后，在腋靜脈的下方0.5～1cm處進(jìn)針，進(jìn)針角度15°～30°，見回血后將進(jìn)針角度稍降低，邊送套管邊退針蕊，將軟管輕輕送入后，回抽見回血，用預(yù)先抽吸好的生理鹽水試通暢后，無滲出、堵塞，用3M帖膜覆蓋固定于手臂，標(biāo)明穿刺時(shí)間，接補(bǔ)液，將手臂恢復(fù)到自然位置，操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，消毒面積大于無菌貼膜的2倍。

2.3 護(hù)理措施

2.3.1 護(hù)士必須加強(qiáng)心理修養(yǎng)

護(hù)士在操作是必須心平氣和，精神集中，對(duì)自己的穿刺技術(shù)有信心，不論在什么情況下都能不不急不燥，保持平和的心態(tài)才能一針見血。

2.3.2 穿刺的注意事項(xiàng)

腋靜脈的位置接近心臟，如果無菌操作不嚴(yán)格可能造成感染甚至全身感染。穿刺前應(yīng)用絡(luò)合碘消毒整個(gè)腋窩及上臂的1/3，然后用酒精消毒兩遍待干后進(jìn)行穿刺，進(jìn)針?biāo)俣纫寺悦鈧耙竸?dòng)脈，如果不慎傷及腋動(dòng)脈應(yīng)立即拔針，壓迫止血5min以上直至不出血為止，壓迫是注意肢體血液循環(huán)。

2.3.3 穿刺成功后的注意事項(xiàng)

穿刺成功后妥善固定，盡量減少患兒向穿刺側(cè)側(cè)臥，以免影響靜脈回流"如遇滴入溶液不暢，切勿用力擠壓輸液管，以免將小凝塊擠入血循環(huán)而發(fā)生栓塞，留置后細(xì)心觀察局部情況，留置時(shí)間不超過七天，每次用藥后用肝素鈉封管液正壓封管[2]。3M敷貼應(yīng)3～4d更換一次，每次更換敷貼、頭皮針、連接管、注射器時(shí)，應(yīng)排盡空氣以免空氣進(jìn)入引起空氣栓塞。

2.3.4 掌握藥物的速度和壓力

正確配置藥液，給患兒使用抗生素時(shí)一定要等到藥物完全溶解才能使用，在使用鈣劑、20%甘露醇等藥物時(shí)要確定針頭在血管里之后才能推注，并注意速度及壓力要適當(dāng)，嚴(yán)格避免外滲。所有的靜脈營(yíng)養(yǎng)液均用輸液泵控制輸液速度，24h勻速輸入。

2.4 早產(chǎn)兒藥物外滲的處理

2.4.1 藥物外涂

常用的藥物有喜療妥軟膏和如意金黃散，喜療妥軟膏中的多磺酚黏多糖通過促進(jìn)間葉細(xì)胞合成以及恢復(fù)細(xì)胞間物質(zhì)保持水分的能力，從而促進(jìn)組織的再生，防止淺表靜脈血栓的形成，加速腫脹的吸收。如意金黃散是一種中成藥，有消炎、消腫的作用，取藥物適量用冷開水調(diào)成糊狀，外涂輸液腫脹處，對(duì)輸入靜脈營(yíng)養(yǎng)外滲引起的脂化點(diǎn)效果好，并對(duì)刺激性大的藥物引起的紅腫效果好。

2.4.2 熱敷和冷敷

熱敷可改善早期缺血情況，但對(duì)已發(fā)生嚴(yán)重缺血者反而有害，一般藥物的外滲出現(xiàn)腫脹用75%的酒精或50%硫酸鎂外敷效果顯著。冷敷可使血管收縮，減少藥物吸收，可促進(jìn)某些藥物的局部滅活作用，局限損傷部位，常用于甘露醇、10%糖鈣、5%碳酸氫鈉的滲漏早期。

2.4.3 外滲致壞死的處理

壞死范圍較小的先用生理鹽水清洗壞死處，如有膿液先用雙氧水清洗傷口，再用氧氣（5L/min）吹10～15min，然后涂燒傷濕潤(rùn)膏或10%爐甘石粉劑，如壞死范圍較大應(yīng)當(dāng)做理療。

3 結(jié) 果

見表1。

表1 腋靜脈留置針留置部位與并發(fā)癥

4 討 論

由于早產(chǎn)兒四肢血管皮下脂肪少，肌肉薄弱，無自主意識(shí)，可能按需要制動(dòng)，且頭皮靜脈表淺細(xì)小、血管壁薄弱，管腔窄充盈度差，再輸高容度靜脈營(yíng)養(yǎng)液的時(shí)候可造成血管壁機(jī)械性損傷，尤其在疾病狀態(tài)下組織有效循環(huán)灌注不足，如新生兒休克、硬腫、腹瀉脫水使血管滲透性增加，因此周圍靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液易引起液體外滲、針頭脫出和血栓阻塞針頭，液體外滲時(shí)極易出現(xiàn)靜脈炎，甚至局部壞死等缺血缺氧的改變，稍有不慎，即可引起不可逆的并發(fā)癥，給患兒造成醫(yī)療性損傷，出現(xiàn)永久的瘢痕，且腋靜脈留置時(shí)間相對(duì)而言比周圍靜脈留置時(shí)間長(zhǎng)，平均為5～7d。早產(chǎn)兒由于血漿蛋白水平低下易致水腫，特別是頭和四肢易發(fā)生的水腫，使護(hù)士不易區(qū)分的滲漏和體位性水腫，即使可見回血也不敢繼續(xù)在該部位輸液。中心靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液的早產(chǎn)兒可能發(fā)生敗血癥[3]。

腋靜脈是一粗靜脈，由貴要靜脈下緣延續(xù)而成的，同時(shí)處于上肢近心端，血流豐富，營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)很快進(jìn)入中心靜脈被血液稀釋，減少了對(duì)血管的刺激，且短腋靜脈穿刺成功率較高，上肢充分外展時(shí)腋靜脈淺表易見，較容易穿刺成功[4]。腋靜脈解剖位置相對(duì)隱蔽，不易被患兒抓掉，安全性高，經(jīng)X線觀察，即使患兒手臂下垂，留置針也不會(huì)打折，同時(shí)避免了關(guān)節(jié)活動(dòng)引起的留置針滑脫，減少了穿刺激次數(shù)，能滿足較長(zhǎng)時(shí)間治療與靜脈營(yíng)養(yǎng)的需要和費(fèi)用支出，而高滲藥物的耐受性主要由靜脈的解剖特點(diǎn)決定，腋靜脈口徑粗，彈性好，位置表淺易固定，臨床上常用于插管。早產(chǎn)兒由于皮下脂肪少，肌肉薄弱，腋靜脈走向清楚，容易穿刺，操作簡(jiǎn)單安全，只要掌握了普通留置針穿刺技術(shù)即可完成此項(xiàng)操作。

[1]王嘯,腋靜脈穿刺的應(yīng)用解剖學(xué)[J].四川解剖學(xué)雜志,2000,8(4):201-202.

[2]周俊萍,鄒萍,王梅,等.腋靜脈留置套管針在早產(chǎn)兒輸液中的應(yīng)用[J].天津護(hù)理,2005,13(4):234.

[3]饒慶華,元鳳,李寶麗,等.小兒靜脈留置針封官效果的關(guān)察[J].中華護(hù)理雜志,2000,35(10):624.

[4]趙京雷,王醒梅,姜紅,等.極低出生體重兒腋靜脈穿刺的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(1):37-38.