葛毅，鄧厚斌，王敏，湯蕾，郭祥，余璐，劉曉雯，李盈盈，范璐敏

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院 ，上海，200003

1 問(wèn)題的提出

我國(guó)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)計(jì)劃管理模式在現(xiàn)醫(yī)療環(huán)境下，長(zhǎng)期以來(lái)一直體現(xiàn)著半職能的功效，所發(fā)揮的作用是為實(shí)現(xiàn)既定結(jié)果所表現(xiàn)出的采購(gòu)過(guò)程行為，在運(yùn)作上主要憑借的是經(jīng)驗(yàn)，表現(xiàn)的是被動(dòng)的任務(wù)依服形式，不存在控制醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)的管理目標(biāo)及為其主動(dòng)運(yùn)作的臨床醫(yī)學(xué)工程組織行為。這種采購(gòu)計(jì)劃管理模式讓醫(yī)療設(shè)備管理和技術(shù)人員在臨床醫(yī)學(xué)工程學(xué)科的呼聲中，至今仍疲于奔命事務(wù)，使得在用醫(yī)療設(shè)備的資產(chǎn)管理及其風(fēng)險(xiǎn)控制在科學(xué)技術(shù)層面上得以體現(xiàn)顯得十分遙遠(yuǎn)。這對(duì)臨床醫(yī)學(xué)工程學(xué)科的發(fā)展，控制使用醫(yī)療設(shè)備可能帶來(lái)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)十分不利。

當(dāng)今醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，已將臨床醫(yī)學(xué)工程提升到控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的層面上來(lái)。不同于過(guò)去一般概念的是，臨床醫(yī)學(xué)工程不僅被期望能夠控制在用醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，而且還能夠在采購(gòu)計(jì)劃中，承擔(dān)技術(shù)評(píng)估的論證任務(wù)，以期達(dá)到前期控制醫(yī)療潛在風(fēng)險(xiǎn)的重要作用。面對(duì)這樣的標(biāo)準(zhǔn)，目前醫(yī)院采購(gòu)醫(yī)療設(shè)備的行為方式就很難適應(yīng)新的管理標(biāo)準(zhǔn)了。

從管理學(xué)的角度講，建立一個(gè)管理體系首先要從建立為其支撐的組織結(jié)構(gòu)開始，而使組織結(jié)構(gòu)正常運(yùn)作的基礎(chǔ)是與之相適應(yīng)的組織行為。建立采購(gòu)立項(xiàng)的組織行為學(xué)模型有助于分析和形成滿足新的采購(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)的方式方法，擺脫單純性的過(guò)程行為，融入技術(shù)評(píng)估等質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)控制的臨床醫(yī)學(xué)工程元素。

2 現(xiàn)階段采購(gòu)計(jì)劃立項(xiàng)的非組織行為性

組織行為學(xué)模型的基本框架由個(gè)體水平、群體水平和組織系統(tǒng)水平三部分組成，如圖1所示。

圖1 組織行為學(xué)模型的基本構(gòu)Fig.1 The basic structure of organization behaviour model

圖1顯示了三種水平之間的升華關(guān)系。群體由若干個(gè)體組成。如果每個(gè)個(gè)體之間存在溝通，那么相關(guān)的各個(gè)個(gè)體就從個(gè)體水平的層面升華至群體水平，如果這個(gè)群體中各個(gè)個(gè)體之間的溝通是有目標(biāo)的，那么為達(dá)到目標(biāo)而受到行為控制的群體就從群體水平的層面升華到組織系統(tǒng)水平。

醫(yī)院采購(gòu)計(jì)劃的立項(xiàng)形式在相當(dāng)程度上普遍沿用的是領(lǐng)導(dǎo)與主管兩層個(gè)體溝通模式，既使有的醫(yī)院配有設(shè)備助理和器材助理，也不是在論證中發(fā)揮作用的一部分，其人力資源承擔(dān)不了在人才、知識(shí)、技術(shù)上所體現(xiàn)的工作量和水平，更承擔(dān)不了在控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)中發(fā)揮臨床醫(yī)學(xué)工程技術(shù)的作用。更具有特點(diǎn)的是，這兩個(gè)個(gè)體又是在不同層面的體系之中，并非在同一任務(wù)目標(biāo)下的組織行為團(tuán)隊(duì)，一旦其中一個(gè)個(gè)體的主觀意識(shí)發(fā)生變化，即可導(dǎo)致溝通中斷，造成這個(gè)簡(jiǎn)單群體的解體，以致不得不再生工作結(jié)構(gòu)。這一特點(diǎn)顯示了現(xiàn)階段醫(yī)院采購(gòu)立項(xiàng)的非組織行為性。如圖2所示。這就是醫(yī)院儀器設(shè)備管理部門組織結(jié)構(gòu)不穩(wěn)，易人而易，長(zhǎng)期以來(lái)發(fā)展受滯的一個(gè)很重要的原因。所以說(shuō)，我們?cè)谟懻撆R床醫(yī)療工程如何在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制中發(fā)揮作用的同時(shí)，應(yīng)關(guān)注現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理部門的非組織行為性，否則就會(huì)缺乏理論和實(shí)踐的基礎(chǔ)。

圖3 影響立項(xiàng)率的組織行為關(guān)系Fig.3 The relations of organization behaviour impairing the project level

3 醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)立項(xiàng)的組織行為學(xué)要素分析

組織行為的運(yùn)作規(guī)律，是群體目標(biāo)對(duì)個(gè)體行為的控制，即

群體水平=f（個(gè)體行為的目標(biāo)控制）

在醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)計(jì)劃立項(xiàng)的f（目標(biāo)控制）中，群體目標(biāo)首先是立項(xiàng)率。

立項(xiàng)率=立項(xiàng)效果+立項(xiàng)效率

立項(xiàng)效果是指在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備年度項(xiàng)目的論證和審核程序并制定出立項(xiàng)計(jì)劃。

立項(xiàng)效率是指在現(xiàn)有工作人員數(shù)量的條件下縮短立項(xiàng)論證和審核程序時(shí)間，使采購(gòu)計(jì)劃提早實(shí)施，為臨床在時(shí)間上爭(zhēng)取醫(yī)療效益的最大化；采購(gòu)計(jì)劃的資金投入符合醫(yī)院整體利益而非局部科室利益的得失；最終決策的論證依據(jù)充分可靠，以減少或避免決策失誤或不當(dāng)而造成成本的增加和資源的流失。

影響立項(xiàng)率的因素主要體現(xiàn)在了缺位、人員流動(dòng)、職業(yè)期望和工作滿意度上。

3.1 影響立項(xiàng)率的缺位因素

企業(yè)管理的一般概念，把缺位的含義僅局限在缺勤的意義上。企業(yè)管理的組織結(jié)構(gòu)經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的實(shí)踐已是一個(gè)成熟的運(yùn)作體系，每個(gè)崗位都按相應(yīng)的職責(zé)確定，執(zhí)行人在技術(shù)、性格、素質(zhì)等特征要素上已有崗位職責(zé)的考核標(biāo)準(zhǔn)，缺位因素所帶來(lái)的影響僅需關(guān)注缺勤事件在整體運(yùn)作中的不良反映即可，因?yàn)槿鼻趯?dǎo)致工作流程中斷，影像工作進(jìn)程。

醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)立項(xiàng)要從現(xiàn)行單一個(gè)體服務(wù)統(tǒng)攬全過(guò)程的模式轉(zhuǎn)化成能夠發(fā)揮控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)作用的組織行為體系，缺位就不僅僅是缺勤的概念了，更重要的是缺少在組織結(jié)構(gòu)中發(fā)揮相應(yīng)作用的人員和崗位。一個(gè)相對(duì)完整的醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)立項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)包括從申請(qǐng)到立項(xiàng)全過(guò)程的信息處理、供應(yīng)商及其產(chǎn)品的資質(zhì)審查、項(xiàng)目申請(qǐng)科室的意圖和能力狀況、項(xiàng)目的市場(chǎng)動(dòng)態(tài)、項(xiàng)目的技術(shù)評(píng)估、項(xiàng)目的成本效益評(píng)估等。顯然，這些工作量單靠一、兩個(gè)個(gè)體是完成不了的?，F(xiàn)行采購(gòu)方式之所以能運(yùn)作，完全依靠的是使用科室的申請(qǐng)承諾和院方?jīng)Q策過(guò)程的程序擔(dān)保。主管部門在采購(gòu)評(píng)估的全過(guò)程中，實(shí)際上幾乎被邊緣化了。醫(yī)療設(shè)備是生物醫(yī)學(xué)工程的產(chǎn)物，在選擇過(guò)程中不能體現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)工程的元素和作用，何談后期在規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)中發(fā)揮作用。僅將主管部門名稱變更為臨床醫(yī)學(xué)工程部門，而不改變其運(yùn)作的組織行為和結(jié)構(gòu)，是解決不了臨床醫(yī)學(xué)工程現(xiàn)狀問(wèn)題的。

采購(gòu)立項(xiàng)內(nèi)容決定了臨床醫(yī)學(xué)工程部門應(yīng)設(shè)立的相應(yīng)職責(zé)崗位并配備相應(yīng)知識(shí)結(jié)構(gòu)的人才。這一點(diǎn)已成為影響臨床醫(yī)學(xué)工程學(xué)科在采購(gòu)計(jì)劃全過(guò)程中發(fā)揮作用的“瓶頸”和關(guān)鍵“結(jié)癥”所在。因此，在醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)管理中，缺位首先是缺少相應(yīng)的業(yè)務(wù)技術(shù)崗位及其人員配備，其次是缺勤。

3.2 影響立項(xiàng)率的流動(dòng)因素

一個(gè)組織中人員流動(dòng)增加和頻繁，意味著包括易人培訓(xùn)在內(nèi)的缺位成本的提高，自然發(fā)生的流動(dòng)還會(huì)失去經(jīng)驗(yàn)相對(duì)豐富、人才優(yōu)良等組織不愿失去的人，對(duì)組織的穩(wěn)定和發(fā)展更具破壞性。

在現(xiàn)醫(yī)療環(huán)境下，由于醫(yī)療設(shè)備管理人員和臨床醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員身處輔助系列，所從事的日常工作相當(dāng)部分呈現(xiàn)出純服務(wù)的類后勤性質(zhì)，在職位設(shè)置、人才配備、業(yè)務(wù)環(huán)境等方面都沒有跟上醫(yī)療設(shè)備大規(guī)模增長(zhǎng)的數(shù)量和速度，編制的限制往往使一個(gè)個(gè)體身兼多職或多種專業(yè)技術(shù)，因此，人員一旦流動(dòng)，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)工程組織的建設(shè)和發(fā)展尤顯破壞性。醫(yī)療設(shè)備主管部門要建立臨床醫(yī)學(xué)工程體系，需務(wù)必關(guān)注這一關(guān)鍵性因素。

3.3 影響立項(xiàng)率的職業(yè)期望因素

醫(yī)療設(shè)備管理部門的缺位存在，使得臨床醫(yī)學(xué)工程并未在醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)立項(xiàng)論證中發(fā)揮著控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的作用，其職業(yè)的確認(rèn)和從業(yè)目標(biāo)仍然在期望狀態(tài)。這種期望一方面體現(xiàn)了人才的匱乏，另一方面體現(xiàn)了技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、行為規(guī)范和職業(yè)目標(biāo)的空缺。人才的匱乏對(duì)立項(xiàng)率的影響顯而易見，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、行為規(guī)范和職業(yè)目標(biāo)的空缺會(huì)造成或已造成人員個(gè)體對(duì)工作目標(biāo)的茫然，從而產(chǎn)生消極或無(wú)意識(shí)怠工。積極性的喪失使得立項(xiàng)效果嚴(yán)重缺乏價(jià)值，這在組織結(jié)構(gòu)中如同缺位，這是在采購(gòu)立項(xiàng)論證過(guò)程中臨床醫(yī)學(xué)工程必須面對(duì)和要解決的難點(diǎn)問(wèn)題。一旦相應(yīng)的組織結(jié)構(gòu)形成，醫(yī)院或主管部門應(yīng)給予一定的時(shí)間以求人才補(bǔ)充，并對(duì)現(xiàn)有人員進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練，以期逐步達(dá)到要求。

3.4 影響立項(xiàng)率的工作滿意度因素

工作滿意度主要反映在福利待遇、事業(yè)前途和健康保障等激勵(lì)因素上。由于這一普遍原理眾所周知的已成為在醫(yī)療設(shè)備管理部門向臨床醫(yī)學(xué)工程體系過(guò)度的“瓶頸”，它不僅使缺位和流動(dòng)嚴(yán)重存在，更使立項(xiàng)率難以合格。

職業(yè)期望的存在是工作滿意度低下的一個(gè)原因，另一種原因則存在于醫(yī)院績(jī)效考核之中。醫(yī)院績(jī)效考核的重要指標(biāo)來(lái)自醫(yī)療發(fā)生額、平均住院日和床位周轉(zhuǎn)率等項(xiàng)目，它們均與生產(chǎn)有關(guān)，與成本節(jié)流無(wú)關(guān)。而臨床醫(yī)學(xué)工程所發(fā)揮的作用恰恰是在規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)中節(jié)約成本，因此，臨床醫(yī)學(xué)工程師所創(chuàng)造的價(jià)值不會(huì)顯現(xiàn)出來(lái)，或尚未創(chuàng)造出相應(yīng)的價(jià)值去顯現(xiàn)出來(lái)。越不顯現(xiàn)，就越不被重視甚至不被認(rèn)知，越不被認(rèn)知和重視，就越?jīng)]有條件顯現(xiàn)或不去顯現(xiàn)。這種惡性循環(huán)的結(jié)果不可能存在工作滿意度，同時(shí)還形成了臨床醫(yī)學(xué)工作人員的心理障礙。主管部門負(fù)責(zé)人或臨床醫(yī)學(xué)工程學(xué)科帶頭人在建立和運(yùn)作采購(gòu)立項(xiàng)論證的組織行為中，應(yīng)在自己的權(quán)限范圍內(nèi)調(diào)節(jié)這一因素，務(wù)必增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝聚力來(lái)補(bǔ)充這一缺陷。

圖3 影響立項(xiàng)率的組織行為關(guān)系Fig.3 The relations of organization behaviour impairing the project level

由此，立項(xiàng)率是醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)立項(xiàng)組織行為設(shè)計(jì)的目標(biāo)，立項(xiàng)率又受控于缺位、流動(dòng)、職業(yè)期望和工作滿意度，職業(yè)期望和工作滿意度又是造成缺位和流動(dòng)的主要因素，如圖3所示。

4 醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)立項(xiàng)的組織行為學(xué)模型

4.1 數(shù)學(xué)模型

將群體水平用立項(xiàng)率變量Y表示，影響立項(xiàng)率的主要因素缺位、流動(dòng)、職業(yè)期望和工作滿意度分別用變量X1、X2、X3和X4表示，即

如將影響X1、X2、X3和X4的各自因素表達(dá)為：

在個(gè)體水平上，有影響職業(yè)期望和工作滿意度的各種x3i，x4i包括個(gè)性、價(jià)值觀與定位、專業(yè)水平與工作能力等。在群體水平上有影響缺位、流動(dòng)的各種x1i，x2i，包括權(quán)力、團(tuán)隊(duì)、沖突、決策方式等。在組織系統(tǒng)水平上，有影響四大因素的x1i，x2i，x3i，x4i，包括人力資源政策、職業(yè)發(fā)展前途、工作環(huán)境、激勵(lì)、組織結(jié)構(gòu)的完整性與穩(wěn)定性、組織文化與凝聚力等。

4.2 框圖結(jié)構(gòu)模型

將式(1)和式(2)用框圖結(jié)構(gòu)模型表示，如圖4所示。

圖4顯示，群體水平中的溝通與個(gè)體水平中的個(gè)體認(rèn)識(shí)有關(guān)，說(shuō)明個(gè)體的整體素質(zhì)及人才程度是組織行為體系的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。組織系統(tǒng)水平中的組織結(jié)構(gòu)與群體水平中的決策方式有關(guān)，如果決策的重要依據(jù)充分關(guān)注臨床醫(yī)學(xué)工程在控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)中的作用，那么包括市場(chǎng)咨詢、明確科室申購(gòu)意圖、追溯科室擁有設(shè)備的能力、產(chǎn)品及其公司的資質(zhì)審查、產(chǎn)品技術(shù)評(píng)估等內(nèi)容在內(nèi)的各個(gè)環(huán)節(jié)就顯得十分重要，而完成這些內(nèi)容的論證，既是臨床醫(yī)學(xué)工程發(fā)揮前期作用的階段，也是暴露我國(guó)現(xiàn)階段臨床醫(yī)學(xué)工程學(xué)科存在致命弱點(diǎn)的階段之一?？紤]到目前人才資源的匱乏和立項(xiàng)論證時(shí)間對(duì)整體進(jìn)程的影響，在盡可能合理利用現(xiàn)有人員的同時(shí)，力求在組織行為和結(jié)構(gòu)上形成相互接應(yīng)的運(yùn)作形式。

圖4 醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)立項(xiàng)論證的組織行為學(xué)模型fig.4 The organization behaviour model of project demonstration in medical equipments purchasing.

5 結(jié)論

(1) 醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)立項(xiàng)論證要在單一服務(wù)的類后勤模式中發(fā)揮前期控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的作用是不可能的。

(2) 組織行為學(xué)模型顯示，領(lǐng)導(dǎo)層在決策方式中發(fā)揮作用，使群體運(yùn)作達(dá)到論證結(jié)果的組織系統(tǒng)化水平，而非存在于個(gè)體水平的運(yùn)作之中。

(3)個(gè)體水平在立項(xiàng)論證運(yùn)作中，根據(jù)前期控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)，必不可少的應(yīng)體現(xiàn)包括技術(shù)評(píng)估在內(nèi)的臨床醫(yī)學(xué)工程的相應(yīng)元素，按照組織行為學(xué)模型，其中個(gè)體之間的溝通實(shí)際表現(xiàn)為各元素之間的相互作用鏈，溝通的結(jié)果也就是各元素相互作用的結(jié)果，使之升華至群體行為。

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