靳毓波 劉向軍 馮 威 徐海東

內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院放射科（014030）

創(chuàng)傷性膈疝為外傷造成的膈肌破裂，從而使腹腔臟器疝入胸腔所致。部分病例因其隱匿性較強(qiáng)及臨床缺乏特殊的癥狀、體征而未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，造成漏診、誤診，進(jìn)而導(dǎo)致一系列遲發(fā)、并發(fā)癥?，F(xiàn)收集內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院14例創(chuàng)傷性膈疝的影像學(xué)資料，進(jìn)行回顧性影像分析。均經(jīng)手術(shù)及影像學(xué)檢查證實(shí)。14例患者均行X線胸片檢查，8例行CT檢查，7例行消化道造影檢查。影像學(xué)檢查對(duì)于創(chuàng)傷性膈疝的診斷具有極其重要的價(jià)值[1]。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院2002年至2009年經(jīng)臨床手術(shù)及影像學(xué)檢查證實(shí)的14例創(chuàng)傷性膈疝的影像學(xué)資料。其中男性11例，女性3例，年齡17～62歲，平均年齡31.2歲；均有外傷史，其中車禍傷9例，刀刺傷2例，高空墜落傷2例；疝入的內(nèi)容物有：胃、腸道、大網(wǎng)膜、肝臟等；其中左側(cè)膈疝13例，右側(cè)膈疝1例；13例為急診發(fā)現(xiàn)，1例于車禍后半年發(fā)現(xiàn)。

1.2 臨床表現(xiàn)

上腹部疼痛14例，胸痛、胸悶12例，呼吸困難9例，不同程度休克6例，惡心、嘔吐7例，多發(fā)肋骨骨折7例，肺挫裂傷4例，胸腔積液8例，血?dú)庑?例，心臟、縱隔向健側(cè)移位2例，伴有全身復(fù)合傷9例。2例患者胸部可聞及腸鳴音。2例患側(cè)呼吸音消失，叩診濁音誤認(rèn)為胸腔積液。

所有患者就診時(shí)均行X線胸片檢查。其中立位6例，臥位8例，立位、臥位、頭低位間斷拍片5例，CT檢查8例，隨后行消化道造影檢查7例。

2 結(jié) 果

2.1 創(chuàng)傷性膈疝14例，左側(cè)膈疝13例（占92.7%），右側(cè)膈疝1例（7.3%）。

X線表現(xiàn)：9例“膈肌”升高、膈面模糊或被掩蓋。8例左肺中下野大片狀高密度影，其中6例其間可見囊腔、液氣平面及腸曲影。3例于左下肺野見胃泡樣透亮影，其內(nèi)側(cè)可見肺紋理聚集，見圖1。右側(cè)膈疝1例，右側(cè)“膈肌”弓形抬高，走形不規(guī)則。其中5例伴有肋骨骨折，8例伴有胸腔積液。1例有液氣胸。遲發(fā)2例，初次拍片未見明顯膈疝征象，復(fù)查時(shí)膈上可見胃泡影（圖2）。X線胸片診斷6例，術(shù)中得到證實(shí)。

消化道造影：消化道造影7例，臨床診斷不明確或經(jīng)臨床治療左肺病灶影變化不明顯而行消化道造影。消化道造影對(duì)膈疝的診斷比較明確。其中胃疝入4例，造影時(shí)可于膈上見稀鋇劑充盈的胃腔影，與膈下胃影相聯(lián)，可見鋇劑逆流到膈上的影像。并可見扭曲的胃黏膜。（圖3、4 ）其中1例伴有胃扭轉(zhuǎn)。經(jīng)延遲觀察?？梢?例腸管疝入胸腔，可見腸曲影。分別為小腸和橫結(jié)腸。

2.2 CT表現(xiàn)

8例行CT檢查。胃疝入胸腔形成軟組織密度影4例，見圖5。胃和腸管同時(shí)疝入形成混雜密度1例。大網(wǎng)膜疝入左側(cè)胸腔2例，肺窗表現(xiàn)為棉花團(tuán)樣軟組織密度。右側(cè)肝臟疝入1例。為破裂肝臟疝入胸腔所致。利用CT三維重建可以清楚的顯示疝入的組織結(jié)構(gòu)及位置，以及疝口的大小、位置[2,3]。

3 討 論

3.1 創(chuàng)傷性膈疝的X線表現(xiàn)主要以疝入物不同而各有各的表現(xiàn)

疝入物若為含氣的胃腸道則表現(xiàn)為中下胸腔含氣的囊狀影，并且與腹腔影相延續(xù)。此類表現(xiàn)典型，不容易誤診、漏診（圖1、5）。

3.2 左側(cè)膈疝

創(chuàng)傷性膈疝以左側(cè)多見，這與膈肌本身及鄰近臟器的解剖特點(diǎn)有關(guān)。左側(cè)膈肌多孔較薄弱且無肝臟的保護(hù)及緩沖作用，故右側(cè)膈疝較少見。

3.3 膈疝誤診和漏診

當(dāng)X線胸片顯示患側(cè)“膈肌”升高、模糊不清伴有胸腔積液及肺挫裂傷、肺膨脹不全，并且其間伴有低密度透亮區(qū)時(shí)。容易對(duì)膈疝誤診、漏診。本文就誤診、漏診4例。沒有考慮到膈疝的可能性。因此，當(dāng)有患者有胸、腹部創(chuàng)傷，而臨床又有胸悶、氣急、呼吸困難、上腹痛、惡心嘔吐時(shí)，應(yīng)考慮到膈疝的可能性。此時(shí)，可變換體位拍片，膈疝與膈肌有密切的關(guān)系。應(yīng)注意觀察胸腔積液，立、臥位和頭低位時(shí)變化比較大，而角度的變化，有時(shí)可以觀察到空腔臟器的壁及局限在囊腔內(nèi)的液體[4]。而高密度影有可能為肺挫裂傷或肺膨脹不全所致。如還不能確診，可行CT檢查以及消化道造影檢查，可以起到很好的診斷作用。

3.4 膈疝的遲發(fā)性

膈疝患者缺乏特殊的癥狀和體征，損傷后由于合并傷的掩蓋或膈肌損傷較輕，大網(wǎng)膜的局部填充未能出現(xiàn)典型表現(xiàn)而漏診。故有胸腹部外傷而臨床癥狀不解除時(shí)，應(yīng)及時(shí)復(fù)查。本研究中可見1例創(chuàng)傷性膈疝遲發(fā)而漏診（圖2～4 ）。患者左側(cè)胸腹部外傷，就診拍片未見異常。臨床癥狀不明顯而離院。半年后，患者以反復(fù)左上腹不適就診。主要癥狀有上腹部疼痛、胃部不適、消化不良、便秘、胸悶和氣短等就診。行消化道造影，常規(guī)透視見左下肺野膈上見一囊腔影，有壁，似為胃泡影。造影顯示膈上囊腔為胃膈疝。胃底疝入胸腔，伴有胃扭轉(zhuǎn)。因此當(dāng)有胸腹部外傷史。左上腹及胸部不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)復(fù)查，而避免漏診。

圖1 (床邊)左下肺見胃泡影，其內(nèi)側(cè)肺紋理聚集

圖2 膈上胃泡影與膈下胃腔相連

圖3 消化道造影清楚顯示膈疝，胃黏膜扭曲

圖4 顯示膈疝伴有胃扭轉(zhuǎn)

圖5 左下肺混雜密度為胃疝入胸腔

3.5 右側(cè)膈疝

右側(cè)膈疝較少見，本文僅見1例，誤診。胸片見，右側(cè)“膈肌”抬高，走形略顯不規(guī)則，肋膈角略變鈍。誤診為胸腔積液及膈肌或膈下病變可能。CT顯示為肝臟破裂上移，伴有少量胸腔積液。由于肝臟的保護(hù)及緩沖的原因，主觀上容易忽略創(chuàng)傷性膈疝的可能性。又由于右側(cè)創(chuàng)傷性膈疝缺少氣體的襯托，容易誤診。因此當(dāng)右側(cè)有胸腹部外傷時(shí)，胸片有不能解釋的征象時(shí)，應(yīng)該想到創(chuàng)傷性膈疝的可能性，以避免誤診、漏診。

本研究認(rèn)為，X線檢查是診斷創(chuàng)傷性膈疝最實(shí)用、最有價(jià)值，也是最簡(jiǎn)單的診斷方法。我們認(rèn)為是首選的檢查方法，但其征象多為間接征象。CT利用三維重建可以清楚地顯示疝入的組織結(jié)構(gòu)以及疝入的位置及大小。消化道造影一樣可以比較清楚的顯示膈疝，但是患者檢查時(shí)需要有效的配合，可以于外傷后擇期檢查，以明確診斷。

[1]黃文濤,羅占元,陳曉明等.創(chuàng)傷性膈疝的診斷和治療[J].中華創(chuàng)傷雜志,2002,18(12):737-738.

[2]周康榮.胸部頸面部CT[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1996:178-179.

[3]馬彥云,鄭玄中.創(chuàng)傷性膈疝的X線與CT診斷分析[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2006,37(10):1055.

[4]闞宏,程磊.13例創(chuàng)傷性膈疝的X線診斷[J].放射學(xué)實(shí)踐,2001,16(6):403.