劉文靜, 張小江, 楊文航, 謝秀麗, 王 賀, 楊啟文, 徐英春, 陳民鈞

細(xì)菌耐藥性監(jiān)測對于及時掌握細(xì)菌耐藥性的變化、指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物具有重要意義。中國CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)是由復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所牽頭,包含全國各地14所三級甲等醫(yī)院的監(jiān)測網(wǎng),我院是其中單位之一,2008年CHINET監(jiān)測我院共分離10 124臨床株,本研究對其中5 264株非重復(fù)菌株的敏感性進(jìn)行分析(2008年向CHINET監(jiān)測上報(bào)的非重復(fù)菌株數(shù)是4 245株,本研究是綜合了北京協(xié)和醫(yī)院西院菌株的結(jié)果)。

材料與方法

一、材料

(一)菌株來源 2008年我院臨床分離菌共10 124株。本研究僅對非重復(fù)臨床分離株進(jìn)行分析,計(jì)5 264株,其中革蘭陰性菌3 620株(68.8%),革蘭陽性菌1 644株(31.2%)。所有菌株按照常規(guī)操作流程進(jìn)行鑒定,菌株-80℃保存。質(zhì)控菌為大腸埃希菌ATCC25922,銅綠假單胞菌ATCC27853,肺炎克雷伯菌ATCC700603,金葡菌ATCC25923,腸球菌ATCC29212,肺炎鏈球菌ATCC49619,流感嗜血桿菌ATCC49247。

(二)培養(yǎng)基和藥敏試驗(yàn)紙片 Mueller-HintonⅡ培養(yǎng)基為美國BD公司產(chǎn)品,藥敏試驗(yàn)紙片均為英國OXOID公司產(chǎn)品,具體品種見結(jié)果中各藥敏試驗(yàn)藥物敏感性表格。

二、方法

(一)藥敏試驗(yàn) 按照CLSI推薦的紙片擴(kuò)散法測定菌株的抗菌藥物敏感性。

(二)數(shù)據(jù)分析 藥敏試驗(yàn)結(jié)果按照 CLSI(2009)M100-S19E文件規(guī)定的判斷標(biāo)準(zhǔn)[1],用WHONET5.4軟件分析數(shù)據(jù),比較菌株對不同抗菌藥物的耐藥性。MRSA、MSSA 和MSCNS、MRCNS判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)頭孢西丁的折點(diǎn)分別為 S≥22 mm R≤21 mm和S≥25 mm R≤24 mm。PRSP判定標(biāo)準(zhǔn)為紙片擴(kuò)散法苯唑西林≤19 mm的經(jīng)青霉素E試驗(yàn),試驗(yàn)后MIC≤0.06 mg/L為敏感,0.12～1 mg/L為中介,≥2 mg/L為耐藥。

結(jié) 果

一、菌種及標(biāo)本分布

5 264臨床分離株呼吸道標(biāo)本占44.8%(2 360株),泌尿生殖道標(biāo)本 20.8%(1 096株),血液10.5%(550株),傷口及膿液 3.9%(207株),膽汁1.3%(68株),導(dǎo)管占 2.0%(107株),其他 16.7%(876株)。主要菌種分布見表1。

表1 2008年臨床分離菌種分布Table 1.Distribution of microorganisms isolated in 2008

二、革蘭陰性菌對抗菌藥物的敏感性

(一)腸桿菌科細(xì)菌 碳青霉烯類抗生素依然是對腸桿菌科抗菌活性最強(qiáng)的藥物。大腸埃希菌、克雷伯菌屬ESBL陽性率分別為52.5%、37.2%。兩者均未發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類抗生素耐藥的菌株;ESBL陽性大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥率均低于30%(3.4%～23.8%)的藥物為阿莫西林-克拉維酸、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢西丁、阿米卡星,且頭孢他啶的耐藥率低于頭孢噻肟和頭孢曲松。腸桿菌屬、檸檬酸桿菌屬對碳青霉烯類抗生素的耐藥率為0.4%～3.6%,耐藥率均低于30%的藥物為哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢吡肟、慶大霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。沙雷菌屬對碳青霉烯類均敏感,除氨芐西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉維酸、頭孢呋辛、頭孢唑林外,其他抗菌藥物的耐藥率在 1.6%～21.9%。奇異變形桿菌對碳青霉烯類抗生素均敏感,除慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、磺胺甲唑-甲氧芐啶、米諾環(huán)素外,對其他抗菌藥物的耐藥率均在30%以下。見表2。

表2 6種腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)Table 2.Antimicrobial susceptibility of Enterobacteriaceae species(%)

(二)銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌 銅綠假單胞菌耐藥率低于30%的為頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星、頭孢吡肟、頭孢他啶、美羅培南、環(huán)丙沙星、慶大霉素、氨曲南、哌拉西林-他唑巴坦、左氧氟沙星、亞胺培南。鮑曼不動桿菌較銅綠假單胞菌更為耐藥,僅對米諾環(huán)素、頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率較低,分別為22.5%、35.2%,對其他抗菌藥物耐藥率均在60%以上。對碳青霉烯類抗生素耐藥銅綠假單胞菌(CRPA)和對碳青霉烯類抗生素耐藥鮑曼不動桿菌(CRAB)分別為10.4%(56/541)、44.2%(248/561),CRPA 除頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星、頭孢吡肟的耐藥率分別為35.4%、40%、47.7%外,其他抗菌藥物耐藥率均＞60%;CRAB除對米諾環(huán)素、頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率分別為31.9%、45.3%外,其他抗菌藥物的耐藥率均接近100%。嗜麥芽窄食單胞菌對2009年CLSI推薦的抗菌藥物耐藥率均較低。見表3。

三、革蘭陽性球菌對抗菌藥物的敏感性

葡萄球菌屬、糞腸球菌和屎腸球菌均對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧敏感。MRSA和MRCNS的檢出率分別為57.2%和77.0%。除磺胺甲唑-甲氧芐啶和磷霉素外MRSA的耐藥率均高于MRCNS,而MSCNS的耐藥率普遍高于MSSA,未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的葡萄球菌,MRCNS中存在極少數(shù)替考卡寧非敏感的菌株。屎腸球菌的耐藥率略高于糞腸球菌,尿中分離的糞腸球菌對呋喃妥因的耐藥率低于屎腸球菌,分別為9%、33.5%,糞腸球菌、屎腸球菌β內(nèi)酰胺酶的陽性率分別為4%(6/149)、8.6%(12/140),有少數(shù)耐萬古霉素和耐替考拉寧的腸球菌屬。見表4。

表3 銅綠假單胞菌、CRPA、鮑曼不動桿菌、CRAB和嗜麥芽窄食單胞菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)Table 3.Antimicrobial susceptibility of P.aeruginosa,A.baumannii and Stenotrophomonas maltophilia(%)

表4 葡萄球菌屬和腸球菌屬對抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)Table 4.Antimicrobial susceptibility of Staphylococcus spp.and Enterococcus spp.(%)

四、常見苛養(yǎng)菌對抗菌藥物的敏感性

肺炎鏈球菌對利奈唑胺、萬古霉素、阿莫西林-克拉維酸均敏感,青霉素耐藥的肺炎鏈球菌(PRSP)占22.9%,未發(fā)現(xiàn)對青霉素和氨芐西林耐藥的β溶血性鏈球菌,流感嗜血桿菌和副流感嗜血桿菌對氨芐西林的耐藥率分別為35.7%、22.7%。流感嗜血桿菌β內(nèi)酰胺酶陽性率為17.4%(4/23),只檢測了4株副流感嗜血桿菌,其β內(nèi)酰胺酶陰性。見表5、表6。

表5 肺炎鏈球菌和β溶血性鏈球菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)Table 5.Antimicrobial susceptibility of S.pneumoniae and beta-hemolytic Streptococcus(%)

表6 流感嗜血桿菌和副流感嗜血桿菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率(%)Table 6.Antimicrobial susceptibility of Haemophilus influenzae and Haemophilus parainfluenzae(%)

討 論

我院2008年收集5 264株非重復(fù)臨床分離株中,分離率前8位的分別是大腸埃希菌(15.1%)、鮑曼不動桿菌(10.7%)、銅綠假單胞菌(10.3%)、克雷伯菌屬(9.9%)、金葡菌(9.5%)、凝固酶陰性葡萄球菌(8.1%)、糞腸球菌(4.8%)、屎腸球菌(3.8%)。鮑曼不動桿菌已經(jīng)超過銅綠假單胞菌位居第2。

我國腸桿菌科細(xì)菌所產(chǎn)的ESBLs主要是CTXM型酶和少量SHV型酶 ,CTX-M酶主要水解頭孢噻肟,因此細(xì)菌對頭孢噻肟的耐藥率高于頭孢他啶。與2005年北京協(xié)和醫(yī)院耐藥性監(jiān)測分析相比,2008年腸桿菌科細(xì)菌對頭孢噻肟和頭孢他啶的耐藥率差別不大,但中介菌株的比率有所增高[2]。2008年大腸埃希菌對頭孢噻肟的耐藥率為49.4%,較2005年耐藥監(jiān)測結(jié)果[2]和2003—2004年耐藥監(jiān)測結(jié)果的耐藥率(分別為 34.7%、32.9%～34.6%)有所增高[3]?？死撞鷮賹︻^孢噻肟的耐藥率(33.8%)較上述監(jiān)測結(jié)果(分別13.4%、22.0%～23.1%)也有所升高。雖然腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類最敏感,但隨著臨床上的廣泛應(yīng)用也已經(jīng)出現(xiàn)對碳青霉烯類抗生素耐藥的肺炎克雷伯菌、變形桿菌等腸桿菌科菌株[4],本研究中腸桿菌屬、檸檬酸桿菌屬對碳青霉烯類抗生素的耐藥率為0.4%～3.6%。

近年來鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗生素的敏感性持續(xù)下降,且出現(xiàn)了對碳青霉烯類抗生素耐藥菌株。本研究中鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率分別為60.1%、27.7%,對美羅培南的耐藥率分別為62.1%、20.3%,與 2005年北京協(xié)和醫(yī)院的監(jiān)測結(jié)果(19.5%、26.9%和53.2%、23.8%)相比,鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率有明顯增高[2]。CRAB所引起的感染治療困難,目前已經(jīng)開始考慮多黏菌素B等一些老藥新用[5-6],及替加環(huán)素等新藥應(yīng)用于臨床。舒巴坦不可逆地結(jié)合不動桿菌的PBP2,對鮑曼不動桿菌具有直接的殺菌活性,大劑量頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素、黏菌素或多黏菌素B是可選擇的治療方案,但仍需充分的臨床試驗(yàn)資料確定最佳的治療方案。CRPA和CRAB主要發(fā)生于腫瘤、接受激素治療、移植患者、免疫功能低下、燒傷、介入治療的患者,并可在醫(yī)院內(nèi)、不同醫(yī)院間廣泛克隆傳播,在臨床治療及醫(yī)院感染控制方面應(yīng)引起廣泛的關(guān)注。

葡萄球菌屬、腸球菌屬依然對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧最敏感。MRSA、M RCNS具有多重耐藥性。MSCNS相比MSSA的耐藥性高。隨著萬古霉素的廣泛應(yīng)用,雖然國內(nèi)尚未出現(xiàn)萬古霉素耐藥的金葡菌(VRSA),但臨床上已有異質(zhì)性萬古霉素耐藥的金葡菌(hVRSA)出現(xiàn)。對MRSA菌株進(jìn)行SCC-mec、PFGE、MLST等分型,有助于醫(yī)院內(nèi)和社區(qū)的感染控制及該菌的流行病學(xué)調(diào)查分析。萬古霉素耐藥的腸球菌(VRE)主要是由萬古霉素的廣泛應(yīng)用產(chǎn)生,我國已有對萬古霉素、去甲萬古霉素和替考拉寧均耐藥的VanA型屎腸球菌檢出[7],而萬古霉素中介腸球菌(VIE)則均屬VanB型[8]。VRE主要攜帶 VanA 、VanB、VanH 、VanS、VanR、VanX、VanY、VanZ等 7個耐藥基因盒,目前認(rèn)為上述耐藥基因可以轉(zhuǎn)移給MRSA[9],VRE合并MRSA感染可能是VRSA發(fā)生的潛在因素,雖然VRE還沒有暴發(fā)流行,但加強(qiáng)感染控制措施勢在必行。

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌屬是社區(qū)獲得性感染性肺炎的主要病原菌。自從1967年第1株青霉素耐藥的肺炎鏈球菌(PRSP)[10]出現(xiàn)后已在全球播散,表現(xiàn)為不同國家地區(qū)PRSP的生物型和耐藥性不同,PRSP也主要是由于抗菌藥物的選擇性壓力產(chǎn)生。有報(bào)道指出PRSP對大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟喹諾酮類等抗菌藥物亦有不同程度的耐藥,對氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率較低,但近年來呈上升趨勢,應(yīng)予注意[11]。β溶血性鏈球菌出現(xiàn)頭孢曲松、頭孢噻肟和頭孢吡肟的非敏感菌株,及嗜血桿菌屬出現(xiàn)頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟、氨曲南、阿奇霉素和環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星的非敏感菌株,在 2007年 CHINET監(jiān)測中也有報(bào)道[12-13],CLSI指出對于這些菌株應(yīng)該重新進(jìn)行菌株鑒定并用瓊脂稀釋法或E試驗(yàn)等其他方法加以藥敏試驗(yàn)的確證,這也提示我們可能紙片擴(kuò)散法對于這些苛養(yǎng)菌的體外藥敏試驗(yàn)存在一些不足,結(jié)果影響因素較多,檢測出的非敏感菌株可能存在錯誤,所以臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)應(yīng)該備用一些以上藥物的E試驗(yàn)條,以便于向臨床提供準(zhǔn)確可靠的藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)。

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