童建菁, 朱 瑩, 蔣 婕, 陸一鳴

衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎(healthcare-associated pneumonia,HCAP)是指最近90 d曾因急性病入住醫(yī)院2 d以上者,在護(hù)理院或護(hù)理機(jī)構(gòu)中長期生活者,最近30 d內(nèi)接受過靜脈抗生素治療、化學(xué)治療或傷口處理者,在醫(yī)院門診或急診接受血液透析治療者[1],目前國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究回顧分析了我科2007年1月—2008年12月收治的115例HCAP的臨床及病原學(xué)特征,旨在指導(dǎo)制訂合理的診療措施以提高治愈率,改善預(yù)后。

材料與方法

一、病例選擇

從2007年1月—2008年12月在本院急診內(nèi)科病區(qū)住院治療,診斷為HCAP且臨床資料齊全的病例為調(diào)查對象,HCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國胸科學(xué)會(huì)與感染病學(xué)會(huì)的《醫(yī)院獲得性肺炎》指南2005年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

二、方法

(一)臨床資料 收集患者的有關(guān)臨床資料,包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、臨床特征、治療情況及預(yù)后等。各病例在急診內(nèi)科病房住院當(dāng)天連續(xù)3 d進(jìn)行痰培養(yǎng),按照要求留置痰標(biāo)本,立即送本院臨床微生物科進(jìn)行培養(yǎng)、分離和鑒定。

(二)細(xì)菌檢測及藥敏試驗(yàn) 所有菌株以VITEK-2鑒定系統(tǒng)(法國生物梅里埃公司)鑒定到種,藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行,抗菌藥物紙片選擇阿米卡星、氨芐西林-舒巴坦、頭孢唑林、頭孢克洛、頭孢呋辛、奈替米星、哌拉西林-他唑巴坦、環(huán)丙沙星、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟和亞胺培南。判斷標(biāo)準(zhǔn)按CLSI 2007年版標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié) 果

一、一般資料

2年來本院急診內(nèi)科病房共收治肺部感染病例407例,其中HCAP 115例,占28.3%,患者年齡63～97歲,平均(83±6)歲,男 63例,女 52例。住院天數(shù)1～52 d,平均(18±11)d,好轉(zhuǎn) 93例,死亡 26例,病死率22.6%。

115例患者均有基礎(chǔ)疾病,其中91.3%患者有2種及以上基礎(chǔ)疾病,主要有腦卒中61例(53.0%),充血性心力衰竭53例(46.1%),糖尿病37例(32.2%),慢性阻塞性肺疾病32例(27.8%),腎功能不全 28例(24.4%),帕金森病 19例(16.5%),腫瘤17例(14.8%)等?；加?種基礎(chǔ)疾病10例(8.7%),3種及以上基礎(chǔ)疾病 32例(27.8%)。

本組病例最常見癥狀為咳嗽、咳痰,占75.6%,其余癥狀見表1。

表1 HCAP患者臨床表現(xiàn)Table 1.Clinical manifestations in patients with HCAP

二、病原學(xué)特點(diǎn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果

本組患者中有59例分離出72株病原菌,49例為單一感染,占83.1%,病原菌中革蘭陰性菌45株,占 62.5%,革蘭陽性菌 12株,占 16.7%,真菌15株,占20.8%。病原菌具體分布見表2。

表2 分離到的病原菌種類及所占比率Table 2.Pathogens identified from the patients with HCAP

由表3可見,腸桿菌科的肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌仍對亞胺培南保持100%敏感,對阿米卡星、頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦的敏感性都在70%以上。相對而言,不發(fā)酵糖桿菌科的鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌耐藥情況較明顯,僅對亞胺培南和頭孢哌酮-舒巴坦的敏感率在70%以上。革蘭陽性菌對萬古霉素和替考拉寧敏感率最高,均為100%。

表3 革蘭陰性桿菌的體外抗菌活性(%)Table 3.In vitro antimicrobial activity of selected antibiotics against gram-negative bacilli(%)

討 論

近年來,人口老齡化已經(jīng)成為當(dāng)今社會(huì)的突出問題,相當(dāng)多的老年人選擇養(yǎng)老院養(yǎng)老,因此,HCAP的發(fā)生率不斷上升,由于HCAP患者反映出醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的流行病學(xué)特征,因此一般按照HAP指南治療,但是根據(jù)意大利內(nèi)科學(xué)會(huì)的研究,HCAP具有更嚴(yán)重的癥狀及更高的病死率,且已經(jīng)成為老年人致死的重要原因[2],因此總結(jié)HCAP的臨床特點(diǎn)、病原學(xué)特征,合理選擇抗菌藥,以指導(dǎo)正確的診療措施,降低患者的病死率具有重要的意義。

本研究資料顯示,在HCAP病例中有91.3%具有2種以上的基礎(chǔ)疾病,其中又以腦卒中、充血性心力衰竭和糖尿病最為常見,正因?yàn)檫@些基礎(chǔ)疾病而導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)減少,甚至長期臥床、在護(hù)理院中生活,同時(shí)易合并機(jī)體代謝紊亂,自身免疫功能低下而發(fā)生HCAP。本組 HCAP患者的住院時(shí)間為17.9 d,病死率達(dá)22.6%,也顯著高于一般社區(qū)獲得性肺炎(CAP)13.1 d的住院時(shí)間[3]和12%的病死率[4],這可能與HCAP患者年齡更大,基礎(chǔ)疾病更多相關(guān)。因此對存在這些基礎(chǔ)疾病的老年患者更要加強(qiáng)健康教育,積極控制基礎(chǔ)疾病,提倡居家養(yǎng)老,同時(shí)制定積極有效的防治措施,以減少 HCAP的發(fā)生,改善患者的預(yù)后。

HCAP患者臨床表現(xiàn)不典型,除了咳嗽、咳痰癥狀較多見外(75.6%),由于患者年齡大、基礎(chǔ)疾病多、反應(yīng)差,一般較少出現(xiàn)胸痛(16.5%),而呼吸困難(34.8%)、神志改變(27.0%)等全身表現(xiàn)則較為多見。這是由于HCAP患者生理功能退化,對外界刺激的反應(yīng)較慢,而合并的慢性疾病可因肺部感染而加重、甚至掩蓋了肺部的表現(xiàn),由于癥狀的不典型常造成診斷和初始治療的延遲,這也是HCAP患者病死率較高的原因之一。腦卒中后合并癡呆、抑郁及其他精神障礙并不少見[5],本組患者神志改變達(dá)到27.0%,較一般CAP患者明顯增多,故對出現(xiàn)急性精神改變的患者,在排除腦部病變的同時(shí),應(yīng)行胸部影像學(xué)檢查以排除HCAP。

本組資料顯示,HCAP感染中,以革蘭陰性菌為多,占 62.5%,革蘭陽性菌占 16.7%,真菌占20.8%,常見的病原菌是鮑曼不動(dòng)桿菌(16.7%)、銅綠假單胞菌(13.9%)和金葡菌(13.9%),未發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌、流感嗜血菌等常見的早發(fā)HAP病原菌,考慮是這些老年患者住院時(shí)間長、在護(hù)理院經(jīng)常使用廣譜抗菌藥導(dǎo)致病原菌以易產(chǎn)生耐藥的不發(fā)酵糖桿菌科為主,即與遲發(fā)HAP的病原菌相類似[1]。值得注意的是,本組患者中,鮑曼不動(dòng)桿菌是最主要的病原菌,該菌屬條件致病菌,也是醫(yī)務(wù)人員手及皮膚上最常見的革蘭陰性菌[6],考慮HCAP的感染途徑為醫(yī)務(wù)人員和患者之間的接觸,因此加強(qiáng)手衛(wèi)生等消毒隔離措施,對減少HCAP的發(fā)生具有重要意義。

藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示,腸桿菌科細(xì)菌對亞胺培南的敏感性最高,亞胺培南可有效抵抗ESBLs。其次為頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星等。這些可作為腸桿菌科細(xì)菌感染時(shí)的選擇,但亞胺培南抗菌譜廣,易繼發(fā)真菌感染;阿米卡星有腎毒性,老年患者仍應(yīng)慎用。不發(fā)酵糖桿菌科的鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌耐藥情況較明顯,僅對亞胺培南和頭孢哌酮-舒巴坦的敏感率在70%以上。革蘭陽性菌中金葡菌占主要地位,本組研究尚未檢出耐萬古霉素、替考拉寧的革蘭陽性菌,但青霉素的耐藥率接近100%,喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥由于在老年患者中廣泛使用,耐藥率均在50%以上,故均不推薦使用。

綜上所述,HCAP患者年齡大,合并基礎(chǔ)疾病多,臨床表現(xiàn)不典型,病死率高,病原菌以鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和金葡菌為主,病原菌對抗菌藥物的耐藥性也在逐漸升高,為了降低HCAP病死率,提高抗菌治療效果,臨床醫(yī)師應(yīng)采取綜合防范措施,及時(shí)行細(xì)菌學(xué)檢查,根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物,以縮短住院時(shí)間,有效治療HCAP。

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