楊文坤,付建榮,張艷紅

(天津市第四醫(yī)院 檢驗(yàn)科,天津300222)

燒傷患者死亡的主要原因之一是細(xì)菌感染。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用及燒傷創(chuàng)面外用藥物的變化,燒傷病房的病原菌在構(gòu)成和藥物敏感性上發(fā)生了較大的變化?，F(xiàn)僅對(duì)本院2008年燒傷科分離排名前9位的細(xì)菌分布及其耐藥性作回顧性分析,以期為臨床制訂合理、科學(xué)的抗菌治療策略提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

2008年從燒傷患者創(chuàng)面分泌物分離出164細(xì)菌株;抗菌藥物紙片購(gòu)自英國(guó)Oxoid公司;標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922,金黃色葡萄球菌ATCC25923;細(xì)菌鑒定分析儀VITEK-AMS,培養(yǎng)基為Mueller-Hinton瓊脂,購(gòu)自天津金章公司。

1.2 方法

1.2.1藥敏試驗(yàn) 應(yīng)用紙片瓊脂擴(kuò)散法(K-B法),對(duì)4種G+球菌用以下12種藥敏紙片:青霉素G、呋喃妥因、萬(wàn)古霉素、復(fù)方新諾明、四環(huán)素、鏈霉素2000、氨芐西林/舒巴坦、苯唑西林、環(huán)丙沙星、頭孢唑啉、左旋氧氟沙星、氯潔霉素;對(duì)5種G-桿菌用以下14種藥敏試紙:丁胺卡那霉素、慶大霉素、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦、氨曲南、哌拉西林、環(huán)丙沙星、妥布霉素、亞胺培南、美洛培南、左旋氧氟沙星、呋喃妥因、頭孢西丁。

1.2.2耐藥性判斷標(biāo)準(zhǔn)按照美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(CLSI)2006年標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)測(cè)定 應(yīng)用雙紙片協(xié)同試驗(yàn),按常規(guī)紙片擴(kuò)散法在MHA上涂布好受試菌,先在平板中心貼上阿莫西林/棒酸紙片,而后在其上下左右貼30 μ g/片頭孢三嗪、頭孢噻肟、頭孢他啶和氨曲南紙片,各紙片中心距復(fù)合試劑紙片中心(紙片E)為20 mm,35℃孵育18-20 h。結(jié)果解釋,如周圍4個(gè)藥敏紙片中有任何一個(gè)抑菌環(huán)在靠近復(fù)合紙片一側(cè)的邊緣出現(xiàn)擴(kuò)大或加強(qiáng),說(shuō)明該菌產(chǎn)ESBLs[2-4]。

2 結(jié)果

2.1細(xì)菌及其分布2008年收集燒傷創(chuàng)面常見(jiàn)細(xì)菌164株,其中G-桿菌108株(65.85%),G+球菌56株(34.15%),細(xì)菌依次為銅綠假單胞菌77株(46.95%)和金黃色葡萄球菌22株(13.41%),表皮葡萄球菌(8.54%),屎腸球菌(6.71%),陰溝腸桿菌(6.10%)。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 天津市第四醫(yī)院2008年分離燒傷創(chuàng)面排名前9位細(xì)菌構(gòu)成比

2.2細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感情況

2.2.1腸桿菌科細(xì)菌中,大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs分別占50.00%(4株)和28.57%(2株),大腸埃希菌對(duì)美洛培南、亞胺培南 、頭孢哌酮/舒巴坦敏感率為100%;肺炎克雷伯菌除對(duì)前三者敏感外,對(duì)哌拉西林/他唑巴坦和頭孢西丁敏感率也為100%;陰溝腸桿菌對(duì)美洛培南和亞胺培南最敏感(100%)結(jié)果見(jiàn)表2。銅綠假單胞菌耐藥率最高;不動(dòng)桿菌耐藥率最低,結(jié)果見(jiàn)表3。

2.2.2革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)抗菌藥物敏感情況 G+球菌中,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌分別占50.00%和7.14%,未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥的葡萄球菌;糞腸球菌對(duì)氨芐西林、呋喃妥因、青霉素G和萬(wàn)古霉素敏感率達(dá)100.00%,屎腸球菌對(duì)呋喃妥因敏感率最高,見(jiàn)表4。

表2 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感率

表3 非發(fā)酵菌對(duì)抗菌藥物的敏感率

3 討論

3.1我院燒傷科為2008年共檢出細(xì)菌及真菌等病原微生物214株,排前9位的共164株致病細(xì)菌及其耐藥性進(jìn)行總結(jié)分析,主要包括5種G-桿菌和4種G+球菌,其他菌株分離數(shù)量少,因不常見(jiàn),未作統(tǒng)計(jì)。164株常見(jiàn)致病細(xì)菌(見(jiàn)表1),G-桿菌占主要地位,檢出率達(dá)65.85%,其中銅綠假單胞菌居第1位,占分離總株數(shù)的46.95%;革蘭陽(yáng)性球菌中,金葡菌居第 1位,共分離 22株,占G+球菌的13.41%,其中耐甲氧西林金葡菌(MRSA)占50.00%,從表4可看出金葡菌除對(duì)萬(wàn)古霉素和呋喃妥因完全敏感外,對(duì)其他幾種藥物表現(xiàn)不同程度耐藥。目前已有報(bào)道在金葡菌中出現(xiàn)了萬(wàn)古霉素的耐藥菌[5]。糖肽類抗生素在臨床使用時(shí),應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,避免加快耐藥性的產(chǎn)生,而導(dǎo)致無(wú)藥可用的嚴(yán)重后果。陽(yáng)性球菌中的表皮葡萄球菌,在本次分析中居革蘭氏陽(yáng)性菌的第2位,已成為革蘭陽(yáng)性菌的主要感染菌種,其上升原因可能是由于不合理使用抗生素,人體微生態(tài)環(huán)境平衡失調(diào),細(xì)菌耐藥性增強(qiáng),使條件致病菌致病幾率增高。

表4 革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)抗菌藥物敏感率

腸球菌屬中,屎腸球菌對(duì)于抗菌藥物的敏感率明顯低于糞腸球菌(表4),由于青霉素和氨芐西林敏感率僅33.3%,使用這兩種藥物與慶大霉素聯(lián)合治療屎腸球菌感染已無(wú)協(xié)同作用;而在糞腸球菌,上述方案仍為首選。

銅綠假單胞菌作為燒傷最常見(jiàn)的病原菌之一,其耐藥機(jī)制復(fù)雜,表3顯示銅綠假單胞菌對(duì)所監(jiān)測(cè)的抗生素耐藥率較高,對(duì)亞胺培南敏感率只有7.14%,說(shuō)明碳青霉烯類抗生素對(duì)銅綠假單胞菌敏感率形勢(shì)嚴(yán)峻,值得關(guān)注,建議暫停使用該類藥物,待其恢復(fù)對(duì)細(xì)菌的敏感性后,再根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用等措施,延緩細(xì)菌對(duì)抗菌藥物耐藥和發(fā)展。與銅綠假單胞菌相比,本院分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感性均可。然而近兩年來(lái),多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌已成為國(guó)際社會(huì)討論的熱點(diǎn)話題之一,因?yàn)橐坏┌l(fā)現(xiàn)對(duì)碳青霉烯類耐藥,就意味著對(duì)現(xiàn)有的常用廣譜抗菌藥物均耐藥,即泛耐藥株,由泛耐藥株引起的感染,病死率極高,因此應(yīng)密切關(guān)注國(guó)內(nèi)外以及各地區(qū)細(xì)菌藥敏的流行病學(xué)動(dòng)態(tài)。

在監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率為50.00%和28.57%。產(chǎn)ESBLs是G-桿菌對(duì)第三代頭孢菌素及單環(huán)內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥的最重要機(jī)制之一,檢測(cè)細(xì)菌是否產(chǎn)生ESBLs,應(yīng)及時(shí)向臨床報(bào)告,對(duì)指導(dǎo)合理用藥很有幫助。從表2中看出,腸桿菌科細(xì)菌對(duì)亞胺培南、美洛培南高度敏感,敏感率達(dá)100%,由于亞胺培南抗菌譜廣,容易導(dǎo)致菌群失調(diào)造成真菌二重感染,故僅限于產(chǎn)ESBLs酶的菌株應(yīng)用。此外,頭孢菌素類、氟喹諾酮類的敏感率分別為75.00%,85.71%,對(duì)氨基糖苷類抗生素耐藥率則有不同,陰溝腸桿菌對(duì)丁胺卡那和慶大霉素的敏感率僅為57.14%,部分含酶抑制藥復(fù)方制劑對(duì)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌顯示出良好的抗菌活性,如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦,而陰溝腸桿菌對(duì)后者的敏感率較低,為57.14%。

由于大腸埃希菌耐藥機(jī)制主要與gyrA和parc基因突變有關(guān),因此臨床經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)抗菌藥物的選擇應(yīng)十分慎重[1]。喹諾酮類藥因其強(qiáng)大的抗菌活性.良好的生物利用度,深受廣大醫(yī)生的青睞,其中左氧氟沙星最為常用,廣泛用于治療大腸埃希菌引起的感染性疾病,但臨床應(yīng)用的增多、甚至濫用,導(dǎo)致對(duì)該類藥物的耐藥率明顯增高。過(guò)去一直認(rèn)為細(xì)菌對(duì)喹諾酮類藥物的耐藥性由染色體介導(dǎo),由靶位改變及主動(dòng)外排所致,近年來(lái)發(fā)現(xiàn)喹諾酮類藥物的耐藥性也可由質(zhì)粒介導(dǎo)。這種質(zhì)粒介導(dǎo)加速了喹諾酮類藥物耐藥性的水平傳播,使其耐藥性日趨嚴(yán)重[6]。現(xiàn)臨床已避免使用此類抗生素,故本實(shí)驗(yàn)室未再對(duì)大腸埃希菌做此藥敏試驗(yàn)。肺炎克雷伯菌也是引起院內(nèi)感染的常見(jiàn)病原菌之一,其耐藥機(jī)制主要是產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺水解酶,目前本院對(duì)該菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果未見(jiàn)嚴(yán)重耐藥。

細(xì)菌耐藥一方面有其固有的天然特性,另一方面也是其適應(yīng)環(huán)境的進(jìn)化結(jié)果[7],且細(xì)菌的耐藥機(jī)制和程度是有地域差別的,全國(guó)大范圍的或地區(qū)性的耐藥監(jiān)測(cè)固然重要,城市和醫(yī)院的小范圍細(xì)菌耐藥也有其特點(diǎn)[8]。本院燒傷科病人多,病情重,應(yīng)定期總結(jié)細(xì)菌敏感率監(jiān)測(cè)結(jié)果,發(fā)現(xiàn)細(xì)菌的耐藥趨勢(shì),合理而謹(jǐn)慎地使用抗菌藥物。

[1]胡 靜,姚云清,傅靜亦,等.2005-2007年醫(yī)院病原菌分布和耐藥性分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(7):811.

[2]Jarlier V,Nicolas MH,Founrier G,et al.Extended brond-spectrumbetalactamases conferring transferable resistance to newer beta-lactam agents in Enterobacteriaceae:Hospital prevalence and susceptibility patterns[J].Rev Infect Dis,1998,10:867.

[3]Itokazu GS,Quinn J P,Bell-Dixo n C,et al.Antimicrobial resistancerates among aerobic gram-negative bacilli recovered from patientsin intensive care units:evaluation of a national postmarketingsurveillance program[J].Clin Infect Dis,1996,23:779.

[4]Livermore DM,Yuan M.Antibiotic resistance of extended-spectrumβ-lactamases amongst Klebsiella spp.From intensive care units in Europe[J].Journal of Antimicrobial Chemotherapy,1996,38:420.

[5]戴志凌,楊 旭,崔 嵐.燒傷病區(qū)抗菌藥物的應(yīng)用情況及細(xì)菌耐藥性分析[J].中國(guó)藥師,2008,11(10):1233.

[6]徐修禮,楊佩紅,孫怡群,等.2006-2007年度中國(guó)西北地區(qū)十家臨床教學(xué)醫(yī)院腸桿菌科細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)分析[J].現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,24(2):50.

[7]鐘勁松,林耀堂,張彥東.2005-2007年某院抗茵藥使用與細(xì)菌耐藥性分析[J].中國(guó)藥師,2009,12(4):511.

[8]張智潔,劉 勇,孫繼梅,等.2007年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果分析[J].中國(guó)感染控制雜志,2009,8(1):36.