馮 衛(wèi),金先慶,李曉慶,向 麗 ,劉 偉,宋曉峰,顧秀文 ,王 軻

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院普外科 400014)

小兒急性闌尾炎是小兒最常見急腹癥之一,可發(fā)生于小兒任何年齡,隨著年齡增長(zhǎng)而發(fā)病率逐漸增高,6～12歲達(dá)到高峰,5歲以下的發(fā)病率相對(duì)較少,3歲以下少見,1歲以內(nèi)的闌尾炎罕見,嬰幼兒闌尾炎早期診斷困難,誤診率及穿孔率高,本文旨在通過分析本院1984年1月至2009年10月嬰幼兒闌尾炎的臨床特點(diǎn),以期進(jìn)一步提高嬰幼兒闌尾炎的診斷和治療水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自1984年1月至2009年10月本院共收治小兒闌尾炎8 622例,其中有496例年齡小于3歲的嬰幼兒闌尾炎病例,男338例,女158例,男女之比2.14∶1,最小年齡為21 d,平均年齡2歲2個(gè)月,1歲以下患兒共 9例,1～2歲患兒86例,＞2歲患兒401例。

1.2 臨床表現(xiàn) 腹痛為小兒闌尾炎最常見、最早出現(xiàn)的癥狀,其占患兒總數(shù)的90%,年齡較小患兒不能表述或表述不清其主要癥狀,代之以哭吵、煩躁不安;惡心、嘔吐發(fā)生率高是嬰幼兒闌尾炎臨床特點(diǎn)之一,其發(fā)生率遠(yuǎn)高于年長(zhǎng)兒童,占患兒總數(shù)的50%以上。發(fā)熱也是嬰幼兒闌尾炎的常見表現(xiàn),有96%患兒出現(xiàn)發(fā)熱癥狀,并以中高熱為主。287例患兒行B超檢查,238例患兒B超結(jié)果陽性,陽性率為83%。白細(xì)胞正常者116例(23%),白細(xì)胞增高者376例(76%),白細(xì)胞減少者4例(1%)(表1)。病理類型與白細(xì)胞關(guān)系,見表2。

表1 癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查

表1 (續(xù))癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查

表2 病理類型與白細(xì)胞關(guān)系

1.3 診斷及治療 術(shù)中發(fā)現(xiàn)單純性闌尾炎69例,占15%,化膿性闌尾炎202例,占44%,壞疽性闌尾炎129例,占28%,另有60例病理結(jié)果不詳;診斷闌尾周圍膿腫106例,占 21%,闌尾周圍膿腫手術(shù)70例,其中28例行膿腫切開引流,42例同時(shí)切除闌尾,26例均B超證實(shí),予以抗炎治療,未行手術(shù),另有10例患兒因闌尾膿腫保守治療后,再次返院行闌尾切除故未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。而病程與病理檢查關(guān)系差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),見表3。

表3 病程與病理檢查的關(guān)系[n(%)]

2 結(jié) 果

本組手術(shù)460例,全組無死亡病例。經(jīng)術(shù)中及病理證實(shí)為穿孔的共198例(占43%),＜1歲5例(56%,5/9),1～2歲40例(47%,40/86),＞2歲 153例(38%,153/401)。24 h內(nèi)穿孔59例(32%,59/185),24～48 h 36例(45%,36/80),＞48～ 72 h 26例(46%,26/57),＞72 h 77例(56%,77/138),其平均穿孔時(shí)間為71 h。行膿液細(xì)胞培養(yǎng)312例,陽性結(jié)果共239例(76.6%),其中大腸埃希菌194例(81.2%)、銅綠假單胞菌 19例(7.9%),肺炎克雷伯菌7例(2.9%)。并發(fā)腹膜炎患兒227例(占45.8%),糞石梗阻61例(占12.2%)。癥狀開始到就診的平均時(shí)間為69 h,術(shù)后并發(fā)癥為盆腔(腹腔)膿腫9例,腸梗阻7例,切口感染5例,腸粘連 3例,平均住院時(shí)間為 9.09 d(2～26 d)。

3 討 論

3.1 嬰幼兒闌尾炎的特點(diǎn) 嬰幼兒闌尾炎的發(fā)病率相對(duì)較低,本組發(fā)病率占同期小兒闌尾炎的5.75%。有學(xué)者報(bào)道,2歲以下患兒占小兒闌尾炎的比例低于2%,而1歲以內(nèi)只有0.4%,并隨年齡的增長(zhǎng),發(fā)病率增高,這可能與嬰幼兒主要進(jìn)食流質(zhì),食物殘?jiān)?糞石梗阻的概率較小等因素有關(guān)[1-3]。嬰幼兒由于其特殊的生理解剖結(jié)構(gòu),有著不同于成人及年長(zhǎng)兒闌尾炎的表現(xiàn),故診斷較為困難。

3.1.1 臨床表現(xiàn)無特異性,癥狀及體征不典型 本組90%的患兒都以腹痛或哭吵不安為主要表現(xiàn),表明腹痛是嬰幼兒闌尾炎最常見的癥狀,3歲以下的患兒常不能準(zhǔn)確表述腹痛的部位,多訴以臍周疼痛,甚至不能表示有腹痛而代之以哭吵或煩躁不安。惡心、嘔吐、腹瀉和便秘亦為嬰幼兒闌尾炎的常見癥狀。本組超過半數(shù)的患兒有惡心、嘔吐癥狀,嬰幼兒闌尾炎惡心、嘔吐癥狀較成人多見,且較成人表現(xiàn)更重。腹瀉和便秘的癥狀中又以腹瀉更多見。嬰幼兒闌尾炎的感染中毒癥狀出現(xiàn)早且發(fā)展快,早期發(fā)熱較成人多見,其中1例2歲患兒發(fā)病6 h后體溫達(dá)到40.7℃,伴感染中毒性休克的表現(xiàn),患兒年齡愈小,臨床癥狀愈不典型;除腹痛以外,小年齡患兒常出現(xiàn)高熱、較頻繁的嘔吐及腹瀉。右下腹固定的壓痛和肌緊張是兒童闌尾炎診斷最重要的體征,嬰幼兒闌尾炎具有臨床表現(xiàn)不典型,病史詢問困難,患兒查體不合作的特點(diǎn),因而易誤診,而且年齡越小表現(xiàn)越不典型,誤診率越高。

3.1.2 穿孔率高,并發(fā)癥較多 本組病例穿孔率43%,與其他學(xué)者報(bào)道的穿孔率36.5%～94%[4-5]及34%～63.3%[6]比較穿孔率相對(duì)較低。其穿孔的平均時(shí)間為71 h,較本組年長(zhǎng)兒平均穿孔時(shí)間短。腹膜炎的發(fā)生率為45.8%明顯高于3歲以上患兒的發(fā)生率(27.3%)。這主要由于嬰幼兒闌尾壁較薄,一旦發(fā)生炎癥,分泌液滯留闌尾腔,闌尾壓力升高,使闌尾壁發(fā)生血運(yùn)障礙,造成闌尾的缺血壞死,引起穿孔;嬰幼兒大網(wǎng)膜短而薄,闌尾發(fā)炎后,不易包裹局限,而擴(kuò)散到整個(gè)腹腔,形成全腹膜炎。另外患兒表現(xiàn)不典型,未及時(shí)就診,也是造成穿孔率及腹膜炎的發(fā)生率較高的重要因素。本組460例手術(shù)治療患兒中,1歲以內(nèi)穿孔率為56%,1～2歲穿孔率為47%,＞2歲穿孔率為38%,由此可以看出年齡越小,穿孔率越高,且并發(fā)腹膜炎的幾率越大。

3.1.3 膿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率高 本組460例手術(shù)治療患兒中,行膿液細(xì)菌培養(yǎng)的有 312例,陽性結(jié)果共239例,占76.6%,陽性結(jié)果前三位分別為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌以及肺炎克雷伯菌,其中培養(yǎng)陽性率最高為大腸埃希菌,共194例,占81.2%,其次為銅綠假單胞菌,共 19例,占 7.9%,肺炎克雷伯菌共7例,占2.9%,其他細(xì)菌占8%左右。這可能與嬰幼兒闌尾炎穿孔率高,自身免疫功能發(fā)育不完善有關(guān)。

3.1.4 病情進(jìn)展快 從表3可以看出,病程在24 h內(nèi)的,術(shù)后病理證實(shí)為單純性闌尾炎的占29%,而病程在24 h以后的單純性闌尾炎僅占5%～10%。大于72 h的5例單純性闌尾炎均為術(shù)前診斷為其他疾病,術(shù)中行闌尾切除術(shù)。病程在24 h內(nèi)的穿孔率為32%,病程大于24 h的依次分別為45%、46%及56%。說明嬰幼兒闌尾發(fā)炎時(shí),更易擴(kuò)展到闌尾全層,造成闌尾穿孔。

3.2 嬰幼兒闌尾炎的診治 本院數(shù)十年來一直以持續(xù)性右下腹疼痛及右下腹固定壓痛為診斷小兒闌尾炎的主要依據(jù)[7]。凡有明確右下腹持續(xù)疼痛,右下腹固定壓痛的患兒,或經(jīng)短期嚴(yán)密觀察診斷不明確但仍不能除外闌尾炎的病例,經(jīng)適當(dāng)術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)及時(shí)手術(shù)。嬰幼兒由于表達(dá)困難及病理生理方面的特點(diǎn),發(fā)生闌尾炎時(shí)診斷較困難。癥狀體征較重,多伴有全身中毒癥狀及水電解質(zhì)紊亂,因而并發(fā)癥發(fā)生率也較高,只要仔細(xì)詢問病史,反復(fù)全面體格檢查,密切觀察病情發(fā)展仍能作出早期診斷。對(duì)難于確診,又不能排除急性闌尾炎的急腹癥,應(yīng)適當(dāng)放寬手術(shù)指征,及早行闌尾切除手術(shù),減少闌尾穿孔的發(fā)生,以減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。即使發(fā)生闌尾誤切,也屬合理處理。有學(xué)者提出闌尾直徑大于7 mm在臨床上可診斷為闌尾炎[8],本組患兒中,影像學(xué) B超的陽性率為83%,故通過 B超的檢查有助于提示闌尾炎的病變情況,所以作者認(rèn)為 B超在診斷嬰幼兒闌尾炎上有一定的價(jià)值,尤其對(duì)闌尾周圍膿腫的診斷具有重要價(jià)值[9]。但必須強(qiáng)調(diào)的是嬰幼兒闌尾炎的診斷主要依據(jù)患兒的癥狀和體征,任何輔助檢查只能作為參考,嬰幼兒多不能配合體檢,故鎮(zhèn)靜下的體檢顯得非常必要。

嬰幼兒闌尾炎一旦確診,應(yīng)早期手術(shù)切除病灶。由于嬰幼兒闌尾炎穿孔時(shí)間早,不及時(shí)手術(shù)易引起腹膜炎以及其他并發(fā)癥,嚴(yán)重者可有感染中毒癥狀。曾有學(xué)者提出小兒闌尾手術(shù)寧肯誤切,但不可誤診[10]。本組術(shù)后各種并發(fā)癥絕大多數(shù)發(fā)生在化膿、壞疽、穿孔組,單純性闌尾炎組極少有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,表明早期診斷、積極手術(shù)是小兒闌尾炎痊愈及減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。嬰幼兒闌尾炎通常炎癥較嚴(yán)重,除了手術(shù)切除闌尾外,需加強(qiáng)抗生素的應(yīng)用以減少術(shù)后并發(fā)癥。通常使用青霉素加第2或3代頭孢菌素加甲硝唑抗感染,同時(shí)針對(duì)G-菌、G+菌及厭氧菌,又兼顧抗生素對(duì)嬰幼兒的安全性。本研究的經(jīng)驗(yàn)是安全、聯(lián)合、足量、早期、敏感、靜脈用藥,單純性及早期化膿性闌尾炎用藥時(shí)間1周;而有嚴(yán)重腹膜炎的患兒用藥時(shí)間在10 d至2周;闌尾周圍膿腫患兒抗生素應(yīng)用時(shí)間應(yīng)在2周以上;而對(duì)于明顯有闌尾周圍膿腫形成的患兒,主要采用在聯(lián)合使用抗生素的同時(shí),密切觀察患兒的癥狀,體征,血象,B超,體溫,如癥狀、體征好轉(zhuǎn),則繼續(xù)密切觀察治療,反之,應(yīng)積極手術(shù)引流。

嬰幼兒闌尾炎癥狀不典型,早期診斷困難[11],穿孔率高,并發(fā)癥多,所以對(duì)患兒密切觀察、綜合和連續(xù)評(píng)估顯得非常重要,并輔以適當(dāng)?shù)妮o助檢查,以提高嬰幼兒闌尾炎的早期診斷和治療水平。

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