顏永紅

(重慶市第八人民醫(yī)院內(nèi)科 400014)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是臨床常見的急腹癥,具有病情兇險,進展快等特點。隨著中國人口的老齡化,老年人膽管結(jié)石及高脂血癥的發(fā)病率逐漸增加,老年SAP的發(fā)生率亦有上升趨勢[1]?，F(xiàn)就本院2002年 9月至2009年9月年收治的38例老年SAP患者和同期的54例非老年SAP患者進行回顧性對照研究,旨在分析、總結(jié)老年SAP的臨床特點,提高老年SAP的診治水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院2002年9月至2009年9月年共收治SAP患者92例,臨床分組為對照組(年齡小于60歲)54例,男29例,女25例,平均(43.9±11.5)歲;老年組(年齡大于或等于60歲)38例,男15例,女23例,平均(67.6±9.4)歲。

1.2 診斷標準 所有病例符合2003年中國急性胰腺炎診治指南(草案)中的SAP診斷標準[2],即在急性胰腺炎的基礎(chǔ)上伴有下述1項者:(1)Ranson評分大于或等于3分;(2)ApacheⅡ評分大于或等于8分;(3)Balthazar CT嚴重指數(shù)(CTSI)大于或等于4分;(4)出現(xiàn)一個或一個以上臟器功能障礙。

1.3 方法 觀測指標包括系統(tǒng)評分(Ranson評分、ApacheⅡ評分和Balthazar評分)、血液生化指標(血鈣、ALT、膽紅素、血淀粉酶)、并發(fā)癥及病死率等。并對數(shù)據(jù)進行比較分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS12.0統(tǒng)計分析軟件。計數(shù)數(shù)據(jù)采用Person χ2檢驗;計量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布的采用t檢驗,數(shù)據(jù)以±s表示,非正態(tài)分布者采用秩和檢驗,以中位數(shù)描述。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病因比較 兩組的首要病因都是以膽源性最為常見,而老年組的次要病因以高脂血癥及高脂餐為主,對照組則以乙醇性及高脂餐多見,詳見表 1。

2.2 臨床表現(xiàn)比較 對照組SAP患者均有明顯的腹痛(96.3%),腹膜刺激征也較明顯(57.4%),而老年組腹痛較輕,更多的表現(xiàn)為腹脹(60.5%),伴有低氧血癥(47.4%)和神志改變(31.6%),兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。對照組SAP患者中血淀粉酶明顯升高者占87.0%,而老年組SAP患者則為55.3%,明顯低于對照組,但其膽紅素、ALT升高的患者比例則高于對照組,兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組間血鈣下降患者比例的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。老年組SAP患者多伴有慢性心、肺、腎等臟器疾病。見表2。

表1 兩組SAP患者病因比較[n(%)]

表2 兩組SAP患者組臨床表現(xiàn)比較[n(%)]

表2 (續(xù))兩組SAP患者組臨床表現(xiàn)比較[n(%)]

2.3 病情嚴重程度比較 采用Ranson評分、ApacheⅡ評分及Balthazar CTSI對患者的病情嚴重程度進行評估。老年組SAP患者Ranson評分和ApacheⅡ評分高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),兩組間CTSI的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),見表3。

表3 兩組SAP患者病情嚴重程度比較(±s)

表3 兩組SAP患者病情嚴重程度比較(±s)

*:與對照組比較,P＜0.05。

組別 Ranson評分 ApacheⅡ評分 CTSI對照組 3.67±1.47 12.44±3.04 6.03±2.24老年組 5.19±2.32* 15.67±2.78* 5.41±1.82

2.4 病情轉(zhuǎn)歸、病死率及住院時間比較 對所有病例根據(jù)病情給予禁食、胃腸減壓、抗感染、抑制胰酶分泌、抑酸的藥物及防治并發(fā)癥的治療,必要時手術(shù)治療。對照組SAP患者中2例因合并ARDS死亡,中轉(zhuǎn)外科治療5例,余47例患者經(jīng)內(nèi)科治療均好轉(zhuǎn)或治愈,平均住院日為22.4 d。老年組SAP患者中好轉(zhuǎn)或痊愈28例,平均住院日為30.7 d;7例死亡,多因臟器衰竭或休克;1例中轉(zhuǎn)外科治療;2例因病重及經(jīng)費困難,家屬放棄治療。見表4。

表4 兩組SAP患者病情轉(zhuǎn)歸、病死率及住院時間比較

3 討 論

3.1 發(fā)病率及病因 老年SAP的發(fā)病率有上升趨勢,一般認為老年急性胰腺炎女性多于男性,本組資料男女比率1∶1.53,與國內(nèi)的研究結(jié)果相一致[3]。是因為女性膽結(jié)石、肥胖、高脂血癥的比例高于男性。近年研究尤其是逆行胰膽管造影(ERCP)、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)技術(shù)治療急性膽源性SAP的成功支持和完善了“共同通道學(xué)說”。本組有明確膽系疾病20例(52.6%),證實膽系疾病尤其是膽系結(jié)石、膽管感染仍然是老年SAP的主要誘因。老年人由于胰腺功能減退,暴飲暴食或飲酒加重胰腺負擔(dān),也成為誘發(fā)SAP的重要原因,本組有10例(26.3%)發(fā)病與進食、飲酒有關(guān)。值得注意的是,老年組SAP不明原因的比例高于對照組,有研究認為可能與膽汁沉積、膽固醇結(jié)晶、膽紅素鈣鹽顆粒等所致的泥沙樣微結(jié)石及胰膽管異常相關(guān)[4],故在理論上膽源性胰腺炎可能更多。

3.2 臨床表現(xiàn) 采用Ranson評分、ApacheⅡ評分及CTSI對患者的病情嚴重程度進行評估。結(jié)果提示,老年組SAP患者Ranson評分、ApacheⅡ評分高于對照組,而CTSI兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。這可能與老年人多伴有高血壓、慢性支氣管炎、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病有關(guān)[5-6]。本研究認為SAP已被視為全身性疾病,Ranson及ApacheⅡ評分系統(tǒng)對患者病情的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后仍有重要價值。但在臨床表現(xiàn)上兩組患者有較大差異。對照組中96.3%以腹痛為主要癥狀,且疼痛劇烈,常伴有腹膜刺激征。而老年組SAP患者腹痛相對較輕,相反以腹脹表現(xiàn)突出(占 60.5%),需要B超、CT等檢查而確診。由于老年SAP常伴有慢性心、腦、腎等臟器疾病,故其臨床表現(xiàn)中多伴有低氧血癥、神志改變。老年組SAP患者的血膽紅素及ALT明顯升高的比例高于對照組,與老年SAP膽源性比例較高有關(guān)。血淀粉酶明顯升高者在老年組SAP中占55.3%,明顯低于對照組的87%,因而老年SAP的臨床表現(xiàn)不典型是其重要的特點[7],尤其是有膽管疾病的老年患者,出現(xiàn)腹脹,伴急性多臟器功能損害,而血淀粉酶升高不明顯時,容易誤診。因此除常規(guī)的生化和酶學(xué)檢測外,影像學(xué)的檢查是必要的。有學(xué)者認為增強CT掃描對急性胰腺炎的診斷和預(yù)后判斷均有重要價值,當B超檢查不能肯定時,可進一步行增強CT掃描[6]。本研究中,血鈣下降在兩組患者中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3.3 治療 由于老年患者手術(shù)耐受性差,術(shù)后并發(fā)癥多,手術(shù)危險性大,故目前主張以內(nèi)科保守治療為主。但其病死率仍為10%～20%。本組采用非手術(shù)治療治愈或好轉(zhuǎn)率為73.7%,死亡率18.4%,死亡原因為高齡伴有多種基礎(chǔ)病,病情復(fù)雜最終死于多臟器功能衰竭,其死亡率及住院時間均高于對照組。在治療過程中應(yīng)注意以下幾點,以降低病死率、縮短住院時間。(1)及早明確病因;(2)抑制胰腺外分泌;(3)合理聯(lián)合選用抗生素;(4)采取血液凈化及腸內(nèi)營養(yǎng)等措施[8]。對于有手術(shù)指征的患者,在綜合評價后,應(yīng)在病程中晚期加以手術(shù)干預(yù),以避免再次或多次手術(shù)[9]。近年來,微創(chuàng)技術(shù)尤其適用于對手術(shù)耐受性差的老年膽源性急性胰腺炎患者。在本研究中,老年組SAP中1例患者于住院第14天行膽囊造瘺術(shù),療效較滿意。

綜上所述,老年SAP患者以膽管疾病及高脂血癥、高脂餐為主要病因,癥狀不典型,并發(fā)癥多,早期常被誤診,其預(yù)后較差,死亡率高。從目前的觀點來看,治療老年性SAP應(yīng)做到非手術(shù)治療與微創(chuàng)治療相結(jié)合,綜合各種醫(yī)療措施,制訂個體化治療方案,對提高治愈率是非常有利的。

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