宋 歡,汪曉東,鄧 磊,歐陽書睿,方 超,呂東昊,吳俊華,時瑩瑜,李 立△

(四川大學華西醫(yī)院:1.臨床醫(yī)學院/MCQ團隊;2.胃腸外科中心;3.影像科;4.超聲診斷科,成都610041)

直腸癌的術前評估在術前治療手段和手術方案的決策上起著重要的作用。直腸癌手術方案的選擇需要以精準的術前腫瘤分期為基礎。目前的證據(jù)表明經(jīng)直腸超聲(transrectal ultrasound,TRUS)是術前評估直腸癌局部浸潤最適合的方式[1],然而尚沒有理想的影像技術可有效地用于淋巴結轉移的評估[2]。近期研究表明對于直腸癌患者血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid protein A,SAA)濃度的增高與淋巴結的轉移密切相關[3]。本中心之前關于術前評估策略的研究表明多層螺旋CT(multi-slice computer tomography,MSCT)與SAA聯(lián)合評估直腸癌能夠有效提高術前N分期的準確度[4]。因此,本研究提出全新的多模式術前評估(multimodal preoperative evaluation,MPE)方法,以結合 TRUS、MSCT和SAA三者各自的優(yōu)點,有可能成為突破直腸癌術前評估瓶頸的最佳選擇。本研究將進一步探討MPE方案對中、低位直腸癌臨床外科決策的臨床價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 為了闡明M PE策略在直腸癌手術方案決策中的價值,本研究設計為隨機對照試驗。本研究擬前瞻性納入2008年7月至2009年3月本院的中、低位直腸癌患者225例。納入標準:(1)經(jīng)腸鏡活檢后,病理診斷明確為直腸癌,且腫瘤下緣距齒狀線小于或等于10 cm;(2)首次發(fā)現(xiàn)者;(3)有手術指征者。排除標準:(1)1個月內有炎癥或急性感染病史;(2)合并內科慢性疾病者;(3)有免疫系統(tǒng)疾病史者。剔除標準:(1)術前接受新輔助治療者;(2)入院后發(fā)生感染或發(fā)現(xiàn)有感染征象者。根據(jù)計算機生成的隨機數(shù)字表將納入患者均分為3組,MPE組(行 TRUS、MSCT和 SAA多模式術前評估)74例,MSCT+SAA組(術前行 MSCT和 SAA評估)72例和MSCT組(術前只行 MSCT評估)72例。

1.2 設備及掃描參數(shù) 所有患者均于術前采用Philips Brilliance 64排MSCT機行全腹增強掃描,取仰臥位或病變側低位,行全腹部及盆腔平掃。以自動高壓注射器(Medrad-DP100型)經(jīng)肘前靜脈注射對比劑優(yōu)維顯(Ultravist)或歐乃派克(Omnipaque)。MPE組所有患者術前使用Philips HDI5000型實時超聲診斷儀經(jīng)直腸對腫瘤進行檢查。采用雙平面探頭,應用直接掃查方式,頻率為 5.0 MHz和 7.5 MHz。MPE組和MSCT+SAA組所有患者均于手術前3 d采靜脈血送本院臨床免疫實驗室檢查,采用免疫定時散射比濁法測定SAA值,儀器和試劑均由Dade Behring Diagnostics公司提供,操作方法嚴格按照說明書進行。MSCT組術前不檢測SAA值。

1.3 觀察指標 3組患者均由同一位華西醫(yī)院放射科醫(yī)師進行盲法閱片。根據(jù)影像學表現(xiàn),參考直腸癌CT-TNM分期標準[5]進行CT分期。MPE組患者術前由同一位華西醫(yī)院超聲科醫(yī)師使用T RUS對直腸癌進行超聲分期[6](uT分期)。由同一治療組的肛腸外科醫(yī)師綜合各項術前檢查信息對患者進行術前分期(pre-TNM),MPE組采用MPE分期標準[6],MSCT+SAA組采用MSCT聯(lián)合SAA分期標準[4],MSCT采用CT-TNM分期標準[5]。術前由同一組肛腸外科醫(yī)師根據(jù)術前評估資料對手術方案進行預測。實際手術方案由肛腸外科醫(yī)師根據(jù)術中實際情況決定,根據(jù)直腸癌手術特點分為3類:保肛根治術、非保肛根治術和姑息性造瘺術。術后直腸癌病理學TNM分期(pTNM)參照2002年美國癌癥聯(lián)合會/國際抗癌聯(lián)盟(AJCC/UICC)標準[7]。研究終點為術后病理學分期完成。

1.4 偏倚控制 本研究通過以下方法控制偏倚誤差:(1)采用密閉不透光的信封保存隨機分組序列,嚴格實施分配隱藏;(2)所有患者的CT分期由同一位放射科醫(yī)師完成,MPE組患者的uT分期由同一位超聲科醫(yī)師完成,且分期前未知患者的其他術前信息;(3)病理醫(yī)師在進行診斷之前未知患者術前分期;(4)術前手術方案制定和手術操作者均由固定的2位高年資肛腸外科醫(yī)師完成。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)資料均使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,3組計量資料比較采用方差分析,相關性分析采用Spearman秩和相關分析。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 3組患者一般情況比較 MPE組患者中55例行保肛根治術,8例行非保肛根治術,11例行姑息性造瘺術;MSCT+SAA組患者中53例行保肛根治術,5例行非保肛根治術,14例行姑息性造瘺術;MSCT組患者中51例行保肛根治術,8例行非保肛根治術,13例行姑息性造瘺術。

2.2 3組術前分期準確度的比較 將3組術前T分期、N分期、M 分期及TNM分期的準確度采用χ2檢驗比較,見表 1。

2.3 3組手術方案預測符合率的比較 將3組的預計手術方案與實際手術方案進行比較(表2),得到MPE組手術方案的預測符合率為95.9%(71/74),MSCT+SAA組手術方案的預測符合率為88.9%(64/72),MSCT組手術方案的預測符合率為80.6%(58/72)。將3組手術方案預測符合率用χ2檢驗比較,結果顯示手術方案預測符合率在MPE組和MSCT+SAA組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.106),在MPE組和MSCT組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001),在MSCT+SAA組和MSCT組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.087)。

2.4 中、低位直腸癌手術方案選擇與臨床病理因素的關系采用Spearman秩和相關分析3組手術方案選擇和多種臨床病理因素的關系,包括腫瘤下緣距齒狀線距離、組織學類型、大體類型、腫瘤質地、分化程度、pT分期、pN分期、pM 分期、pTNM分期和術前血清SAA水平,見表 3。

表1 3組術前分期準確度的比較(%)

表2 3組手術方案預測符合率的比較(n)

表3 手術方案選擇與臨床病理因素的關系〔n(%)〕

表3 (續(xù))手術方案選擇與臨床病理因素的關系〔n(%)〕

3 討 論

本研究結果表明MPE是直腸癌術前分期的有效手段,并且在手術方案預測上也比其他手段更為準確。在MPE系統(tǒng)中用 TRUS能很準確地評估直腸癌局部侵潤,準確度達到94.6%,明顯高于MSCT。而通過聯(lián)合MSCT和SAA判斷淋巴結轉移的方式將術前N分期的準確度提高到了85.1%。雖然MPE系統(tǒng)對直腸癌術前TNM總分期準確度只有82.4%,但就目前而言,這種多模式的策略提供了最為準確的術前腫瘤分期和最為有效的手術決策指導。

本研究結果支持之前的關于局部侵潤方面TRUS優(yōu)于MSCT的報道[8-9]。TRUS是目前判斷直腸癌 T分期的有效手段之一,準確度可達到64%～96%[10]。淋巴結轉移的評估是影像學的長期難題。運用T RUS、CT、M RI在判斷淋巴結轉移的準確度上存在廣泛的差異,分別為62%～87%、22%～73%、39%～75%[2]。因此,目前的影像學技術在判斷直腸癌術前N分期上效果不理想。最大的原因在于診斷標準不統(tǒng)一,炎癥導致的過高估計,以及影像學無法顯示出小的轉移淋巴結。近期本中心的研究報道了一種將MSCT(或 TRUS)聯(lián)合SAA的全新方法[4,13],該方法基于炎癥因子的術前水平程度與直腸癌淋巴結轉移有關的發(fā)現(xiàn)[3,14]。之前的研究表明將MSCT與SAA,或 TRUS與SAA聯(lián)合評估能分別將直腸癌N分期的準確度從62.9%提高到86.5%,或從57.7%提高到77.8%。在結腸癌患者中也得到相似的結果[15]。然而,臨床工作者還是應當謹慎地從這個創(chuàng)新方法中得出結論。因為SAA被認為是非特異性的腫瘤標記物,而且其濃度與眾多疾病存在聯(lián)系。因此應采用嚴格的納入條件以保證MPE系統(tǒng)穩(wěn)定性。此外,其他的急性期蛋白,例如C-反應蛋白和纖維蛋白原[3,15-16],也與直腸癌淋巴結轉移相關,提示未來研究應將其同SAA比較從而決定最適合MPE系統(tǒng)的炎癥因子。

MPE手段同單一的MSCT相比,明顯提高了對直腸癌手術方案預測的符合率(95.9%對80.6%,P=0.001)。本研究分析了直腸癌手術方案選擇與臨床病理因素的關系,以解釋術前評估在改善手術決策上的作用。首先,腫瘤的位置(腫瘤下緣距齒狀線距離)依然是影響手術處理選擇的因素之一,這可以通過MPE系統(tǒng)準確測得。由于外科技術水平的提高和全直腸系膜切除技術的應用,中上段直腸位置高,能夠容易地切除并保留括約肌。對下段的直腸癌而言,大部分患者也可以實現(xiàn)保肛。惟一的例外是患者括約肌受累,或是遠端小于1 cm。其次,局部浸潤和進展情況,即T分期,與手術方案選擇有關。大約15%的直腸癌累及子宮、附件、陰道后壁和膀胱,這些都是能夠被MPE系統(tǒng)很好的評估。為了實現(xiàn)臨床和病理上T4期的完全切除,全切除作為一種更為積極的外科方法用于處理局部進展的腫瘤[17]。考慮到術后并發(fā)癥生活質量以及輔助治療療效等因素,在本研究中對于鄰近臟器受侵犯的患者采用姑息性造瘺術聯(lián)合術后輔助化療[18]。其他的因素,例如 N、TNM的分期程度,SAA的濃度與直腸癌手術決策之間存在間接的相關性。這些參數(shù)的級別或水平越高往往反應了直腸癌的局部進展。然而,除上述能被MPE系統(tǒng)提供準確信息的因素以外,還應當考慮到醫(yī)生的專業(yè)技術水平在手術選擇上也扮演著決定性的作用。

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