楊建平,張 亮,呂治全,葉 流

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院麻醉科 402160)

肌間溝法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉早已廣泛應(yīng)用于肩部和上肢手術(shù),麻醉效果優(yōu)良率較高,2006年豐浩榮等[1]報道選用此法實施3 000余例其優(yōu)良率為93%,并發(fā)癥為1.9%。隨著麻醉技術(shù)發(fā)展和麻醉醫(yī)師經(jīng)驗積累,該法麻醉效果優(yōu)良率不斷提高,2005年1月至2008年1月本科對成人施行肌間溝法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉718例,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 采用肌間溝法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉718例,美國麻醉學(xué)醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級,其中男489例,女229例;年齡18～ 86歲,平均(40±10)歲;體質(zhì)量39～90 kg,平均(59±8)kg。左側(cè)手術(shù)392例,右側(cè)手術(shù)326例。手術(shù)部位包括肩部和上肢手術(shù)。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前禁食12 h,禁飲8 h,術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 mg、阿托品0.5 mg。入室后吸氧,常規(guī)監(jiān)測心率、心電圖、血壓和氧飽和度。局麻藥制備:1.6%利多卡因+0.25%丁卡因、1∶200 000腎上腺素混合液。肌間溝法臂叢神經(jīng)阻滯操作:以頸部前、中斜角肌之間的凹陷即肌間溝為標(biāo)志,自環(huán)狀軟骨作一水平線與肌間溝交點作為穿刺點,用7號針頭與皮膚呈垂直進(jìn)針,有椎前筋膜突破感時回抽無血液和腦脊液后即緩慢注入局麻藥14～18 mL,根據(jù)患者年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)等情況增減給藥量。對于緊張恐懼者,在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后,于手術(shù)開始前靜脈注射杜氟合劑(哌替啶100 mg+氟哌利多5 mg)1～2 mL。對于術(shù)中感輕度疼痛者,給予靜脈注射杜氟合劑1.5～2 mL。對于術(shù)中感疼痛、應(yīng)用輔助藥物也無法完成手術(shù)者,則改用其它麻醉方式。

1.3 分組及麻醉效果評價標(biāo)準(zhǔn) 按照肌間溝法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉操作者不同的技術(shù)職稱,統(tǒng)計并且比較住院醫(yī)師組、主治醫(yī)師組、副主任醫(yī)師組麻醉效果優(yōu)良率。臂叢神經(jīng)阻滯效果評價標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):阻滯范圍完善,患者無痛、安靜,肌松滿意,為手術(shù)提供良好條件;良:阻滯范圍欠完善,肌松效果欠滿意,患者有輕度疼痛,需輔以鎮(zhèn)靜藥物后情況才得到改善;差:阻滯范圍不完善,疼痛較明顯,患者出現(xiàn)呻吟、躁動,肌松效果較差,應(yīng)用輔助藥物也無法完成手術(shù),需改麻醉方式。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件,計量資料以±s表示,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用卡方檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

全部病例均完成手術(shù)麻醉。肌間溝法臂叢神經(jīng)阻滯至手術(shù)開始時間6～75 min,平均31 min;手術(shù)歷時35～270 min,平均107 min。手術(shù)開始前用杜氟合劑鎮(zhèn)靜 366例(51%),手術(shù)開始前、后未用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物208例(29%)。在效果差者中改用氯安酮靜脈麻醉16例,丙泊酚靜脈麻醉12例,氣管插管全麻4例?？偣舶l(fā)生并發(fā)癥7例(1%),其中臂叢神經(jīng)損傷1例,穿刺部位血腫2例,喉返神經(jīng)阻滯3例,膈神經(jīng)麻痹1例。所有并發(fā)癥出現(xiàn)后因發(fā)現(xiàn)處理及時,無事故發(fā)生。副主任醫(yī)師組、主治醫(yī)師組、住院醫(yī)師組之間患者的性別、年齡、體質(zhì)量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);住院醫(yī)師組麻醉效果優(yōu)良率與副主任醫(yī)師組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);其余各組間麻醉效果優(yōu)良率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),見表1。

表1 各組麻醉效果比較

3 討 論

肌間溝法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉適應(yīng)肩部和上肢手術(shù)患者,禁忌證為穿刺部位感染、出血體質(zhì)、患者不合作等,但患者不合作可以在鎮(zhèn)靜或基礎(chǔ)麻醉下實施。

3.1 制備局麻藥 利多卡因是起效快的短效局麻藥,丁卡因是起效慢但作用時間長的局麻藥,其局麻藥混合液可以相互彌補(bǔ)各自藥效的缺點[2]。在局麻藥中加入少量腎上腺素可減慢麻藥吸收速度,延長麻醉作用時間,但對合并高血壓者局麻藥則禁忌加腎上腺素。

3.2 確定穿刺點 臂叢神經(jīng)由C3～8前支和T1組成。頸段脊神經(jīng)在前、中斜角肌之間匯集成干。在位于環(huán)狀軟骨水平的斜角肌間溝進(jìn)入臂叢神經(jīng)鞘相當(dāng)容易[3]。其穿刺深度為1.5～2 cm,有椎前筋膜突破感,無需感覺異感,也不主張強(qiáng)求異感。禁忌雙側(cè)阻滯。

3.3 防治并發(fā)癥 操作前麻醉醫(yī)師應(yīng)讓患者充分理解,并予以合作,可減少并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)堅持預(yù)防為主的原則,有針對性地防治各種并發(fā)癥。

3.3.1 臂叢神經(jīng)損傷 本組出現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷1例,穿刺時患者有觸電樣放射痛,術(shù)后感覺穿刺點疼痛,3個月后自愈。穿刺時不強(qiáng)求異感[4-5],若患者有觸電樣放射痛,提示針尖已刺中神經(jīng),這時宜拔針少許,使針尖處于神經(jīng)干附近,所注麻藥即可沿神經(jīng)干周圍擴(kuò)散。局麻藥注入神經(jīng)內(nèi)可產(chǎn)生激烈灼痛,應(yīng)避免。穿刺宜慢,即使患者出現(xiàn)觸電樣放射痛也較輕微,并有逃避性反應(yīng)的時間,可避免損傷神經(jīng)。

3.3.2 穿刺部位血腫 本組出現(xiàn)穿刺部位血腫2例,考慮為穿刺時穿破血管后止血不徹底所致。鎖骨下動、靜脈等血管均比鄰臂叢神經(jīng),如果穿破血管可出現(xiàn)血腫,應(yīng)壓迫數(shù)分鐘止血,直到徹底止血為止,即可避免出現(xiàn)血腫。

3.3.3 喉返神經(jīng)阻滯 本組出現(xiàn)喉返神經(jīng)阻滯3例,均有短暫聲嘶。注藥壓力不應(yīng)過大,速度不應(yīng)過快,注藥量不應(yīng)過多,可以避免藥液進(jìn)入氣管-食管溝而誤阻滯喉返神經(jīng)[6]。

3.3.4 膈神經(jīng)麻痹 本組出現(xiàn)膈神經(jīng)麻痹1例,患者自感憋氣、胸悶、心慌,聽診患側(cè)呼吸音降低,X線片檢查顯示患側(cè)膈肌較左側(cè)抬高2個肋骨,吸氧情況下脈搏血氧飽和度(SpO2)≥98%,但自覺癥狀無明顯改善,持續(xù)時間18 h。吉元松[7]報道臂叢神經(jīng)阻滯致膈神經(jīng)麻痹1例其癥狀持續(xù)時間達(dá)24 h。膈神經(jīng)主要由第4頸神經(jīng)組成,同時接受第3、5頸神經(jīng)的小分支。臂叢神經(jīng)和頸叢神經(jīng)自頸椎到腋窩遠(yuǎn)端一直被椎前筋膜及其延續(xù)的筋膜所包繞,因此,只要有足夠的位置,局麻藥便可擴(kuò)散至頸叢神經(jīng),累及膈神經(jīng)[8]。因此,穿刺時應(yīng)防止穿刺部位過高、過內(nèi)、過深。

3.3.5 局麻藥中毒 雖然本組未發(fā)生局麻藥中毒,但仍應(yīng)重視。首先要控制局麻藥總量,不能超過局麻藥極量。當(dāng)應(yīng)用局麻藥混合液時,應(yīng)充分考慮到多種局麻藥毒性的疊加效應(yīng)。其次,注藥過程中應(yīng)多回抽,并觀察病情變化,則可避免局麻藥中毒。Dhir等[9]報道1例76歲女性在肌間溝法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行上肢手術(shù),在超聲準(zhǔn)確定位下注藥15 min后出現(xiàn)中毒反應(yīng),經(jīng)過彩色超聲波檢查證實并無穿刺針頭進(jìn)入血管的情況,這種遲發(fā)的局麻藥中毒反應(yīng)可能與患者年齡、營養(yǎng)不良等因素有關(guān)。因此,應(yīng)警惕,對老年患者和營養(yǎng)不良患者應(yīng)減少局麻藥量。

3.3.6 其他并發(fā)癥 由于頸神經(jīng)孔和硬脊膜袖套在神經(jīng)根處非常靠近,故可發(fā)生硬脊膜外、硬脊膜下、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。穿刺時若過深并且偏外,可穿透胸膜出現(xiàn)氣胸。只要操作及定位正確,則能避免這些并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物 患者入室后大多有不同程度的緊張、恐懼感,因此,給予適當(dāng)藥物處理是必要的。在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后,多輔以鎮(zhèn)靜藥物,容易提高痛閾,解除患者緊張、恐懼感,并提高患者對醫(yī)院服務(wù)的滿意度。

3.5 技術(shù)管理 本組結(jié)果顯示,副主任醫(yī)師組麻醉效果優(yōu)良率較住院醫(yī)師組高,副主任醫(yī)師組、主治醫(yī)師組、住院醫(yī)師組中前一個組的麻醉效果優(yōu)良率較后一個組偏高。分析其原因,認(rèn)為上級醫(yī)師總體上對該法在理論方面的認(rèn)識較為全面和深刻,在實踐中積累的經(jīng)驗也較為豐富,而下級醫(yī)師明顯存在麻醉效果優(yōu)良率提高的空間。因此,應(yīng)切實加強(qiáng)上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的具體指導(dǎo)作用。通過加強(qiáng)技術(shù)管理進(jìn)一步提高麻醉效果優(yōu)良率,減少并發(fā)癥。

總之,此方法麻醉效果好,并發(fā)癥少,操作容易,安全,經(jīng)濟(jì),對于肩部和上肢手術(shù)不失為一種常用的麻醉方法。只要熟練掌握肌間溝法臂叢神經(jīng)阻滯操作技術(shù)及其管理,可進(jìn)一步提高麻醉效果優(yōu)良率,減少并發(fā)癥。

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