龍平華

(重慶市大足縣人民醫(yī)院外一科 402360)

2004年1月至2008年12月本科為17例膀胱癌患者施行膀胱全切及原位回腸膀胱術(shù),取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 17例皆為男性,年齡 31～74歲,平均65歲。術(shù)后病理診斷為移行細(xì)胞癌Ⅱ～Ⅲ級(jí)16例,腺癌1例。曾行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)4例,腫瘤復(fù)發(fā)。17例均為T3期膀胱癌,位于膀胱三角區(qū)或?yàn)槎喟l(fā)性。術(shù)前經(jīng)尿道鏡檢查,尿道內(nèi)無新生物,并在前列腺尿道多點(diǎn)取活檢也證實(shí)無腫瘤組織。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3 d口服甲硝唑及鏈霉素,術(shù)前1 d禁食,先口服蓖麻油20 mL、再服20%甘露醇250 mL、5%葡萄糖鹽水1 000 mL,清潔腸道,適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì),補(bǔ)液3 000 mL,予腸道驅(qū)蟲處理。

1.2.2 手術(shù)要點(diǎn) 行根治性全膀胱切除術(shù)時(shí),取下腹正中切口,恥骨后分離膀胱兩側(cè),剪開盆底筋膜返折,小心剪開恥骨后前列腺韌帶。分離輸精管,向下分離精囊平面、膀胱直腸陷凹,分離前列腺后間隙,8字縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體,近端剪斷,不用電刀,在靠前列腺尖部剪斷尿道并保留前列腺尖部少許組織,避免損傷尿道外括約肌,切除膀胱,再清掃盆腔淋巴組織。距回盲部15 cm處近端切取40 cm回腸,予碘伏液沖洗,生理鹽水再?zèng)_洗,對(duì)系膜緣縱行剪開,2-0可吸收線“W”縫合,做成回腸膀胱,輸尿管采用插入式吻合,內(nèi)放雙J管引流支撐?；啬c膀胱與尿道6點(diǎn)開始雙針連續(xù)吻合,經(jīng)尿道插入F20三腔氣囊導(dǎo)尿管,縫合回腸膀胱前壁,回腸膀胱前壁造瘺,吻合結(jié)束后回腸膀胱完全腹膜外化,兩側(cè)盆壁單獨(dú)引流。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后即開始行生理鹽水膀胱沖洗,沖洗時(shí)壓力不宜過高,避免尿瘺和可吸收縫線過早脫落。術(shù)后2周拔除回腸膀胱造瘺管,3周拔出導(dǎo)尿管,拔尿管前定時(shí)夾管擴(kuò)張以訓(xùn)練貯尿囊,4～6周用膀胱鏡拔除輸尿管支架管。

2 結(jié) 果

順利完成17例手術(shù),手術(shù)時(shí)間4～5 h,平均4.5 h,術(shù)中出血300～600 mL,平均400 mL,無手術(shù)死亡和再手術(shù)者。17例患者隨訪6～24個(gè)月,平均12個(gè)月。3、6個(gè)月定時(shí)檢查腎功能、生化、B超、靜脈腎盂造影、膀胱鏡等。17例患者無血漿肌酐、尿素氮升高,無酸中毒及電解質(zhì)紊亂。靜脈腎盂造影顯示輸尿管回腸膀胱吻合無狹窄、無反流,回腸膀胱外形好,膀胱鏡檢查尿道無腫瘤發(fā)生,尿道吻合處無狹窄,輸尿管噴尿好。B超測(cè)新膀胱容量為190～380 mL,平均260 mL,膀胱殘余尿0～30 mL,平均15 mL。3個(gè)月后達(dá)到完全自控排尿15例,6個(gè)月后完全自控排尿16例,不完全性夜間尿失禁1例。無再手術(shù)和手術(shù)死亡者,無尿道腫瘤復(fù)發(fā)者。

3 討 論

原位回腸膀胱術(shù)是膀胱全切除術(shù)理想的手術(shù)方法,其新造的回腸膀胱具有大容量、低內(nèi)壓、高順應(yīng)性的優(yōu)點(diǎn)[1-3],能自行排尿,符合生理排尿,患者生活質(zhì)量高。BriCker術(shù)式回腸膀胱無儲(chǔ)尿功能,患者處于尿失禁狀態(tài),需佩帶集尿器。Kock膀胱亦具有高容、低壓、可控等優(yōu)點(diǎn),但手術(shù)所需腸管近80 cm,創(chuàng)傷大,操作復(fù)雜,且需人工定時(shí)排尿。

原位回腸膀胱術(shù)后,新膀胱的收縮性無法與原膀胱相比,排空膀胱相對(duì)困難,因此術(shù)中必須盡量做到頸口與新膀胱最低位重建,回腸膀胱與尿道吻合時(shí)要特別注意對(duì)位準(zhǔn)確,吻合口必須平整寬暢,避免吻合口組織內(nèi)翻過多,引起新膀胱頸口狹窄,造成術(shù)后排尿梗阻。在尿控方面,處理前列腺尖部時(shí)動(dòng)作要輕柔,保留少部分前列腺尖部組織,采用剪刀剪斷陰莖背側(cè)靜脈復(fù)合體(不用電刀),可有效保護(hù)尿道外括約肌,避免損傷尿道外括約肌以及括約肌與恥骨的聯(lián)系結(jié)構(gòu),這些橫紋肌對(duì)新膀胱的控尿和排尿功能至關(guān)重要[4],同時(shí)也有利于與新膀胱吻合,上述處理將有效避免尿失禁。本組完全自控排尿16例,不完全性夜間尿失禁1例。術(shù)后控尿滿意。

代謝方面,原位回腸膀胱為低壓;長度不超過 40 cm,吸收面積不大;而Kojrma等[5]通過回腸代膀胱患者的腸黏膜超微結(jié)構(gòu)進(jìn)行形態(tài)學(xué)動(dòng)態(tài)研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后6個(gè)月回腸膀胱黏膜絨毛萎縮,杯狀細(xì)胞減少,微絨毛減少,使黏膜與尿液中溶質(zhì)接觸面積減少,而減弱了吸收、濃縮尿液溶質(zhì)的功能;輸尿管與回腸膀胱插入式吻合,術(shù)后膀胱鏡檢查,輸尿管噴尿好,靜脈腎盂造影檢查沒有發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄、反流及腎積水等。因此減少了代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率。17例患者無血漿肌酐、尿素氮升高,無酸中毒及電解質(zhì)紊亂。有學(xué)者認(rèn)為膀胱全切除術(shù)后有一定的尿道腫瘤復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為4%～8%[6]。本組患者術(shù)前經(jīng)尿道鏡檢查,前尿道和前列腺尿道無新生物,并在前列腺尿道多點(diǎn)取活檢證實(shí)無腫瘤組織,才行原位回腸膀胱術(shù)。本組17例經(jīng)術(shù)后隨訪,吻合口和尿道尚無腫瘤復(fù)發(fā)者。但本組病例較少,更完善的結(jié)論尚有待于大樣本、多中心的進(jìn)一步研究。

[1]仲基范,盧世凱,張平治,等.可控性回腸膀胱術(shù)[J].中華泌尿外科雜志,1991,12(2):112.

[2]Hinman FJ.Selection of intestinal segment for bladder substitution:physical and physiological characteristics[J].J Urol,1988,139:519.

[3]劉建文,譚尚恒.Ⅳ型可控性回腸袋代膀胱術(shù)6例治療體會(huì)[J].海南醫(yī)學(xué),2002,13(1):43.

[4]周芳堅(jiān),申鵬飛.男性后尿道橫紋括約肌的控尿機(jī)能及臨床意義[J].臨床泌尿外科雜志,2000,15:377.

[5]Kojima Y,Asaka H,Ando Y,et al.Mucosal morphologic changes in the ileal neobladder[J].Br J Urol,1998,82(1):114.

[6]張季倫,顧方六,馬文香,等.膀胱腫瘤繼發(fā)尿道移行細(xì)胞癌[J].中華泌尿外科雜志,1986,7(1):35.