余小萍,朱 萍,朱 圓

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院,上海 200025)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種常見的慢性進行性呼吸系統(tǒng)疾病,具有病程長、反復(fù)發(fā)作、能預(yù)防復(fù)發(fā)的特點。世界衛(wèi)生組織預(yù)計其導(dǎo)致死亡人數(shù)超過275萬/年,2020年該病將成為全球第3位致死病因和第5位的致殘病因[1]。COPD是老年人住院和死亡的首要原因,而且是主要死亡原因中惟一患病率仍在上升的一個疾病[2-3],但目前對COPD的管理狀況令人堪憂。護理干預(yù)目的是幫助COPD患者建立健康的行為,增強自我管理意識和能力,提高生活質(zhì)量、減輕家庭和社會負擔(dān),而健康的生活方式和良好的自我管理有助于延緩該疾病發(fā)展的進程。本研究通過對老年COPD患者進行長達1年的系統(tǒng)護理干預(yù),取得了較好的效果,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2008年10月—2009年10月期間在我院老年科接受治療的COPD患者48例,均為男性,年齡60～92歲,平均(80.3±6.5)歲。COPD的診斷按慢性阻塞性肺病全球標(biāo)準(zhǔn)(global obstructive lung disease,GOLD)[4]:第1秒用力呼吸量(FEV1)/用力肺活量(FVC)＜70%,伴和不伴慢性咳嗽咳痰。排除活動性肺結(jié)核、肺纖維化、肺癌、氣胸、急性心力衰竭、急性心肌梗死、重中度腦卒中后遺癥、尿毒癥、重中度帕金森癥、癡呆和精神異常無法正確對答者。所有患者簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 跟蹤隨訪 專職培訓(xùn)護士負責(zé),按計劃進行門診和家庭隨訪;隨訪1年,每月1次,每次30～60 min,共回訪12次。

1.2.2 健康教育 ①形式。書面教育:運用本科自行編著并即將出版的《慢性阻塞性肺病患者健康指導(dǎo)手冊》,分階段、層次實施,為受試者提供健康教育處方,可行性、實用性強、攜帶方便?？陬^教育:群體教育有專題講座、授課、座談會、患者經(jīng)驗交流會等,用幻燈片、錄像、錄音和多媒體等進行的電化教育方式,形象直觀,有聲有色,有較佳的宣傳教育效果,患者和家屬共同參與;個別教育有個別談話、健康咨詢,因人而異,一對一的教育模式,針對不同個體、不同時期、不同的健康狀態(tài)和心理狀態(tài),有的放矢,針對性強,效果好。示范教育:請有經(jīng)驗的患者現(xiàn)身說法,問答式形式,相互互動,易于理解、記憶。②內(nèi)容。為疾病認知度培訓(xùn),COPD的發(fā)病原因、常見癥狀、治療原則、危險因素、急性加重的早期自我判斷及家庭看護重要性。

1.2.3 行為干預(yù) ①預(yù)防感染:戒煙,避免刺激物和過敏源,加強氣道管理,清除呼吸道分泌物等。②生活習(xí)慣:均衡飲食、控制體重、改善睡眠的注意事項等。③家庭氧療:正確指導(dǎo)實施執(zhí)行家庭氧療、氧療指征和好處,吸氧工具的選擇、消毒、保養(yǎng)以及用氧安全等。④藥物指導(dǎo):合理使用抗生素、止咳祛痰藥,正確使用支氣管擴張劑、清潔和保養(yǎng)吸入裝置等。⑤肺康復(fù)運動:腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練;增強適應(yīng)性、耐受性、力量的運動;鍛煉和身體活動安全;指導(dǎo)規(guī)劃家庭設(shè)施、保存體力和省力的方法。

1.2.4 心理護理 指導(dǎo)如何減少壓力和處理沮喪、擔(dān)憂,穩(wěn)定情緒及放松的技巧。

1.3 測量工具

1.3.1 肺功能測定 采用意大利Medical International Research(MIR)公司產(chǎn)的SpirolabⅡ便攜式肺功能儀肺功能測定?；颊呷∽?全身放松,呼吸平穩(wěn)10min后測定,最少作3次用力流速容量曲線,要求3次FEV1差異＜10%,取三者中最佳值。觀察1年前后肺功能測定指標(biāo):①第1秒用力呼氣容積(FEV1);②用力肺活量的比值(FVC);③第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的比值(FEV1/FVC)④第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(FEV1%)。

1.3.2 生命質(zhì)量評估 采用圣喬治呼吸問卷[5]。由經(jīng)過培訓(xùn)的護士,對患者觀察1年前后各進行1次生活質(zhì)量測評。此問卷有76項問題,分為3個分組:癥狀組測量呼吸癥狀的頻率和嚴(yán)重程度;活動組測定導(dǎo)致氣促的物理活動和因氣促而受限制的活動;影響組通過評估精神問題、照料需求、藥物不良反應(yīng)、健康期望和干擾日常生活來量化呼吸疾病對日常生活的影響。問卷的每組計分從0(無損害)到100(最大損害),同時計算整個問卷的累計分數(shù)。分數(shù)越高,質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有統(tǒng)計學(xué)處理均采用SPSS11.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行。數(shù)據(jù)采用±s表示,肺功能和生活質(zhì)量指標(biāo)前后比較采用配對t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 48 例COPD患者干預(yù)前后呼吸問卷得分比較見表1。

表1 48例COPD患者干預(yù)前后呼吸問卷得分比較(±s)

表1 48例COPD患者干預(yù)前后呼吸問卷得分比較(±s)

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2.2 48 例老年COPD患者干預(yù)前后肺功能比較見表2。

表2 48例老年COPD患者干預(yù)前后肺功能比較(±s)

表2 48例老年COPD患者干預(yù)前后肺功能比較(±s)

時間FEV1(L)FVC(L)FEV1/FVC(%)FEV1(%)干預(yù)前1.51±0.48 2.53±0.71 59.49±10.59 59.35±17.71干預(yù)后1.56±0.51 2.62±0.72 58.60±9.04 61.10±19.27 P值0.09 0.09 0.31 0.12

3 討論

3.1 發(fā)展多元化的健康教育,提高自我管理能力

很多情況下,COPD患者生活質(zhì)量下降與他們?nèi)狈ο嚓P(guān)知識有關(guān),而健康教育是提高人群對疾病認知的有效方法,是連接健康知識與行為改變的橋梁,也是一種治療手段。多元化健康教育是通過多方式、多渠道向患者傳遞信息和行為干預(yù)。據(jù)報道,在患者宣教模式中,只有36.3%選擇口頭,22%選擇用書面通知,41.7%選擇口頭與書面相結(jié)合的方式進行藥物知識的傳遞[6],說明患者需要形式多樣、生動活潑的教育手段。我們充分運用了多元化的健康教育模式,在建立在良好的護患關(guān)系基礎(chǔ)上,將COPD的疾病知識傳授給患者,通過各種途徑幫助其采用正確的生活方式和治療方法;在健康教育和行為干預(yù)過程中隨時隨地進行評估,注重人性化和個性化,靈活地適應(yīng)患者的需要,提高患者護理干預(yù)依從性和正確性及自我管理能力。

3.2 強化護理干預(yù),提高生活質(zhì)量 COPD是一種慢性進行性疾病,至今尚沒有有效的治療方法?；颊哂捎诜喂δ軠p退和咳嗽、咳痰、氣急等癥狀影響日常生活,進而出現(xiàn)心理障礙,影響社會活動。有研究發(fā)現(xiàn),COPD患者生活質(zhì)量各方面都有下降,體力、生活能力降低外,還伴有運動耐力弱、行走移動性差、靈活性明顯減弱、肢體不適等;嚴(yán)重者日常生活自理能力差,穿衣、洗浴和排便等均需他人協(xié)助或完全依靠他人[7-8]。制定合理的干預(yù)方案,對提高患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。

3.2.1 肺康復(fù)訓(xùn)練 COPD穩(wěn)定期是肺功能恢復(fù)的有利時機,大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已經(jīng)證明了綜合肺康復(fù)方案是獨立于標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)藥治療和患者教育以外的慢性呼吸系統(tǒng)疾病治療的重要組成部分。方案主要有4個內(nèi)容:包括運動療法、教育、心理社會、行為干預(yù)和效果評價,核心是運動療法[9]。我們對患者進行肺康復(fù)治療,雖然干預(yù)前后患者各項肺功能指標(biāo)比較均無明顯差別,但延緩了患者肺功能下降,恢復(fù)其體力和參加社會活動的能力,從而提高生活質(zhì)量。

3.2.2 家庭氧療 COPD患者大多存在低氧血癥,而吸氧是糾正缺氧的重要手段,長期家庭氧療可以提高動脈氧分壓和血氧飽和度,改善心、腦、腎、肺等重要臟器功能和患者焦慮、抑郁的負性情緒,改善睡眠和提高生活質(zhì)量。據(jù)上海市區(qū)COPD患者現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果顯示:有33.8%的COPD患者接受家庭氧療,在極重度患者中也僅有53%使用家庭氧療,且其中88%每日吸氧時間低于15 h,甚至于每日吸氧只維持1～2 h[10]。我們實行多元化健康教育,幫助患者建立了堅持長期家庭氧療的信念,使其均能按要求自愿采取有利于健康的家庭氧療行為。

3.2.3 提高治療依從性 護理干預(yù)可以提高患者的遵醫(yī)行為,改善患者治療依從性,提高治療效果,同時可以提高患者自身處理疾病的能力。本研究的COPD患者,在接受護理干預(yù)1年后,呼吸問卷評分的癥狀值和影響值有所下降,說明患者在社會心理、藥物依從性、日常生活、治療需求和健康期望等各方面都有不同程度的改善。護理干預(yù)提高了其自身處理疾病的能力,從而提高其治療依從性,更好的配合治療和加強預(yù)防措施,減少病情反復(fù)加重,維持病情穩(wěn)定,提高生活質(zhì)量。

3.2.4 戒煙及全面預(yù)防感染 2007年世界慢性阻塞性肺病協(xié)會建議健康干預(yù)人員首先就是要指導(dǎo)COPD患者戒煙[4]。因此我們加強健康宣教的力度,除主動戒煙外,還教會患者避免被動吸煙。通過長達1年的護理干預(yù),所有的患者均已自覺戒煙,不在吸煙者身邊逗留,阻止別人在自己的房子內(nèi)吸煙。此外,我們還幫助老年COPD患者,以積極的態(tài)度做到全面預(yù)防感染,除了肺康復(fù)鍛煉,還要經(jīng)常洗手;護理好牙齒、牙、鼻竇,防止病菌引起呼吸道感染;避免刺激物和過敏原;指導(dǎo)患者進行有效咳嗽;增加飲水量,飲水量大于1 500mL/d,稀釋痰液利于排痰;指導(dǎo)和協(xié)助家屬進行正確的胸背部叩擊和氣道清理方法(主動呼吸法、體位引流、正性呼氣壓力器)。

3.3 加強家庭心理社會支持,和慢性肺病一起好好生活 COPD是一種呈進行性發(fā)展的疾病,患者由于長期受疾病折磨,病情反復(fù)發(fā)作、遷延不愈、進行性加重,當(dāng)肺功能逐漸減退,呼吸困難出現(xiàn)的頻率逐漸增高,患者的失控感和無助感漸強。工作能力、社交活動、娛樂休閑都受到限制,自主性受損、依賴性增加,患者的心理狀態(tài)將會受到嚴(yán)重的影響。而抑郁與焦慮等情緒障礙與生活質(zhì)量下降明顯相關(guān),是影響生活質(zhì)量的重要因素之一。家庭是患者的重要心理社會支持系統(tǒng),我們在呼吁家庭對于COPD患者照顧重視的同時,加強了對患者家屬的健康教育的力度,積極依靠家庭看護者作用,盡早發(fā)現(xiàn)其心理問題,予以相應(yīng)的心理指導(dǎo)和咨詢,改善其心理狀態(tài)。同時提高看護者對患者疾病和治療情況了解,對患者服藥、理療和鍛煉的監(jiān)督力度。吸收患者和病友帶著共同的問題參加共同的組織,以提高社會支持的水平?；颊呓邮茏o理干預(yù)1年后的社交心理有不同程度的改善,并能積極和慢性肺病一起好好生活。

4 小結(jié)

通過護理干預(yù)能提高患者對COPD的認知能力,調(diào)整其心理狀態(tài),樹立正確的健康觀念,引導(dǎo)其養(yǎng)成有利健康的行為生活方式,從而提高患者生活質(zhì)量,延緩COPD的發(fā)生、發(fā)展并延長患者壽命,減輕患者家庭和社會負擔(dān)。

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