楊文方，毛文軍，曹纘孫，李 芬，王鳳琴，岳 婕

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦幼中心，陜西 西安 710061）

超聲診斷技術(shù)已成為婦科臨床不可缺少的診斷手段之一。婦科疾病的超聲診斷目前采用經(jīng)腹超聲（TAS）和經(jīng)陰道超聲（TVS）兩種技術(shù)，以 TAS 更為普及。而經(jīng)直腸超聲（TRS）在診斷直腸[1]、前列腺[2-3]疾病方面研究較多，并廣泛應(yīng)用于臨床。TRS應(yīng)用于診斷膀胱疾病也曾有過(guò)報(bào)道[4]。本研究旨在探索TVS探頭應(yīng)用于直腸腔內(nèi)的TRS技術(shù)在婦科疾病診斷中的價(jià)值，并與TAS及TVS診斷技術(shù)進(jìn)行全面比較。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及方法

2007年8月～2009年6月隨機(jī)抽取年齡＜28歲、無(wú)性生活史的婦科疾病患者，共87例?；颊咧橥夂螅溆螂仔谐Ｒ?guī)TAS檢查，排空膀胱及排便后行TRS檢查；同期，隨機(jī)抽取年齡＜28歲、有性生活史的非經(jīng)期婦科疾病患者，共54例，排空膀胱后行TVS檢查。收集超聲檢查數(shù)據(jù)及圖像，記錄病史、臨床診斷，隨訪收集病理及臨床診斷資料。

87例無(wú)性生活史的女性患者，年齡13～28歲，平均（21.34±2.82）歲。臨床主訴包括：月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)、原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)、腹痛、腹部包塊。54例有性生活史的女性患者，年齡18～28歲，平均（22.10±2.15）歲。臨床主訴包括：停經(jīng)、腹痛、月經(jīng)失調(diào)、陰道分泌物異常、腹部包塊。兩組研究對(duì)象在年齡上無(wú)顯著性差異，t=1.691，P=0.093。

1.2 儀器

采用Hitachi EUB－2000超聲診斷儀。腔內(nèi)探頭型號(hào)EUP-V53W，規(guī)格24mm×19mm，掃查角度200°， 中心頻率 6.5MHz （變頻：5.0MHz，6.5MHz，7.5MHz）；腹部超聲為凸陣探頭，EUP-C514，規(guī)格75mm×27mm，掃查角度 90°，中心頻率 3.5MHz（變頻：2.5MHz，3.5MHz，5.0MHz）。

1.3 TRS檢查方法

患者取左側(cè)臥位，雙下肢屈曲。腔內(nèi)探頭經(jīng)雙層安全套防護(hù)后，外涂潤(rùn)滑劑經(jīng)肛門沿直腸生理方向緩入5～8cm。探頭緊貼直腸前壁，行360°盆腔遠(yuǎn)場(chǎng)及近場(chǎng)掃查。

1.4 顯像條件

TRS和 TVS選用6.5MHz、TAS選用3.5MHz作為中心主頻率，變頻范圍均在2.5MHz之內(nèi)。在相同像素和灰階基礎(chǔ)上攝取TRS、TAS、TVS二維聲像圖?？v向和橫向增益補(bǔ)償，獲得最滿意超聲圖像。

1.5 統(tǒng)計(jì)處理

采用SPSS 13.0軟件處理分析數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 子宮及卵巢聲像圖顯影清晰度比較

圖 1為同一患者 TAS（圖 1a）和 TRS（圖 1b）聲像圖。該患者在外院擬診為 “始基子宮，卵巢未顯示”，轉(zhuǎn)診至我院。采用TAS技術(shù)檢查，顯示子宮外形，但宮腔線和子宮內(nèi)膜顯影模糊、卵巢顯影不清?；颊吲拍虿⑴懦S便和腸氣干擾后行TRS檢查，宮腔線和子宮內(nèi)膜顯影清晰，診斷為“幼稚子宮”。卵巢可以顯示，經(jīng)過(guò)臨床治療，使用TRS技術(shù)探及該患者右卵巢內(nèi)發(fā)育中的小卵泡（圖2）。

對(duì)婦科患者進(jìn)行超聲診斷時(shí)，不同超聲技術(shù)對(duì)子宮及卵巢的顯影分辨能力表現(xiàn)出差異。TRS技術(shù)與TAS技術(shù)相比（表1），TRS技術(shù)對(duì)宮腔線、子宮內(nèi)膜厚度、卵巢外形、卵巢內(nèi)部回聲的顯影能力，都明顯優(yōu)于TAS技術(shù)（P<0.05），特別是對(duì)子宮及卵巢細(xì)微圖像的分辨能力（宮腔線、子宮內(nèi)膜厚度、卵巢內(nèi)部回聲）明顯強(qiáng)于TAS技術(shù)（P<0.01）。TRS技術(shù)與TVS技術(shù)相比（表2），兩者在子宮和卵巢的輪廓顯影及組織細(xì)微顯影方面均無(wú)顯著性差異 （P>0.05），特別是對(duì)子宮的細(xì)微顯影能力，TRS與TVS技術(shù)具有相似的顯影效果。

2.2 TRS與TAS超聲技術(shù)診斷符合率比較

87例無(wú)性生活史的患者，臨床或病理確診59例，占67.82%，隨訪未確診23例，失訪5例。54例有性生活史的患者，臨床或病理確診47例，占87.04%，隨訪未確診5例，失訪2例。59例臨床或病理確診的無(wú)性生活史患者中，多囊卵巢綜合征 （圖3）占 62.71%（37/59），居疾病譜首位；其次為幼稚子宮 （圖1）和巧克力囊腫，分別占13.56%（8/59）和10.17%（6/59）。

TRS與TAS診斷符合率比較（表3）顯示：TRS技術(shù)診斷年輕女性多囊卵巢綜合征的符合率（86.49%，32/37）， 顯著高于 TAS技術(shù) （40.54%，15/37），χ2=16.853，P<0.001；對(duì)幼稚子宮的診斷符合率，TRS技術(shù)（100.00%，8/8）也優(yōu)于 TAS技術(shù)（37.50%，3/8），F(xiàn)isher確切概率P=0.026。綜合評(píng)價(jià)對(duì)婦科患者進(jìn)行超聲診斷時(shí)，TRS技術(shù)的診斷符合率（88.14%，52/59） 明顯高于 TAS技術(shù) （42.37%，25/59），χ2=27.248，P<0.001。

表1 TRS與TAS聲像圖清晰顯像圖像比較

表2 TRS與TVS聲像圖清晰顯像圖像比較

表3 TRS與TAS診斷符合率比較

3 討論

TAS技術(shù)是婦科臨床疾病的重要協(xié)診手段之一，TVS技術(shù)因分辨率高、圖像清晰，逐漸成為超聲診斷婦科疾病的重要方法之一。

近年來(lái)，婦科門診無(wú)性生活史女性患者不斷增多，她們往往以月經(jīng)失調(diào)、不規(guī)則陰道出血、痛經(jīng)、腹痛、原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)為主訴就診。其疾病特點(diǎn)需要提供盆腔、子宮及卵巢的細(xì)微超聲數(shù)據(jù)，如子宮內(nèi)膜厚度、卵巢內(nèi)部回聲，以及宮壁或附件區(qū)是否存在器質(zhì)性病變等。為解決該就診人群超聲診斷需求，我們對(duì)女性盆腔解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析：直腸位于盆腔后部，其上部前鄰子宮直腸陷凹，并與子宮及陰道后穹窿相鄰，其特殊的解剖關(guān)系為經(jīng)直腸對(duì)子宮附件及盆腔相鄰臟器的超聲檢查提供了良好的顯像條件，加之考慮到陰道腔內(nèi)超聲探頭的頻率較高，其軸向、橫向、側(cè)向分辨力均較高，對(duì)近場(chǎng)的分辨清晰。我們將陰道腔內(nèi)超聲探頭試用于直腸腔內(nèi)，進(jìn)行婦科超聲檢查。并分析該TRS診斷技術(shù)的特點(diǎn)及其與TAS、TVS診斷技術(shù)的差異。

曾有研究者對(duì)未婚女性采用TRS技術(shù)進(jìn)行內(nèi)生殖器檢查也取得了滿意的效果[5-7]，但均未對(duì)3種技術(shù)在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用特點(diǎn)進(jìn)行全面比較。本課題對(duì)TRS、TAS和TVS技術(shù)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，將陰式探頭應(yīng)用于直腸診斷婦科疾病的TRS技術(shù)對(duì)患者細(xì)微圖像顯影方面，如宮腔線、子宮內(nèi)膜厚度、卵巢內(nèi)部回聲，均顯著優(yōu)于TAS技術(shù)，其對(duì)卵巢外形的顯影也優(yōu)于TAS技術(shù)。而且TRS技術(shù)顯現(xiàn)出如下操作優(yōu)點(diǎn)：不需膀胱充盈、不受肥胖的限制，探頭掃描角度可達(dá)200°，能清晰的顯示觀察目標(biāo)的大小、形態(tài)及內(nèi)部回聲。應(yīng)用TRS技術(shù)與TVS技術(shù)進(jìn)行超聲診斷時(shí)，兩者在子宮和卵巢顯影的各個(gè)方面均無(wú)顯著性差異，特別是在子宮的細(xì)微顯影方面，TRS與TVS具有相似的顯影效果。TRS技術(shù)作為婦科臨床可選擇的一種技術(shù)[8]，其在某些特定情況下，如無(wú)性生活史、陰道畸形或萎縮、陰道流血、宮腔手術(shù)近期復(fù)查等，是進(jìn)行腔內(nèi)檢查的惟一手段，且可得到與TVS同樣的顯像效果[9]。

本次研究患者的疾病譜順位前3位為：多囊卵巢綜合征（62.71%）、幼稚子宮（13.56%）、巧克力囊腫（10.17%）。因?qū)D科內(nèi)分泌疾病的認(rèn)識(shí)和探索，無(wú)性生活史的多囊卵巢綜合征患者逐年增多。TVS技術(shù)在多囊卵巢綜合征的診斷中具有重要的作用[10]。我們采用TRS技術(shù)診斷多囊卵巢綜合征的符合率 （86.49%）明顯高于TAS技術(shù)（40.54%），與Sun等[11]的研究結(jié)果一致。我院收診的部分患者為其他醫(yī)院TAS診斷不清的轉(zhuǎn)診者，我們采用TRS技術(shù)可對(duì)宮腔線、子宮內(nèi)膜等細(xì)微結(jié)構(gòu)清晰顯影，使對(duì)幼稚子宮的診斷符合率顯著優(yōu)于TAS技術(shù)，不易誤診為始基子宮。對(duì)巧克力囊腫的診斷符合率，TRS與TAS技術(shù)雖然無(wú)顯著性差異，但發(fā)現(xiàn)直徑＜2cm的疑似巧克力囊腫的患者，TRS診斷技術(shù)的發(fā)現(xiàn)率高于TAS技術(shù)，而且應(yīng)用TRS技術(shù)對(duì)附件區(qū)小囊性液性暗區(qū)進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，其為影像醫(yī)師提供了更可靠的圖像，而降低了誤診和漏診率。對(duì)所確診的無(wú)性生活史女性患者進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，TRS技術(shù)的診斷符合率（88.14%）顯著高于TAS技術(shù)（42.37%）。

另外，在本研究中有1例卵巢腫瘤（術(shù)后病理診斷為卵巢囊性畸胎瘤）患者采用TAS技術(shù)診斷時(shí)在髂腰肌與腹壁夾角間探及一囊實(shí)性占位性包塊，采用TRS技術(shù)診斷時(shí)其因包塊位置較高，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲失落而未能顯影。TRS與TAS相比，TRS對(duì)以子宮和卵巢為中心的近場(chǎng)圖像顯影清晰，其對(duì)遠(yuǎn)場(chǎng)圖像的顯影能力受探頭移動(dòng)的空間影響而弱于TAS，提示采用TRS技術(shù)診斷，必要時(shí)需結(jié)合TAS技術(shù)排查遠(yuǎn)場(chǎng)聲像圖異常。

綜上所述，陰道腔內(nèi)探頭應(yīng)用于直腸腔內(nèi)的TRS診斷技術(shù)具有良好的圖像顯影能力，可達(dá)到與TVS相似的效果，特別是在以子宮和卵巢為中心的近場(chǎng)圖像的細(xì)微分辨能力方面明顯優(yōu)于TAS診斷技術(shù)，且具有不受膀胱充盈和肥胖限制的操作優(yōu)點(diǎn)。適用于無(wú)性生活史或不適合行TVS檢查但需要提供細(xì)微圖像數(shù)據(jù)的婦科就診患者。但在應(yīng)用中要注意排查遠(yuǎn)場(chǎng)聲像異常。TRS技術(shù)應(yīng)用于婦科疾病的診斷監(jiān)測(cè)，是對(duì)婦科超聲技術(shù)的完善。

[1]Xu D,Hu B,Qian CW,et al.The value of transrectal ultrasonography in the staging of rectal carcinoma before operation[J].Ultrasound Med Biol,2006,32(5):146.

[2]Eisenberg ML,Carroll PR,Shinohara K.The accuracy of transrectal ultrasonography in clinical staging of prostate cancer[J].J Urol,2008,179(4):116.

[3]Spiess PE,Busby JE,Jordan JJ,et al.Can digital rectal examination or transrectal ultrasonography biopsy findings predict the side of nodal metastasis in prostate cancer?[J].Urol Oncol,2008,26(1):25-30.

[4]張衛(wèi)兵，陶曉燕，陳建.經(jīng)直腸（或陰道）彩色多普勒超聲對(duì)膀胱癌的診斷價(jià)值[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2009，20（3）：220-221.

[5]程琳，劉韶平，展新風(fēng)，等.經(jīng)直腸超聲在診斷婦產(chǎn)科疾病中應(yīng)用價(jià)值的探討[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2007，16（5）：378-379.

[6]張利萍.陰道超聲探頭經(jīng)直腸探查盆腔的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，1996，12（10）：57-58.

[7]曲慶蘭，姜學(xué)強(qiáng).陰式探頭經(jīng)直腸檢查對(duì)未婚女性婦科疾病的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2007，1（11）：30-31.

[8]Timor-Tritsch IE,Monteaqudo A,Rebarber A,et al.Transrectal scanning:an alternative when transvaginal scanning is not feasible[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21(5):473-479.

[9]Grequat J,Teboul-Faure L,Fortin A,et al.Endorectal sonography in gynecology:usefulness and diagnostic accuracy[J].Gynecol Obstet Fertil,2004,32:950-953.

[10]汪麗和，陳漫宇，朱雪蓮.經(jīng)陰道超聲在多囊卵巢綜合征診斷中的價(jià)值[J]. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（3）：214-216.

[11]Sun L,Fu QZ.Three-dimensional transrectal ultrasonography in adolescent patients with polycystic ovarian syndrome[J].Internat J Gynecol Obstet,2007,98(1):34-38.